泌外病区耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院感染暴发调查与控制

骆春华+朱柏珍

[摘要] 目的 研究某院泌外病区发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院感染暴发的原因。 方法 通过现场流行病学调查，对2016年8月7日～9月21日该院泌尿外科发生4例泌尿道耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌感染进行调查，对疑似污染环境和手术器械、相关物品进行微生物采样，对细菌培养结果进行微生物鉴定和药敏试验。 结果 共采集环境物表标本72份、内镜样本16份，一次性导尿管18份，均未见耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌，采取强化内镜清洗、灭菌流程、改用针对内镜生物膜的多酶洗液、减少内镜日周转频次等综合防控措施后，控制了疫情的蔓延。 结论 该院发生的泌尿道耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌感染暴发可能与内镜清洗，灭菌质量控制环节失控相关。

[关键词] 泌外病区；阴沟肠杆菌；医院感染暴发

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-14-04

[Abstract] Objective To explore the cause of nosocomial infection of carbapenem resistant enterobacter cloacae in urological ward of a hospital. Methods Through field epidemiological investigation， 4 cases of urinary tract infection due to carbapenem resistant enterobacter cloacae caused in urological ward of the hospital from Auguest 7， 2016 to September 21， 2016 were investigated， suspected contaminated environment and surgical instruments and related items were microbiologically sampled. Microbial identification and drug sensitivity test were carried on the bacterial culture. Results A total of 72 specimens， 16 endoscopic samples，18 disposable catheter were collected from the environment， and a total of were obtained. There was no carbapenem resistant enterobacter cloacae. The control measures were taken to prevent the spread of the disease， such as strengthening the cleaning and sterilization process of endoscope， using the multi enzyme washing solution for the endoscopic biofilm， and reducing the frequency of daily turnover of the endoscope. Conclusion Outbreak of carbapenem resistant enterobacter cloacae infection in the hospital may be associated with endoscopic cleaning， sterilization quality control links out of control.

[Key words] Urological ward； Enterobacter cloacae； Outbreak of nosocomial infection

陰沟肠杆菌（enterobacter cloacae）为条件致病菌，广泛分布于自然界中，随着现代医学技术的迅猛发展、广谱抗菌药、免疫抑制剂的使用、侵入性诊断治疗手段的增加，已成为院内感染主要的病原菌[1]。常常引起肺部感染、败血症、尿路感染等，给临床治疗以及防控带来了极大的挑战[2]。本研究针对某医院泌外病区在2016年8月7日～2016年9月21日期间一起住院患者经内镜手术后出现住院患者耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌（carbapenem-resistant enterobacter cloacae，CREL）泌尿道感染暴发事件，开展专项调查及研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某院通过医院感染实时监测系统发现2016年8月7日～2016年9月21日泌外病区泌尿道感染率升高，首例病例为一28岁男性右肾多发结石合并肾积水病例。行右侧微创经皮肾取石术，术后4d出现发热（38.4℃）、尿频、尿急、尿液浑浊症状，尿培养及药敏为CREL，随后相继出现了3例术后类似同样症状的病例。4位患者均进行了内镜下手术治疗，手术后患者泌尿道标本均检出CREL，且耐药菌谱相同，医院感染发生的时间、地点、人群分布相对集中。经院内组织专家会诊判断为疑似CREL泌尿道感染暴发。

1.2 诊断标准

1.2.1 参照2001年国家卫生部发布的《医院感染诊断标准（试行）》[3]。

1.2.2 临床表现与辅助检查 4例患者临床表现均伴有尿液浑浊、尿频、尿急、其中2例发热（体温：38～39℃）、2例不伴有发热。尿液镜检：WBC（++～+++）；实验室检查、微生物鉴定及药敏试验的结果判定按照2015年美国临床和实验室标准协会标准。

1.3 调查方法

院感专职人员通过医院感染实时监测系统检查中发现：2016年8月7日～2016年9月21日泌外病区送检标本中共检出4例CREL，且耐药菌谱相同，三间分布相对集中。感染管理办随即开展调查，回顾2015年同期和2016年8月泌尿外科CREL检出情况，自2016年8月以来CREL阳性检出率增加明显。院感办专职人员立即采取相关措施，具体为：与相关主管医生进行访谈；开展同期病例对照研究、实验室检查等流行病学调查与检测；对手术室和泌尿外科环境物体表面、相关器械进行采样送检。样本分为三批次不同时间抽样，共采样本106份送检进行细菌培养。按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）判断其检验结果。

1.4 统计学分析

采用Excel进行数据录入，应用SPSS18.0统计软件分析。计量资料以（）表示，采用t检验比较符合正态分布的两组样本资料，用非参数检验对非正态分布资料进行组间比较。所有统计学检验均为双侧概率检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者基本情况

2016年8月7日～9月21日，入住泌尿外科患者136例，发生CREL泌尿道感染4例。年龄为28 ～ 73岁，其中男3例，女1例，见表1。4例患者术前无泌尿道感染，均进行内镜下手术治疗，术后均插尿管。见表1。

