B超引导下ICU休克患者动脉穿刺置管的应用研究

聂亮，刘晓峰，谢红英，谢艳梅，幸莉萍，朱宏泉，邹志胜

（赣南医学院第一附属医院重症医学科，江西赣州341000）

B超引导下ICU休克患者动脉穿刺置管的应用研究

聂亮，刘晓峰，谢红英，谢艳梅，幸莉萍，朱宏泉，邹志胜

（赣南医学院第一附属医院重症医学科，江西赣州341000）

目的评价B超引导下动脉穿刺置管在ICU休克患者中的应用效果。方法随机选择160例休克患者，分成两组，对照组采用直接动脉穿刺置管法(触摸法)，实验组采用床旁B超引导下动脉穿刺置管法，记录两组的穿刺次数、一次穿刺成功率和一次穿刺成功所需时间以及穿刺后有无出血、血肿、感染等并发症的发生，采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理分析。结果与对照组相比，实验组一次穿刺成功率较高(93.8%)，平均穿刺次数较少(1.060±0.332)，平均穿刺时间缩短(7.740±4.147)，穿刺并发症减少(6.25%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论ICU休克患者在床旁B超引导下的动脉穿刺置管可以提高一次穿刺成功率，减少穿刺次数和缩短穿刺时间，减少穿刺并发症的发生。

动脉穿刺置管；休克；床旁B超

因重症医学的迅速发展，通过动脉穿刺置管进行有创血压监测技术在急危重症患者中发挥了重要的作用，尤其是无创血压监测无法满足需要的休克患者，因此动脉穿刺置管是每位ICU医护人员必须掌握的技术[1]。休克患者由于动脉血压低，血流动力学不稳定，脉搏细弱甚至无法触及，很难穿刺成功，即使有经验的医师护士都难以一次迅速完成，造成不能及时进行动态血压监测，影响患者的抢救。具有高效、安全、简捷、经济等优点的床旁B超引导技术的发展使动脉穿刺置管实现了可视化[2]，避免了反复穿刺，从而减少了相关并发症[3]。本实验采用床旁B超引导和触摸法进行动脉穿刺置管，对两种方法减少穿刺次数、一次性穿刺成功率、穿刺所需时间、并发症发生率进行了比较。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年3月～10月赣南医学院第一附属医院ICU 160例休克患者（排除外周血管疾病、Al len实验阳性者），随机分成实验组和对照组，各80例，对照组采用直接穿刺置管法(触摸法)，实验组采用床旁B超引导下动脉穿刺置管法。两组临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。1.2使用仪器床旁B超为迈瑞公司生产的M5，穿刺针为美国BD381137(20GA,1.88IN，1.1mm×48mm)。

1.3 操作方法有2年以上ICU工作经验的人员操作，根据各自临床经验选择活动良好的肢体，无炎症、弹性良好、非多次穿刺过的动脉。对照组行触摸法进行动脉穿刺置管，操作者左手食指平放并固定在动脉搏动最强处，右手持针呈30°～45°角刺入动脉，有突破感并见鲜红色血液回流到套管针蒂时表明套管针进入动脉，继续置入外套管并退出导管内针芯，从套管内射出血流说明置管成功，连接有创动脉测压系统观察血压。实验组在床旁B超声引导下穿刺置管，由一名接受过B超相关知识培训的医生和一名护士同时操作，医生将穿刺部位常规消毒后，将超声探头套上无菌保护套，再涂上无菌耦合剂，仔细探查选择部位的动脉位置、管腔粗细、深浅、走向及周围组织、血流等情况，应尽量调节血管图像至清晰状态，将选择好的血管影像固定在超声屏幕中央，护士右手持针紧贴探头的侧缘与超声束保持一致，在超声实时引导下缓慢刺入动脉，调节针尖使之与血管共面，显示针尖压迫血管前壁造成的切迹，套管针内见到鲜红色血液表明穿刺针进入动脉，其余操作同对照组。

1.4 观察指标记录两组动脉一次性穿刺成功例数、反复穿刺次数、一次性成功穿刺所需的时间以及穿刺后有无血栓、出血、血肿、感染等并发症的发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以表示，单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料用百分比表示，进行方差分析，采用c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组80例患者共穿刺成功64例，一次性穿刺成功47例，15例经≥2次穿刺成功，2例改为导管鞘置入。另外有7例改为床旁B超引导下穿刺成功，9例由于反复穿刺未成功，患者出现心搏骤停，放弃置管。实验组穿刺成功78例，一次性穿刺成功75例，3例经≥2次穿刺成功。余2例因在一次穿刺未成功后家属拒绝治疗而放弃置管。与对照组相比，实验组一次穿刺置管成功率较高(P＜0.005)，反复穿刺次数较少及平均穿刺时间较短(P＜0.001)，并发症（血栓形成、栓塞、出血、感染、血肿等）发生情况发生率低(P＜0.005)，差异均有统计学意义。见表1～3。

表1 两组患者穿刺置管结果的比较Table1 Resultscomparingw ith the tube after two groupsof patients

表2 两组患者穿刺置管次数及所需时间结果的比较Table 2 Two groupsof patientsw ith the numberof tube and the time needed for the resultsof comparison

表3 两组患者发生并发症的结果比较Table3 Comparing the resultsof two groupsof patientsw ith complications

