腹膜透析并发胸腹瘘的诊治进展

田秀娟 赵丽娟 何丽洁 综述 孙世仁 审校

·腹膜透析·

腹膜透析并发胸腹瘘的诊治进展

田秀娟 赵丽娟 何丽洁 综述 孙世仁 审校

腹膜透析是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方法之。胸腹瘘是腹膜透析患者少见但严重的并发症之一，可能的致病机制包括先天性横膈发育异常、淋巴引流和胸腹腔压力梯度。部分患者无明显临床症状，或突然出现胸闷、气短，超滤量下降及胸痛，诊断方法包括胸水中异常增高的葡萄糖浓度、亚甲蓝实验或者X线胸片、CT、MRI、放射性核素检查等。维持性腹膜透析患者出现胸腹瘘，半数需改为血液透析。因此，及时准确地诊断胸腹瘘有重要意义。

腹膜透析 胸腹瘘 诊断 治疗

腹膜透析(PD)是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方式之一，其操作简便，携带方便，不需要特殊的设备，在基层医院可开展，应用前景广阔。但PD亦有相关并发症，其中胸腹瘘是其严重并发症之一。Edwards和Unger[1]于1967年首次报道了PD相关性胸腹瘘，成人发生率1.6%～6%，好发于女性，88%出现在右侧[2]。胸腹瘘的形成不仅影响透析效果，还可能影响患者的呼吸循环功能，甚至危及生命。

发生机制

胸腹瘘形成的具体机制尚不明确，目前认为主要由于以下几个方面：(1)膈肌部分缺陷：目前认为其病理基础是患者膈肌纤维存在先天或后天性的部分缺陷。先天性胸腹瘘患者横膈胸膜发育异常，存在缺损或裂孔，而这种缺陷在膈肌上有 1～7 个位点，且多存在于右侧膈肌，造成胸腹腔连通，常于开始PD即发生大量胸水，因左侧膈肌由心包覆盖，故胸水多发生于右侧[3]；后天性胸腹瘘患者因膈肌存在薄弱区，由于腹腔压力长期增高，使薄弱区破裂所致，可于维持性PD数月甚至数年后发生。文献报道，腹膜炎、心力衰竭、低蛋白血症、容量负荷均可加重膈肌结构缺陷，促进胸腹瘘的发生[4]。(2)淋巴回流：淋巴系统过载导致的淋巴引流。(3)胸腹膜压力差：胸膜内为负压，腹腔压力为2～10 cmH2O，透析液灌入后腹腔压力可达120～150 cmH2O，导致膈肌薄弱处破裂，透析液从腹腔渗漏至胸腔，导致负压消失，出现肺不张、血流动力学不稳定，严重者造成呼吸衰竭。文献报道，多囊肾患者因肾脏体积大，合并先天性横膈发育异常、腹腔压力大，易于出现胸腹瘘[5]。

诊 断

胸腹瘘可发生于PD的各个时期，多表现为短时间内出现咳嗽、胸闷、气短，夜间不能平卧；渐进性出现胸闷、气短，伴有呼吸困难等不适；PD过程中突然出现不明原因的胸痛，伴PD超滤量减少；但也有约25%的患者无明显临床症状。查体多发现一侧呼吸音减低，叩诊浊音，甚至出现颈静脉怒张，气管向一侧偏移，心律增快，心律失常，严重者出现紫绀，低氧血症。出现上述症状，多考虑胸腹瘘。出现上述情形时，需要与心功能衰竭、支气管哮喘等疾病相鉴别。

胸水生化成分鉴定 (1)胸腹瘘患者胸腔穿刺也一般呈漏出液。鉴别渗出液与漏出液，目前依然沿用Light标准鉴别渗出液与漏出液：胸液/血清蛋白比值>0.5； 胸液/血清乳酸脱氢酶(LDH)比值>0.6；胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。除此之外，还有多种可溶性指标有助于诊断胸腹瘘，如胸水胆固醇浓度、三酰甘油浓度、pH、淀粉酶、血清-胸腔白蛋白梯度等。(2)胸腔穿刺液中葡萄糖浓度异常升高：透析液含有较高浓度的葡萄糖，如果渗漏入胸腔，则出现胸腔穿刺液葡萄糖浓度明显高于血糖值。文献报道，如胸水葡萄糖浓度超过血糖的2倍以上即高度怀疑胸水来源于透析液，亦有认为胸水葡萄糖浓度>40 mmol/L可基本明确诊断胸腹瘘[6]。(3)胸水乳酸盐D+型异构体检测：生理条件下胸水中仅存在L-型乳酸盐异构体，而乳酸盐D+型异构体系葡萄糖被特定的细菌发酵后产生，如在胸水中检出D+型乳酸异构体，即可确定胸水来源于腹腔的透析液[7]。

腹腔亚甲蓝注入法 敏感度低，但操作简单，创伤小，费用低。一般腹腔注入一定剂量的亚甲蓝，留腹6h后观察胸腔引流液颜色，如为蓝色或淡蓝色，则可确诊。但患者常出现明显腹痛不适，部分患者甚至会出现亚甲蓝诱导的化学性腹膜炎，而且如果瘘口较小，亚甲蓝短期内进入胸腔的量少，胸水蓝色并不明显[8]。

