桡偏型拇指挛缩畸形的手术治疗

周炎，刘世清，瞿新丛，邓明，明江华，陈庆

(1.武汉大学人民医院骨科，湖北 武汉 430060；2.湖北省罗田县人民医院骨科，湖北 罗田 438600)

桡偏型拇指挛缩畸形的手术治疗

周炎1，刘世清1，瞿新丛2，邓明1，明江华1，陈庆1

(1.武汉大学人民医院骨科，湖北 武汉 430060；2.湖北省罗田县人民医院骨科，湖北 罗田 438600)

目的 探讨桡偏型拇指挛缩畸形矫形手术的治疗效果。方法 对2009年6月至2013年6月收治的12例桡偏型拇指挛缩畸形患者进行矫形手术，采用瘢痕切除及软组织挛缩松解，骨关节矫形及尺侧稳定结构重建，食指背侧皮瓣或游离植皮修复组织缺损的治疗方案。术后定期随访，了解关节融合情况、相关并发症及拇指活动功能。根据Kawabata保留指关节活动范围、关节稳定性及成角畸形来评分。结果 术后皮瓣及植皮完全成活，伤口均一期愈合。患者均获随访6～21个月，平均13个月，术后拇指外观及功能均得到明显改善。末次随访时拇指功能按照Kawabata等标准评定，由术前(1.92±1.11)分增加到术后(3.83±1.28)分，其中优8例，良3例，差1例，优良率为91.7%。术后1例拇指再发桡偏畸形。结论 桡偏型拇指挛缩畸形通过软组织挛缩松解、骨关节矫形重建及组织缺损修复，可明显改善拇指外观及功能。

拇指外展；瘢痕挛缩；外科手术

因外伤或烧烫伤导致的桡偏型拇指挛缩畸形临床并不少见，大多因早期未得到及时的治疗，随着生长发育导致骨、关节及软组织畸形，严重影响拇指外观及功能，且部分患者因拇指畸形产生自卑情绪。随着手外科矫形手术技术的发展，越来越多的手部先天及后天畸形通过手术获得了良好的效果。桡偏型拇指挛缩畸形治疗的目的是尽可能恢复其正常的解剖结构，达到外形及功能的重建[1]。手术治疗桡偏型拇指挛缩畸形涉及骨、关节及软组织矫形，术前重视查体，制定合理的手术方案，术中精细的手术操作，是术后疗效保障的关键。2009年6月至2013年6月，我们应用软组织挛缩松解、骨关节矫形重建及组织缺损修复治疗桡偏型拇指挛缩畸形12例，术后经6～21个月随访，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例，男8例，女4例；年龄15～24岁，平均18.3岁。烧烫伤9例，锐器割伤2例，电击伤1例。受伤至手术时间3～15年，平均8.5年。拇指瘢痕挛缩部位：指间关节桡侧7例，掌指关节桡侧5例。拇指X线片显示：所有患者均合并掌指关节或指间关节桡侧半脱位或完全脱位；7例指间关节桡偏患者均存在末节指骨不同程度发育不良，其中2例关节间隙狭窄，关节软骨下骨毛糙；5例掌指关节桡偏患者骨质发育及关节间隙基本正常。查体：7例指间关节桡偏患者拇指外展、内收、对掌及掌指关节屈伸功能基本正常，指间关节屈伸活动均受限，其中5例被坚实的瘢痕组织替代；5例掌指关节桡偏患者拇指内收功能均受限，余活动功能不同程度受限。掌指关节桡偏角度为第一掌骨与近节指骨的夹角，指间关节桡偏角度为近节指骨与远节指骨的夹角，其中桡偏角90°～60°5例，60°～30°6例，小于30°1例。

1.2 手术方法 瘢痕挛缩的松解切除：对于能被动复位，且软组织张力小的条索状瘢痕行“Z”字成形术，术中保护指掌侧固有动脉及神经；对于坚实的瘢痕组织，切除瘢痕并松解皮下挛缩组织，切开紧缩的关节囊，必要时可牺牲瘢痕侧变异的血管，并尽可能保留指神经，恢复拇指正常外观。