3 讨论

3.1 休克是由多种病因造成组织有效血流量减少的急性微循环障碍，因此当患者发生休克时血容量相对或绝对不足，动脉搏动细弱甚至无法触及[4]。当出现中度及以上休克时，血管直径减小，而穿刺的成败与动脉管腔的粗细密切相关[5]。触摸法动脉穿刺置管主要是依靠解剖定位，成功率主要取决于操作者穿刺技术的熟练度和经验,管腔粗细、穿刺针的质量及患者自身条件[6]。因此,触摸法动脉穿刺置管穿刺困难[7]，需要有经验的医师护士细心操作，有时也不能及时进行动态血压监测。本研究通过对ICU休克患者行床旁B超引导下的动脉穿刺置管，可以让操作者直观血管图像及穿刺后针在血管内的走向，实时调整针尖与血管的关系，准确进入管腔并完成穿刺过程，提高一次穿刺置管的成功率，减少反复穿刺次数，减少穿刺置管所需的时间。3.2动脉置管穿刺过程中最常见的是出血和局部血肿[8]，置管后监测过程中最常见的并发症是血栓形成和栓塞。休克患者的血管弹性差，容易发生血管痉挛，触摸搏动感弱甚至无，不易一次穿刺成功，易引起皮下出血及血肿[9]。另外由于休克患者血液高凝状态、操作时血管滑动、反复穿刺等易造成血栓。本研究通过对ICU休克患者行床旁B超引导下的动脉穿刺置管，动态观察动静脉的毗邻关系、形态、走行[10-11]，实时掌握血管是否有受压变形等异常、管腔内有无血栓，降低了因穿刺错误、反复穿刺以及盲目穿刺而出现并发症的发生率。

综上所述，休克患者因病情危、急、重，限制了最佳穿刺体位的放置，另外受穿刺部位血管条件差、解剖学异常等诸多因素影响导致穿刺置管失败率高，并发症多[12]。本研究在床旁B超引导下对休克患者进行动脉穿刺置管可精确定位、实时直观穿刺路线、损伤小，穿刺置管成功率高，并发症减少，让患者更安全，使接受动脉穿刺置管患者的舒适度及满意度明显提高。故床旁B超引导下对ICU休克患者行动脉穿刺置管具有明显的优势，值得临床推广。但是需要有ICU本科室的B超医生，以免操作及判断有误影响患者安全。

[1]陈广俊,许楠,唐帅,等.平面内-平面外技术相结合的超声引导下桡动脉穿刺置管策略[J].北京医学,2013,35(6):453-457.

[2]田燕,张卫.超声引导下桡动脉穿刺置管在老年患者全麻手术中的应用[J].河南医学研究,2014,23(12):104-106.

[3]Stone MB,Moon C,Suti jono D,et al.Needle tip visualization duringul trasound-guided vascular access: short-axis vs long-axis approach[J].Am J Emerg Med, 2010,28(3):343-347.

[4]杨德淑,董荔,莫如利,等.不同桡动脉穿刺置管方法在感染性休克患者中的临床应用比较[J].检验医学与临床,2015,12 (5):697-698.

[5]李秀燕，王兰芳，王灵聪，等.平面内超声引导肱动脉置管在ICU休克患者中的应用[J].浙江临床医学，2015,17（7）：1117-1118.

[6]Pati l V,Jaggar S.Ul trasound guided internal jugular vein access inchi ldren and infant:a meta-analysis. Paediat r Anaesth,2010,20(5):474-475.

[7]Shi loh AL,Savel RH,Paulin LM,et al.Ult rasound-guided catheterization of the radial ar tery:a systematic review and meta-analysis of randomized cont rol led trials[J].Chest,2011,139:524-529.

[8]Airapetian N,Maizel J,Langel le F,et al.Ult rasoundguided cent ral venous cannulation is superior to quick-look ul t rasound and landmark methods amonginexperienced operators:a prospective randomized study[J].Intensive Care Med,2013,39(11):1938-1944.

[9]权哲峰，池萍，张本厚，等.超声引导桡动脉穿刺置管的临床应用效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(1)：56-57.

[10]Powel l JT,Mink JT,Nomura JT,et al.Ul t rasound-guidance canreduce adverse events during femoral cent ral venous cannulation[J].J Emerg Med,2014,46(4): 519-524.

[11]Troianos CA,Hartman GS,Glas KE,et al.Guidelines for per forming ul t rasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists[J].J Am Soc Echocardiogr,2011,24(12): 1291-1318.

[12]韩从华，刘杰，刘桂兰，等.床边超声引导下颈内静脉置管78例临床分析[J].内科急危重症杂志，2013,19（1）：44-54.

Application of B-ultrasound guided arterial catheterization in ICU shock patients

Nie Liang,Liu Xiao-feng,Xie Hong-ying,XieYan-mei,Xing Li-ping,Zhu Hong-quan,Zou Zhi-sheng
（Departmentof CriticalMedicine,The FirstA ffiliated Hospitalof Gannan MedicalCollege,Ganzhou，Jiangxi,341000,China）

Ob jective To evaluate the effect of B-ultrasound guided arterial catheterization in ICU shock patients.Methods 160 patients w ith shock were random ly divided into two groups.The control group was treated w ith directarterial catheterization(touchmethod).Theexperimentalgroup was treatedw ith bedside B-ultrasound guided arterial catheterization,and thenumberof puncture The success rateof puncture and the time required for the success of a puncture and the occurrence of complications such asbleeding,hematoma and infection after puncture,and SPSS 21.0 statisticalsoftware for data processing analysis.Results Compared w ith the controlgroup,the success rateof puncturewas lower in theexperimental group(93.8%),the average number of puncturewas less(1.060±0.332),the average time of puncturewas shorter(7.740±4.147)and the complication of the puncturewas decreased(6.25%)，the differenceswere statistically significant(P<0.05).Conclusion Arterial puncture catheterization in patientsw ith ICU shock can improve the success rate of puncture,reduce the number of puncture and shorten the puncture time,and reduce the occurrenceof puncture complications.

Arterialpuncture catheter;Shock;Bedside B-ultrasonography

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.002

赣州市2015指导性科技计划项目（GZ2015ZSF058）