探讨血乳酸在儿童脓毒症发病过程中的作用

余彦亮+邹新英

[摘要] 目的 了解深圳地区儿童脓毒症的流行病学规律，探讨血乳酸对疾病严重程度的评估价值。方法 采用前瞻性资料搜集方法，收集2014年1月1日～2015年12月31日期间入住南方医科大学附属深圳妇幼保健院PICU，并诊断为脓毒症（包括严重脓毒症及脓毒性休克）的患儿，共106例，分为普通组（单纯脓毒症）和严重组（入院诊断或病程中发展为严重脓毒症、脓毒性休克），采用SPSS16.0软件进行统计分析，比较不同阶段血乳酸在两组中的差异。结果 本研究共纳入脓毒症患者106例，同期PICU患者261例，占40.6%，其中以1～3月龄患儿发病率最高，约占43.4%。其中肺炎为最常见原发病，共42例（39.6%），其次为急性泌尿系感染共28例（26.4%）。统计分析显示严重组的乳酸在疾病不同时期与普通组有明显差异，有统计学意义（P<0.05）。结论 脓毒症是PICU的常见病，进展快，如得不到重视和及时救治，可发展为严重脓毒症、脓毒性休克、甚至是多器官功能衰竭、死亡，了解小兒脓毒症的流行病学调查及动态监测乳酸等早期预警指标，积极选择治疗方案，有助于改善预后，减少死亡率。

[关键词] 乳酸；脓毒症；儿童

[中图分类号] R729 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-67-03

[Abstract] Objective To understand the epidemiological characteristics of children with sepsis in Shenzhen， and to explore the value of blood lactic acid in evaluating the severity of disease. Methods Prospective data collection methods was used. 106 cases of sepsis children （including severe sepsis and septic shock） cured in PICU of Shenzhen maternal and child health care hospital affiliated to Southern Medical University were selected. They were divided into common group （sepsis） and severe group （severe sepsis or septic shock developed during the course of diagnosis or progression）. SPSS16.0 software was used for statistical analysis. The difference of blood lactic acid in two groups at different stages was compared. Results A total of 106 patients with sepsis were enrolled in this study， with PICU in the same period in 261 cases， accounting for 40.6%. Among them： 1-3 month old children with the highest incidence， accounting for about 43.4%. Pneumonia was the most common primary disease， with 42 cases （accounting for 39.6%）， followed by acute urinary tract infection in a total of 28 cases （accounting for 26.4%）. Statistical analysis showed that the severity of lactic acid in the different stages of the disease and the general group were significantly different， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Sepsis is a common disease of PICU， and it is developing rapidly. If it is not paid attention to and treated in time， it can develop into severe sepsis， septic shock， even multiple organ failure and death. Understanding the epidemiological investigation and dynamic monitoring of early warning indicators of lactic acid in children， and choosing the treatment plan can help to improve the prognosis and reduce mortality.

[Key words] Lactic acid； Sepsis； Children

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，其病原包括所有微生物，如不能及时处理可以导致严重脓毒症、脓毒性休克，甚至多器官功能衰竭，死亡率高，是PICU的主要死因之一。脓毒症的发生，不仅与微生物的毒力及数量有关，更重要的是取决于人体的免疫机制。儿童尤其是婴幼儿，抵抗力低下，尤其是屏障功能差，病原微生物进入体内后，可大量生长、繁殖，同时产生毒素入血，促发全身炎症反应综合征，进一步进展到严重脓毒症、脓毒性休克。美国流行病学资料显示，儿童严重脓毒症死亡率为10.3%[1-3]，故防治儿童脓毒症刻不容缓，了解脓毒症的发病情况，早期发现，及早干预及治疗，可以最大程度的减少脓毒症死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月1日～2015年12月31日期间入住南方医科大学附属深圳妇幼保健院PICU，并诊断为脓毒症的患儿，共106例，其中男60例，女46例，年龄为出生1个月～12岁患儿，分为普通组（单纯脓毒症）和严重组（严重脓毒症、脓毒性休克等），本研究通过南方医科大学附属深圳妇幼保健院伦理委员会批准，均取得患儿家属知情同意。

1.2 诊断标准

按照国际儿科脓毒症联席会议制定的小儿脓毒症及严重脓毒症标准进行诊断[4]。脓毒性休克的诊断标准根据中华儿科学分会急救组和中华急诊分会儿科组确定的“儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案”确定[5]。诊断及分组也参考了中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组、中国医师协会儿童重症医师分的最新版儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）[6]。