2.2 尿培养及药敏结果

对疑似感染患者的尿标本进行细菌培养，对培养的病原菌进行微生物学鉴定及药敏试验，结果见表2。4位患者对各抗菌药物的耐药谱一致，除对亚胺培南敏感外，其他均耐药。

2.3 环境、无菌物品卫生学抽检

从泌尿外科病区、手术室相关物品、环境共分三次（间隔4～6d）进行抽样检测，其中一次性无菌导尿管18份、内镜16份、鼻咽试子、尿液、卫生手（医生5人、护士4人、工人5人、家属2人），物体表面（床头柜、床护栏、手术床、治疗床、护理车和病历牌等）采样共计106份，均未检出CREL。选取同期无CREL泌尿道感染手术患者作为对照组，CREL泌尿道感染为病例组。对照组和病例组在年龄、性别等方面无统计学意义。进一步分析两组病例术中使用内镜的种类、术者及手术时间等，差异无统计学意义。

2.4 病例结局

4例CREL的泌尿道感染患者，经规范治疗后，均痊愈出院。2016年7月和8月CREL泌尿道感染率、检出率呈上升趋势，9月份采取综合防控措施（重点在内镜清洗、灭菌质量）后，9～11月份耐碳青霉烯类的阴沟肠杆菌泌尿道感染率和定植率呈下降趋势，见图1。10月连续多次对内镜、环境物表进行微生物采样，均未检出耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌。泌外病区未再出现续发感染患者。

2.5 感染暴发溯源调查

分析本次医院感染暴发可能的原因，经单因素、多因素分析、病例对照研究等均无统计学意义，但走访手术室人员，发现去年同期泌外手术台次、术后内镜洗消量、泌外用内镜日手术周转频次明显增长，内镜手术台次比去年同期增长109.75%，内镜日手术周转频次增长115%。见表3。而负责清洗、灭菌内镜人员无增加，导致内镜清洗、干燥、灭菌等环节质控不到位。

3 討论

医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象[4]，国内因内镜手术后CREL泌尿道感染暴发自2002年～2016年12月鲜有报道，近几年国际上报道如2013年美国芝加哥、2015年美国加州某院行逆行胰胆管造影术后多例感染耐碳青酶烯类肠杆菌事件[5]。内镜作为一种侵入性诊疗设备，因其材料和形状特殊，管腔细长，结构复杂，易导致洗刷不到位，难已保证内镜清洗灭菌效果[6]。王飞[7]等调查某市2011～2013年各级医疗机构检测内镜内腔面合格率为85.18%。皆因为内镜及附件清洗、消毒灭菌不规范所致病原体传播。同时内镜管腔内细菌生物膜的形成，易导致消毒灭菌失败[8]，一旦内镜生物膜形成给清洗、灭菌、采样带来较大的困难。故该院内镜微生物采样连续采样三次（每次间隔4～6d）均未检出CREL。

内镜管路生物膜的形成是导致内镜清洗灭菌失败的关键，Hadi等[9]发现即使严格按照感染控制原则清洗消毒内镜，仍然有2%内镜手术导致患者感染，孔金艳等[10]研究发现临床使用中内镜内管壁生物膜生长现象十分普遍，对于任何以管腔器械的内镜和拥有精密部件或不易彻底清洗、干燥的器械，均易产生生物膜[11]，完全清洗是指绪多因素优化的匹配结果，即清洗用水、机械的因素，化学的因素、时间与温度控制[12]。有研究表明，正确使用内镜多酶清洗剂，能有效降低内镜消毒灭菌失败风险[13]，关于生物膜的清除AAMI ST79相关章节给出的建议是：（1）及时清洗手术后的污染器械；（2）重视使用合适的刷洗工具，用机械力配合降低生物膜。

疑似感染暴发控制重在早期溯源调查，而实际工作中能及时找出感染源头实属不易，皆因医院感染环节众多、范围广泛、实验室条件等因素制约。该院结合实际，采取针对性的感染防控措施，如规范医院感染病例抗菌药物治疗，切断传染源，强化内镜清洗、灭菌流程、严把质量关，改用针对去除生物膜的多酶洗液，增设内镜专用清洗工具，增加可周转内镜基数，减少内镜日周转频次，增加一人清洗，双人质控清洗灭菌质量，初洗、漂洗、酶洗、清洗、干燥缺一不可、落实手卫生规范及无菌技术操作、加强医院感染知识培训等综合防控措施落实后，自2016年10月3日开始泌外病区无CREL泌尿道感染续发病例。

本次疑似感染暴发调查存在局限性，因实验室不能对菌株进行同源性分析，而郭玉琴等[14]能利用分子流行病学调查研究对病原菌的同源性追踪感染源和传播途径更有说服力。当前，基于医院内镜感染暴发处置在各级医院并不鲜见，规范、有效的干预是个不断学习的过程，鉴于此次虽未在内镜中找到CREL，但并不排除感染跟内镜无关，可能与采样方法、内镜生物膜存在有关，研究表明[15-16]内镜采样有顺行和逆行两种方式，逆行采样比顺行采样敏感，主因仍是内镜生物膜的存在，循证感控。故此也发现自身不足，总结经验教训供广大的感控同道参考。

综上所述，此次暴发可能与内镜清洗，灭菌质量控制环节失控相关，实施规范化内镜洗消流程管理，强化医院感染暴发防控是保障患者医疗安全的关键所在。

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（收稿日期：2017-03-01）