ECMO联合CBP治疗院内尿路感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌致多器官功能衰竭一例

林辉，周飞虎

（1.中国人民解放军第180医院重症医学科，福建泉州362000；2.中国人民解放军总医院重症医学科，北京100853）

·短篇报道·

ECMO联合CBP治疗院内尿路感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌致多器官功能衰竭一例

林辉1，周飞虎2

（1.中国人民解放军第180医院重症医学科，福建泉州362000；2.中国人民解放军总医院重症医学科，北京100853）

体外膜肺氧合；尿路感染；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌

肺炎克雷伯菌(KPN)是常见的革兰阴性肠杆菌科细菌，正常人的呼吸道和肠道常有寄生，是重要的条件致病菌，也是社区获得性感染和院内感染的重要致病菌，可引起下呼吸道、消化道、泌尿道、血液、手术切口、颅内、皮肤软组织等感染[1]。自碳青霉烯类抗生素上市以来，因其对β-内酰胺酶稳定，因而碳青霉烯类抗生素是当时治疗肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌感染的最为有效的抗生素。然而，随着碳青霉烯类抗生素在临床上的大量使用，各地陆续出现了碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)感染的病例。现报道解放军总医院重症医学科笔者参与抢救成功的1例因院内尿路感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌导致多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)病例，并进行讨论。

1 临床资料

患者男，51岁，农民，既往体健，因“车祸致颈部疼痛，四肢无力1周”入院。患者入院1周前被车撞伤致颈部疼痛，四肢无力、麻木，在当地医院行激素冲击、颈部牵引、留置导尿治疗，于2016年8月20日入我院骨科就诊，入院查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/min，呼吸：18次/min，血压：132/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，末梢血氧饱和度98%，神志清楚，颈项部压痛，胸骨柄以下皮肤感觉减退，胸廓无畸形，胸骨无叩痛，腹式呼吸，双肺未闻及湿性啰音，导尿管在位，尿液澄清。活动：颈椎主动活动受限。四肢主动活动受限。四肢肌张力未见明显异常。入院时辅助检查：颈椎CT及MRI示：C4椎体骨折，C4～5不稳，C4椎体平面脊髓损伤，C6～7棘突骨折。胸部CT未见异常。入院诊断：(1)颈椎骨折伴颈髓损伤；(2)不完全截瘫。入院后行术前准备，择期颈椎手术。入院后次日患者发热，最高体温38.5℃，热型不规则，尿管尿液澄清，血常规：白细胞8.57×109/L，中性粒细胞百分比78%，血小板计数220× 109/L，尿常规正常，降钙素原0.3µg/mL，不考虑感染引起发热。于8月25日行颈椎后路C4椎体次全切、椎间盘切除，人工纳米骨植入、钢板螺丝钉内固定术。术后仍发热，最高体温38.3℃。9月1日手术切口甲级愈合顺利拆线，复查胸片正常。9月2日出现尿管内尿液浑浊，查尿常规尿白细胞1 493/µL，尿红细胞55.7/µL，考虑尿路感染，给予头孢曲松静滴抗感染，9月3日出现咳嗽、咳白色稀痰，送检痰培养、血培养。患者仍发热，9月7日最高体温38.7℃，当日血培养、痰培养、尿培养均回报为肺炎克雷伯菌，药敏一致，对三代头孢耐药(MIC值≥64)、亚胺培南耐药(MIC值≥16)，仅对复方新诺明敏感，具体药敏结果见表1。9月7日复查胸片提示右肺中、下叶斑片影。9月7日下午出现呼吸困难、血压下降，查体：体温36.5℃，脉搏111次/min，呼吸40次/min，血压95/60 mmHg，末梢血氧饱和度78%～94%，腹式呼吸；急查血气分析：pH 7.46，氧分压：68.2 mmHg，二氧化碳分压25.9 mmHg，剩余碱-4.7 mmHg，血乳酸2.6 mmol/L；血常规：白细胞5.28×109/L，中性粒细胞百分比95%，血红蛋白98 g/L，血小板41×109/L，N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)813 pg/mL，肌钙蛋白T 0.018 ng/mL，肌红蛋白76.1 ng/mL。

表1 肺炎克雷伯菌药敏实验结果

2 治疗与转归

立即给予气管插管后转入重症医学科治疗，给予呼吸机辅助呼吸、升血压、抗感染(复方新诺明片、注射用替加环素)、连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)等治疗，纤支镜吸痰，脉搏指示连续心排量监测(PiCCO)提示高排低阻型休克。患者每日尿量减少，复查胸片提示肺部斑片影进行性加重，左肺也出现斑片影，血压需要去甲肾上腺素联合多巴胺维持。9月10～11日血液、痰液、尿液培养又回报均为肺炎克雷伯菌，与之前的药敏结果均一致。患者氧合指数逐渐恶化，在呼吸机给予纯氧吸入下最低氧合指数为52 mmHg，9月12日复查胸片提示“白肺”并右侧气胸(见图1)。血NT-proBNP升高至3 032µg/L、血胆固醇降至1.50 mmol/L、血小板降低至26×109/L，血乳酸升高至10.3 mmol/L，给予积极提高血小板含量，增强免疫力，清除炎性介质，并行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、右侧胸腔穿刺置管引流术，每日纤支镜吸痰，动脉血乳酸渐下降，升压药物用量逐渐减少并撤离，ECMO治疗20 d后撤除，复查胸片提示“白肺”明显好转(见图2)，尿量恢复，血小板回升，为拔除导尿管，行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，并转康复医学科康复治疗。