1.3 纳入标准

1.3.1 普通组 （1）年龄：1个月～ 12岁患儿；（2）按脓毒症诊断标准，诊断为脓毒症但未发展为严重脓毒症或脓毒性休克的患儿；（3）未合并其他先天疾病等。

1.3.2 严重组 （1）年龄：1月～ 12岁患儿；（2）按脓毒症及脓毒性休克诊断标准，诊断为严重脓毒症或脓毒性休克的患儿；（3）未合并其他先天疾病等。

1.4 排除标准

（1）合并先天性疾病，如先天性心脏病等；（2）合并慢性病患者：支气管肺发育不良患儿；（3）入院前已在外院补碱纠酸等处理的患儿。

1.5 方法

采用描述性流行病学调查方法，对符合条件的病例进行个案前瞻性资料搜集，统计患儿年龄、性别、原发病、感染病原菌（血培养为主）、心率、呼吸、血压、末端循环、毛细血管再充盈时间、各脏器功能障碍状况、血气分析（血乳酸）等，制成表格。记录所有患者人院后第1、2、3天的动脉血气分析中血乳酸的值。

观察并比较普通组和严重组患者心率、呼吸、意识状态改变、毛细血管再充盈时间、皮肤花纹或肢端发冷、尿量、以及疾病转归、预后等。

1.6 统计学方法

所有参数均应用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。计量资料以（）表示；计数资料以率（%）表示；两组均数的比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学调查

2014年1月1日～2015年12月31日期间入住南方医科大学附属深圳妇幼保健院PICU的患者共261例，其中脓毒症患者106例，占总收治患者的40.6%，男60例（56.6%），女46例（43.4%），其中1～3个月46例（43.4%），3～6个月20例（18.9%），6～12个月10例（9%），1岁以上30例（28.3%），以1～3个月龄患儿发病率最高，其中脓毒症占为63.2%，现患率为25.7%；严重脓毒症（包括脓毒性休克）占36.8%，现患率为14.9%，具体月龄分布见表1。統计显示，肺炎为最常见原发病，共42例（39.6%），其次为急性泌尿系感染共28例（26.4%），急性泌尿系感染也是1～3个月年龄段患儿发生脓毒症的最主要病因，约占该年龄组的60%，见表2。

2.2 血乳酸对脓毒症严重程度的影响

结果显示入院诊断脓毒症的患儿血乳酸值，平均为1.9mmol/L，而严重脓毒症或脓毒性休克的患儿血乳酸平均为4.3mmol/L，明显偏低，差异有统计学意义。而且经过治疗后，血乳酸值的进行性降低，但仍高于脓毒症组，差异有统计学意义。见表3。

3 讨论

本研究显示脓毒症和严重脓毒症在PICU的现患率分别为25.7%和14.9%， Lecierc等[7]报道小儿脓毒症和严重脓毒症在PICU的发病率（17%，6%），这一差别与国家、城市发达程度，疾病早期发现及不同级别医院收治患者有一定关系。本研究发现1～3个月的婴儿发生脓毒症的比例最高，这是因为4～6个月内的小婴儿体内虽有母传抗体，有一定的抵抗力，但自身血液、血脑屏障差，如并发感染，容易出现重症病例。肺炎仍是小婴儿及儿童重症病例的主要原因，其次为急性泌尿系感染，急性泌尿系感染也是1～3个月年龄段患儿发生脓毒症的最主要病因，约占该年龄组的60%。这与国内不同医院报道的病原体有差别，可能与城市发展水平及人口知识水平及气候都有关系。

严重脓毒症和脓毒性休克的发生是导致死亡率增高的主要原因[8]，乳酸是体内葡萄糖无氧酵解的一种产物，当机体被感染，发生脓毒症时循环血量减少，微循环灌注不足，就会出现组织氧供需失衡，就会启动无氧代谢，产生乳酸，导致乳酸堆积及多器官功能损害[9-11]。血乳酸水平是重要的组织灌注和氧供不足的早期敏感生化指标，而血乳酸水平包含了乳酸生成、清除、转化及利用等过程，因此不能单纯测定某一时刻的血乳酸浓度，需要连续记录后分析才能准确反映指标的异常[12-13]，脓毒症是全身炎症反应持续失控后导致的机体微循环障碍，引起的一系列组织损害。研究发现高乳酸血症与脓毒症的预后有显著相关性[14-15]，当血乳酸>4mmol/L，是严重脓毒症及脓毒性休克患儿不良预后的重要危险因素。根据实验得出，普通脓毒症患儿入院第1、2、3天，血乳酸平均值均小于2mmol/L，而严重脓毒症、脓毒性休克患儿血乳酸水平入院第1天平均值高达4.3mmol/L，经治疗以后明显好转，但仍高于2mmol/L，故血乳酸可作为一个相对敏感指标，可指导临床诊断与用药，以及评估预后。

脓毒症/严重脓毒症在PICU是一种多发病，也是PICU死亡率高居不下的原因之一。 该病进展快，如得不到重视和及时救治，可发展为多器官功能衰竭、死亡，本研究发现当血乳酸值>2mmol/L时需高度警惕，需积极有效的液体疗法及抗感染治疗，以防止发展为严重脓毒症及脓毒性休克。

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（收稿日期：2017-01-27）