胸部X线平片 疑似患者应行直立和侧卧位胸片。最简单易行的观察办法是患者夜间干腹，晨起再次行胸部X线片检查，观察胸腔引流液是否减少，从而协助诊断胸腹瘘(图1)。

图1 胸部X线片示右侧胸腔积液

CT和核磁共振成像(MRI) CT横断面检查(CTS)，可避免X线的结构重叠，且不同CT值对积液性质判断有重要意义。CT腹腔造影(CTP)[9]，不仅协助诊断小的渗漏、黏连、分隔、腹腔脓肿和假性囊肿，而且帮助定位渗漏位置(图2)，准确性高，敏感度为33%，但也有一定的局限性，包括需要多层面呈像能力，碘造影剂可能导致过敏反应，对残余肾功能有损害。近年来，单光子发射计算机断层成像术(SPECT/CT)[11]，通过向体内发射示踪剂的γ射线成像，协助更快速地诊断和定位胸腹瘘。MRI[12]和核磁共振腹腔造影(MPA)也可协助诊断，通过提高图像的对比度，使身体各部分的异常组织或患处呈像，优于CTP，其中钆对比增强扫描最常使用，但是对于GFR<30 ml/min者造影剂慎用，因其可能导致肾源性纤维化皮肤病/肾源性系统纤维化。

图2 胸部CT示右侧胸腔积液[10]灌注混合对比剂的4.25%的腹膜透析液1h后行CT扫描，箭头所示，见腹腔内造影剂从右侧膈膜渗漏至右下胸廓，提示胸腹渗漏

放射性核素显像检查[13-14]：核素显像有较高的敏感度(40%～50%)，且安全、无创 、操作简单，是诊断胸腹瘘有效方法之一。锝-99m(Tc-99m)标记的硫胶体是最常用于观察透析液渗漏的显像剂，可显示胸腔透析液的量，助于诊断胸腹连通，同时在鉴别胸腹瘘原因时，也可提供帮助(图3)。如果在短时间内 (几分钟到十几分钟 ) 胸腔即出现异常放射性浓聚，异常交通口的可能性较大，短时间内即使通过改变体位亦难见胸腔异常放射性浓聚，延迟显像后，胸腔出现放射性分布，应高度怀疑淋巴过载导致胸腹瘘。

图3 锝-99m(Tc-99m)-MAA核素显像[13]箭头所示，灌注混合有Tc-99m-MAA的腹膜透析液，右侧胸腔20 min后即出现少许放射性分布，此后逐渐增强，至70 min后可明显区分腹腔和右侧胸腔

治 疗

胸腹瘘是PD中严重并发症之一，一旦发现，需要紧急处理。常用治疗包括：(1)纠正心力衰竭：给予强心、利尿、扩血管等对症支持治疗。(2)反复胸腔穿刺抽胸水或者行胸腔置管引流，促进肺复张。(3)终止日间不卧床腹膜透析(CAPD)，改行间断性腹膜透析(DAPD)，透析时取坐位或站立位，减少每次灌入透析液量，降低腹腔内压[15]；或小剂量递增式PD。(4)胸膜腔化学黏连法[16]：向胸腔内注入滑石粉、四环素、卡介苗或者高渗糖、生物制剂纤维蛋白原等物质，使胸膜发生无菌变态反应，从而黏连闭合胸膜腔，亦有使用纤维蛋白胶或者自体血、血浆或纤维蛋白原作为黏连剂，借助生理凝血机制使形成纤维蛋白覆盖于瘘口，从而闭合胸膜腔。但是非外科方法，仅不足50%的患者可得到缓解。(5)瘘修补术[17]：开胸瘘修补术可采用腹腔注气、注液的方法观察破裂部位，从而进行修补，但本法创伤大，对呼吸循环功能有一定的影响，基础状况较差的患者难以耐受，而且对于术中难以发现的细小缺损，效果欠佳。近年来开展的电视胸腔镜手术(VATS)[18]，具有创伤小、可直视病变部位、疗效可靠、切口符合美容要求等优点，现已应用于胸腹瘘患者，但尽管如此，仍有50%～58%的患者转为血液透析。(6)处理并发症：纠正贫血、改善营养状况，促进瘘口愈合。

小结：对于PD患者出现单侧不明原因的胸腔积液时需要高度警惕并发胸腹瘘。尽管胸腹瘘发生率不高，但如处理不及时，可造成严重后果。因此临床医师应充分认识胸腹瘘的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断，对于已经存在胸腹瘘的患者，及时有效地处理原发病及并发症，必要时改为血液透析，使患者获得更好的生存质量。

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(本文编辑 肖 雨)

Peritoneal dialysis related hydrothorax:diagnosis,treatment and management

TIANXiujuan,ZHAOLijuan,HELijie，SUNShiren

DepartmentofNephrology,FirstAffiliatedHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China

Peritoneal dialysis (PD) is an effective treatment option for patients with end-stage renal disease.Hydrothorax occurs in 1.6%～6% of patients who undergo Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis(CAPD),and approximately half of these patients are forced to permanently exchange CAPD for haemodialysis.Possible pathogenetic mechanisms include congenital diaphragmatic defects,a disorder of lymphatic drainage,and pleuroperitoneal pressure gradient.Usually,the patients may remain asymptomatic or have sudden dyspnea,decrease in ultrafiltration,or pleuritic chest pain. Effective diagnostic methods,includeing high glucose concentration of the pleural fluid，chest radiograph,CT,MRI,peritoneogram with Tc-99m-MAA,are useful to diagnose hydrothorax.Searching for a simple and valid way to treatment pleural leakage has become particularly important.

peritoneal dialysis hydrothorax diagnosis treatment

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.01.018

第四军医大学第一附属医院肾内科(西安，710032)

2016-11-21