认知行为疗法在老年抑郁症患者中的应用效果

李东冬，戴立磊，秦碧勇

(湖北医药学院附属人民医院康复医学科1、神经内科2，湖北十堰442000)

认知行为疗法在老年抑郁症患者中的应用效果

李东冬1，戴立磊2，秦碧勇2

(湖北医药学院附属人民医院康复医学科1、神经内科2，湖北十堰442000)

目的探讨认知行为疗法(CBT)对老年抑郁症患者临床症状及自杀意念的疗效。方法本研究采用病例对照的研究方法，对2014年4月至2016年4月在我院住院治疗的85例老年抑郁症有自杀意念的患者进行研究，按照随机数字表法随机分为两组，观察组45例，对照组40例，两组均给予常规药物治疗，观察组在常规药物治疗的基础上联合CBT，每周2次，每次1 h，治疗8周。分别于治疗前、治疗4周、治疗8周后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和自杀意念自评量表(SIOSS)对治疗效果进行评分并比较。结果(1)两组患者在年龄、性别、民族、职业、有无配偶、受教育程度等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；(2)两组患者治疗前HAMD评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗4周、8周后两组患者的评分均有不同程度的降低，但观察组降低更明显，差异均有统计学意义(P˂0.05)；(3)两组患者治疗前SIOSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗4周后两组患者的评分均有不同程度的降低，但观察组降低更明显，主要体现在绝望因子及睡眠因子方面，差异均有统计学意义(P˂0.05)；随着治疗时间的延长，8周后差异更明显，主要体现在绝望因子、睡眠因子及乐观因子，差异均有统计学意义(P˂0.05)。结论CBT治疗可以改善老年抑郁症患者的临床症状，提高患者睡眠质量，降低绝望感，增加乐观积极性，从而减轻老年抑郁症患者的自杀意念，降低自杀风险。

认知行为疗法；老年抑郁症；自杀意念；疗效

有研究发现，老年抑郁症患者中有自杀风险者占60%左右[1]，目前治疗抑郁症临床症状及降低自杀风险主要以药物治疗为主，但老年人由于其特殊的体质，常与一些躯体疾病共病[2]，国外报道老年抑郁症的共病率在35%以上[3]，这使得临床医生在药物的选择上受到限制，而精神科药物副作用较大，老年人体质又比青中年敏感[4]，因此临床医生在选择用药上初始剂量通常较小，从而出现起效慢或难治现象，严重影响预后及治疗依从性[5]。

认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy，CBT)是指在临床问诊的过程中对患者的病史及过往经历进行全面了解，帮助患者识别不合理的信念，通过分析改变患者的错误认知模式，指导患者采用一种新的合理的认知模式来分析处理所遇到的事件，进而改善心理健康的心理治疗方法。CBT治疗师可以帮助人们识别不合理的思维方式和极端的行为举措，改变患者对待事件的不良思维方式及行为模式，减少情绪的波动，达到心理康复的目的[6]。国外多项研究表明，CBT干预可以协助患者认识自身错误的认知，纠正存有自杀意念患者的不良认知，从而减轻自杀风险[6-8]。国内学者研究也认为CBT疗法可以改善青中年抑郁症患者自杀态度[9]，而老年人与青中年人处在不同的生理、心理时期，社会及家庭角色不同、人生历程不同、受教育程度不同、工作状态不同等，CBT疗法对老年人是否有效仍有待探讨。本文旨在明确CBT疗法对老年抑郁症患者的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究对湖北医药学院附属人民医院精神科2014年4月至2016年4月住院老年抑郁症患者进行研究。入组标准：(1)符合《国际疾病分类第十版》(The Tenth of International Classification of Diseases，ICD-10)抑郁症诊断标准；(2)由两名精神科医师明确诊断，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分，自杀意念自评量表(SIOSS)评分≥12分；(3)年龄60～80岁，男女不限；(4)意识清楚，愿意配合研究。排除标准：(1)目前有严重躯体疾病史；(2)其他精神活性物质所致抑郁；(3)心因性抑郁；(4)难以沟通、难以配合，不能完成心理评估患者；(5)中途退出的患者；(6)自杀风险升高，不再适合我院住院治疗，需转院进行封闭式治疗者。本研究入组患者85例，按照随机数字表法随机分为观察组45例和对照组40例，两组患者在性别、年龄、民族、文化程度、职业、婚姻状况等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者在治疗前均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较(x-±s，例)