图1 胸片提示“白肺”并右侧气胸（ECMO治疗前）

图2 胸片提示“白肺”明显好转，右侧气胸消失(ECMO治疗20 d后)

3 讨论

近些年来，医院感染中肺炎克雷伯菌导致的血流感染不断出现，患者常死于感染性休克或急性呼吸衰竭[2]。临床上，人们常使用第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类及氟喹诺酮类药物等来治疗肺炎克雷伯菌感染，但随着这些药物被广泛使用，肺炎克雷伯菌对上述抗菌素的耐药性逐年增加。2014年全国细菌耐药监测报告显示全国肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率为36.9%，各地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率范围为14.8%～54.6%[3]。其耐药机制主要与肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素水解酶(AmpC)有关。因此，碳青霉烯类抗生素成为治疗耐第三、四代头孢菌素的肺炎克雷伯菌感染的最后一道防线。但耐药率监测显示全国肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率正逐年上升，至2014年已经接近40%[4]。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)主要是通过产生一种质粒介导的碳青霉烯酶(KPC酶)，该酶能水解碳青霉烯类药物而产生耐药，而且KPC酶能水解几乎所有的β-内酰胺酶和碳青霉烯类药物[5]。产KPC酶肺炎克雷伯菌在ICU和普通病房均可被检出。治疗CRKP感染的措施非常有限，虽然有报道称部分分离株对头霉素类及头孢吡肟敏感，MIC值接近但尚未突破药敏折点，但事实上无论是广谱头孢菌素或是碳青霉烯类抗生素都不能有效治疗产KPC酶的细菌引起的全身性感染[6]。我国《2015年抗菌药物临床应用指导原则》提出：治疗耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌时，可使用替加环素，但针对该药的疗效，目前国内尚未有大样本的临床试验加以证实。替加环素是一种甘氨酰环素类抗生素，对多数肠杆菌科细菌具有广谱抗菌活性。一项研究显示替加环素在体外对产KPC酶和金属酶的肠杆菌科细菌具有100%的抗菌活性[7]，但已有该治疗方案失败的案例出现[8]。多重耐药甚至泛耐药的CRKP感染是导致治疗失败和患者死亡的重要原因。目前治疗CRKP感染尚缺少疗效确切的治疗药物，尤其严重的是在未来数年内，新型抗菌药物从研发到投入临床使用的周期延长。因此，针对CRKP感染患者的抗生素使用，目前国内基本上无药可用，如何治疗CRKP感染患者成为临床的一大难题。

长期以来，对于颈髓损伤患者，我们更关注患者的肺部感染的预防，但尿路感染的预防也需要引起我们的足够重视。据美国疾控中心(CDC)的数据，留置导尿管的患者10%～30%可引起尿路感染，导尿管留置时间越长，尿路感染发生的概率将越大，其中1%～4%的患者可引起血流感染。该例患者入院第2天即出现发热，颈髓损伤后发热与体温调节功能、发汗功能受损有关，因为患者血象、降钙素原不高，尿常规正常，胸部CT未见感染征象，因此不考虑感染引起发热。最早出现感染征象的为9月2日出现导尿管内尿液浑浊，此时患者已留置导尿管20 d，有报道称泌尿道感染病例中留置尿管＞14 d感染发生率为100%[9]，患者尿常规进一步证实出现尿路感染，因此考虑尿路感染进一步引起了血流感染，导致多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，故减少尿管留置时间是减少尿路感染的重要措施。但对于颈髓损伤患者，留置导尿十分常见，如何预防尿路感染发生，通过早期行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，从而使患者及早脱离尿管留置，可能对预防尿路感染有益，这还需要大样本的临床研究。

虽然患者早期使用仅存的两种敏感抗生素复方新诺明片和注射用替加环素抗感染，但复方新诺明为片剂，不利于严重感染的控制，而替加环素血浓度及尿浓度低，治疗血流感染及尿路感染效果欠佳，NT-proBNP水平升高、胆固醇及血小板水平降低，提示患者感染严重，死亡风险大[10]。得益于及时行ECMO治疗使患者心肺得到充分休息，以及行CBP治疗清除炎性介质，患者才转危为安。

通过该病例，我们更清晰地认识到有效的感染预防控制措施和严格的抗生素管理才能有效防止CRKP进一步流行。当抗生素对CRKP作用不佳的时候，ECMO联合CBP将是这类重症感染最有力的反击。

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R378.99+6

D

1003—6350（2017）11—1874—03

2016-12-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.055

林辉。E-mail：bigb93@sohu.com