骨关节矫形及稳定性重建：对于软骨面完整及间隙良好的关节，被动复位后选择2枚直径0.8 mm克氏针交叉固定掌指关节或指间关节于伸直位；对于关节软骨面毛糙，关节强直畸形患者，采用关节功能位融合(2例指间关节行功能位融合)。注意观察瘢痕侧血管神经的张力。固定前应检查拇指掌指关节或指间关节侧向稳定性，确定是否对尺侧结构重建。侧向不稳定患者，取尺侧“Z”字形皮肤切口，显露关节囊并横行切开，在关节两侧基底部附近由掌侧向背侧各钻一横行骨性隧道。在前臂切取1/4～1/3宽的掌长肌腱6～8 cm，将其一端与穿在粗短圆针上的丝线系住。关节复位后紧缩关节囊，然后用圆针带着肌腱穿过关节两端骨孔，出骨孔后将肌腱在关节间隙处作“8”字交叉，适当调节张力后缝合肌腱及韧带[2](掌指关节桡偏型拇指尺侧副韧带重建4例)。

组织缺损修复：对于行“Z”字成形术患者取全厚皮片游离植皮(掌指关节挛缩松解创面3例)；对于瘢痕切除后遗留的软组织缺损创面，选择食指背侧皮瓣修复(指间关节瘢痕创面7例，掌指关节瘢痕创面2例)。供区游离植皮覆盖。

1.3 术后处理 术后拇指石膏托功能位固定，抬高患肢，予以抗炎、抗凝、镇痛等治疗，密切观察拇指指端血循及皮瓣血运。3～4周后拆除石膏，关节复位患者术后4～5周拔除克氏针，关节融合患者术后6～8周拔除克氏针，并进行拇指功能锻炼。

1.4 术后随访及功能评价 所有患者均定期随访，了解关节融合情况、相关并发症及拇指活动功能。术后功能评定根据Kawabata等[3]标准，即保留指关节活动范围、关节稳定性及成角畸形来评分，掌指关节及指间关节活动范围之和大于70°为2分，50°～70°为1分，小于50°为0分；关节稳定性好为1分，不稳为0分；尺偏或桡偏畸形小于10°为2分，10°～20°为1分，大于20°为0分。三项积分之和大于或等于4分为优，2分或3分为良，小于2分为差。

2 结 果

本组12例患者均顺利完成手术。术中出血量100～300 mL，平均200 mL。手术时间90～140 min，平均120 min。所有患者术后拇指及皮瓣均血供良好，皮瓣及游离植皮均存活。12例患者术后均获随访，随访时间6～21个月，平均13个月。术后拇指外观及功能均得到明显改善，2例行关节融合术患者术后8周指间关节完全融合。末次随访时拇指功能按照Kawabata等[3]标准评定，由术前(1.92±1.11)分增加到术后(3.83±1.28)分，术前与术后评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。其中，优8例，良3例，差1例，优良率为91.7%。术后1例植皮区再发挛缩，拇指掌指关节有18°桡偏，功能评价为差。

典型病例为一16岁男性患者，因拇指烫伤后7年，瘢痕增生挛缩致拇指桡偏畸形入院。查体：拇指指间关节桡侧被坚实的瘢痕组织替代，桡偏角约90°，拇指掌指关节正常。术中通过切除桡侧瘢痕组织后彻底松解，保留拇指指间关节，克氏针复位固定，遗留4.0 cm×2.0 cm创面，采用4.5 cm×2.5 cm食指背侧皮瓣覆盖，供区游离植皮。术后皮瓣及植皮均成活，拇指外观良好，效果满意(见图1～4)。