1.2 研究工具(1)一般情况调查表：包括年龄、性别、民族、文化程度、职业、婚姻状况等。(2)汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scales，HAMD)[10]：本研究采用的是24项版本，包括7个因子：焦虑/躯体化、体重、认识障碍、日夜变化、睡眠障碍、绝望感。总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻度或中等程度的抑郁；如小于8分，可能是没有抑郁症状。信度：总分r为0.99，各单项分的r为0.78～0.98；效度：真实性系数为0.92。(3)自杀意念自评量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)[11]：本量表包括4个因子：绝望因子、乐观因子、睡眠因子、掩饰因子，共26个条目，均以是或否回答记分；SIOSS总评分≥12分为有自杀意念，掩饰因子分若≥4分为测评不可靠。该量表具有良好的信效度：Cronbach'α=0.86，重测信度为0.79，结构效度和实证效度较好。

1.3 实施过程所有入组患者在治疗前均进行心理测评，测评量表包括HAMD及SIOSS，对抑郁症患者的抑郁程度及自杀意念进行评估，两组均给予常规药物治疗，观察组在常规药物治疗的基础上联合CBT疗法，分别在治疗4周后、8周后再次应用HAMD和SIOSS量表进行评估，评价其改善情况。

1.4 认知行为疗法(CBT)由我科两名CBT治疗师及一名临床护士组成CBT心理干预小组。干预的方法为个体辅导。在实施前由责任护士告知患者及家属本研究的目的和意义，取得患者及家属的同意、积极配合和支持，以确保研究顺利进行。

第一阶段(建立良好人际关系，全面了解病史及负性想法)：时长：第1～2周，频率：1 h/次，2次/周。全面了解病史，评估患者有关生活事件、人格、家庭、父母养育史及社会支持情况。向患者介绍抑郁症的临床表现及其危害，知晓抑郁症的发病率、治疗方式及预后。将CBT疗法向患者进行介绍，并说明CBT疗法在抑郁症治疗中的作用，了解患者负性情绪，树立治疗信心。第二阶段(分析并纠正曲解认知模式)：时长：第3～6周，频率：1 h/次，2次/周。了解患者过往经历的生活事件，在面对生活事件时的认知模式、情绪反应及应对方式。总结出一般规律，通过解释、分析使患者意识到自己的不合理的认知模式，并鼓励患者采用一种积极合理的思维模式替代错误的认知模式，从而改变患者曲解的认知模式。第三阶段(建立合理认知模式)：时长：第7～8周，1 h/次，2次/周。采用真实性检验、反应预防等方法纠正患者不合理的认知模式，指导患者用客观的想法取代歪曲的认知，建立积极的合理的认知模式。并指导患者回顾治疗过程中所取得进步，重拾信心，增加治疗的依从性。

实施过程中主管医师、护士、CBT治疗师、心理测评师等密切关注患者生命体征及病情变化，若发现患者自杀意念加重或出现自伤、自杀行为等，及时向家属交待病情。由于我科为开放式病房，建议家属前往封闭式精神专科就诊，但家属坚决要求在我科住院治疗者，嘱监护人和陪护在患者住院期间不间断的全程24 h监护、履行陪护职责。在住院期间由于病情的影响，患者出现自伤、自杀、外跑、出走等意外，医院不承担由此引起的后果。患者及监护人表示理解并同意我科继续治疗，并签字为证。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0-软件包进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内不同时间重复测量计量资料比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P˂0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的HAMD量表评分比较两组患者治疗前HAMD量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗4周后HAMD量表评分都明显降低，但观察组评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P˂0.01)，治疗8周后观察组HAMD量表评分更低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P˂0.01)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的HAMD量表评分比较(x-±s，分)

2.2 两组患者治疗前后的SIOSS量表评分比较两组患者治疗4周后SIOSS量表总分都明显降低，但观察组评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P˂0.05)，主要体现在睡眠因子、绝望因子；治疗8周后观察组总分更低于对照组，两组比较差异有显著统计学意义(P˂0.01)，主要体现在睡眠因子、绝望因子及乐观因子，见表3。

表3 两组患者治疗前后的SIOSS量表评分比较(x-±s，分)

3 讨论

老年与青中年抑郁症的发病诱因、临床表现及治疗方案各有其特点。随着年龄的增长，以躯体疾病为诱因引发抑郁症的比例会增大[12]。在治疗方案的选择上，老年人与青中年患者均已药物治疗为主，但老年人对抗抑郁药物的治疗效果明显不如青中年患者[13]。老年人的生理机能下降，躯体疾病较多，共病率较高[3]。同时其认知功能也会受到明显的损害，存在认知偏差、曲解认知等不合理的认知模式，认知功能的受损严重影响了老年患者治疗的依从性。

CBT疗法主要改善患者不合理的认知，已经广泛应用治疗抑郁症，已有研究发现CBT治疗可以改善儿童、青少年及老年的抑郁情绪[14-15]，也有研究提示CBT治疗可以改善青中年患者抑郁情绪及自杀态度[9]。

本研究发现CBT治疗也可以改善老年抑郁症患者抑郁情绪，并且抑郁情绪的改善程度与治疗时间有关，延长治疗时间有益于老年患者抑郁情绪的缓解。在自杀意念的治疗上，通过4周的CBT治疗，患者的自杀意念便明显减轻，主要表现为绝望感和睡眠的改善，8周的CBT治疗改善更加明显，与李桂林等[9]对青中年患者研究相似。抑郁症最大的风险是自杀，绝望感越强烈自杀风险越高。认知在情感、思维和行为反应起着中介作用，引起人们情绪障碍的根本原因并不是事件本身，而是人们对事件的认知[16]。CBT疗法通过改变患者的不合理的思维方式、不良的认知模式和极端的行为举措，建立起合理认知模式，采用客观态度、合理信念看待事件本身，从而减少情绪的波动及极端、异常的行为出现，减轻抑郁症患者抑郁情绪[17]，降低绝望感，增加积极乐观性，而抑郁严重程度与自杀风险成正比[18]，进而能够减轻患者的自杀风险。在抑郁症患者中，睡眠障碍常见，睡眠障碍发生与不合理的认知模式有关，会导致患者抑郁情绪的波动乃至自杀[19]。本研究发现，通过CBT治疗，患者的睡眠有所改善，治疗时间越长效果越明显，与杨云秀[20]的研究结果相似。

综上所述，CBT联合药物治疗也可以明显改善老年抑郁患者的抑郁程度，降低绝望感，改善睡眠质量，从而减轻自杀意念，降低自杀风险，在临床实践中值得推广。

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Effect of cognitive behavior therapy in senile depression patients.

LI Dong-dong1,DAI Li-lei2,QIN Bi-yong2.
Department of Rehabilitation1,Department of Neurology2,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of cognitive behavior therapy(CBT)on the clinical symptom and suicidal ideation in the treatment of senile depression.MethodsFrom Apr.2014 to Apr.2016,85 patients with senile depression with suicidal ideation were randomized to study group(n=45)and control group(n=40),which were treated with CBT combined with drugs and drugs only,respectively,one hour per time,for eight weeks.The 24-item Hamilton Depression Scales(HAMD)and Self-rating Idea of Suicide Scale(SIOSS)were used to assess the severity of depression and risk of suicide at baseline,4 and 8 weeks after treatment.Results(1)No statistical significance was found at baseline socio-demographic and illness characteristics,including age,gender,nationality,occupation,marriage status,and degree of education(P＞0.05).(2)There was no significant difference in HAMD scores between the two groups at baseline(P＞0.05).HAMD scores in the two groups were decreased 4 weeks and 8 weeks after treatment,and the reduction in the study group was more significant(P˂0.05).(3)There was no significant difference in SIOSS scores between the two groups at baseline(P＞0.05).SIOSS scores in the two groups were decreased 4 weeks after treatment, and the reduction in the study group was more significant,mainly reflecting in despair factor and sleep factor(P˂0.05). With the extension of treatment time,the difference was more significant 8 weeks after treatment(P˂0.01),mainly reflecting in the sleep factor,desperate factor and optimistic factor(P˂0.05).ConclusionCBT treatment can improve the clinical symptoms of senile depressions,improve sleep quality,reduce the sense of despair,increase optimism and enthusiasm,and thereby reduce the suicidal ideation of senile depressions.

Cognitive behavior therapy;Senile depression;Suicidal ideation;Effect

R749.4

A

1003—6350（2017）11—1741—04

2016-08-31)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.007

湖北省教育厅人文社科项目(编号：16Q193)；湖北省教育厅科学技术研究项目(编号：B2016500)

秦碧勇。E-mail：717578625@qq.com