3 讨 论

瘢痕挛缩导致的拇指畸形以内收型多见，主要表现为虎口区挛缩引起拇指外展功能不同程度受限，临床上对其治疗有较多报道[4-6]。拇指桡偏(外展)畸形根据瘢痕不同部位，表现为掌指关节和指间关节桡偏，由于拇指外展及对掌肌腱止点基本位于第一掌骨上，故不会对拇指外展及对掌功能产生较大影响，大多数患者幼年时并无强烈的手术要求。当瘢痕挛缩的力量超过关节、韧带、肌腱的张力时，可引起关节扭曲、关节半脱位或全脱位，造成儿童骨生长迟缓、骨发育受限及弯曲畸形等[7]，就诊时大多因对拇指外观不满而要求手术，所以相对于内收型拇指挛缩畸形，桡偏型拇指挛缩更注重对外观矫形。手术时间建议越早越好，以减小瘢痕组织对拇指骨骼发育的影响，减轻对患儿幼小心灵造成的伤害[8]。

图1 拇指指间关节桡侧瘢痕挛缩，桡偏畸形 图2 术前正侧位X线片示拇指指间关节桡侧半脱位

图3 术后正侧位X线片示拇指指间关节矫正后行克氏针固定 图4 食指背侧皮瓣修复术后拇指外观良好

术前的体格检查及影像学资料对制定合理的手术方案尤为重要。术前拇指掌指关节及指间关节的被动复位容易时可主要归结于关节稳定装置的失效造成，术中应加强对尺侧副韧带的重建；若是被坚实的瘢痕组织替代，治疗的重点需根据瘢痕组织的范围，切除瘢痕组织后选择合理的组织瓣覆盖。影像学资料可指导选择关节矫形的方式[9]，对于关节软骨面破坏及关节间隙狭窄的病例，尤其是指间关节，我们完全可以选择指间关节融合矫正，但对于掌指关节矫形，关节融合术后对拇指功能影响较大，需谨慎选择。本组12例术前影像学检查，仅2例指间关节存在关节软骨下骨毛糙、间隙明显狭窄，选择关节融合术，随访拇指外形及功能较好。

骨及关节矫形后合理的软组织修复显得尤为重要，挛缩松解后创面的修复，可选择游离植皮及皮瓣移位术。“Z”字成形后创面面积小，残留皮肤张力好，无关节、肌腱及血管神经裸露，可选择全厚皮片植皮术，并尽可能地将创面划分为多个细小创面，分区域植皮，并保持植皮区良好的张力，既能保证皮片成活，又能防止植皮区再发挛缩，可获得较好的效果。本组1例拇指掌指关节植皮术后再发挛缩，有18°桡偏，分析可能与植皮区皮片张力较大、皮下瘢痕组织松解不彻底有关。近期有学者报道采用局部“Z”字旋转皮瓣修复瘢痕挛缩，可有效减少术后再发挛缩，值得借鉴[10]。但大多数创面仍需带蒂组织瓣进行修复，防止瘢痕再发，影响远期疗效。瘢痕创面的皮瓣修复应选择切取简便、效果满意，对供区影响小且成功率高的皮瓣[11]。食指背侧皮瓣是修复拇指皮肤软组织缺损及挛缩畸形创面最理想的供区[12-13]，皮瓣来自相邻的示指背侧，其色泽、质地与拇指相似，具有耐磨、美观的优点[14]，该皮瓣切取面积较大，且转移范围大，对于拇指桡侧创面的修复较为充分，绝大多数能满足修复的需要。本组9例患者选择食指背侧皮瓣修复，充分说明该皮瓣在拇指创面修复中的实用性。刘志功等[15]报道的拇指背侧逆行皮瓣修复拇指桡侧软组织缺损能达到良好的效果，可尝试运用。选择何种软组织瓣修复瘢痕创面需根据术者的熟练程度、创面大小等情况综合考虑，达到充分修复创面的目的。

总之，通过软组织挛缩松解、骨关节矫形重建及组织缺损修复治疗桡偏型拇指挛缩畸形，可恢复拇指骨、关节及软组织的平衡，明显改善拇指外观及功能。但本组病例数少，且随访时间尚短，远期效果尚需进一步随访观察。

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1008-5572(2017)05-0468-03

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2016-10-08

周炎(1984- )，男，主治医师，武汉大学人民医院骨科，430060。

周炎，刘世清，瞿新丛，等.桡偏型拇指挛缩畸形的手术治疗[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：468-470.