主动痰与被动痰标本中病原菌的分布及药敏特点

赵苏瑛，杨琳，曹慧玲

(南京中医药大学附属医院检验科，江苏南京210029)

主动痰与被动痰标本中病原菌的分布及药敏特点

赵苏瑛，杨琳，曹慧玲

(南京中医药大学附属医院检验科，江苏南京210029)

目的比较主动痰标本与被动痰标本中菌群分布的差异及其药敏特点，以指导临床区别性经验用药。方法收集2015年1～6月期间在我院留取的980份培养阳性的合格痰标本，按留取方式分为主动痰标本500份，被动痰标本480份；对各组内菌种分布特点及组间药敏结果进行统计分析。结果主动痰标本和被动痰标本来源不同，前者主要来源为呼吸科(48.6%）和急诊病房(24.8%)，后者主要来源于脑病中心(25.6%)和ICU病房(24.6%)；主动痰标本和被动痰标本分离的致病菌种类也不同，主动痰中最常见的致病菌是肺炎克雷伯菌(34.0%)，而被动痰标本中最常见的是铜绿假单胞菌(32.7%)；两者所分离出的细菌的药敏结果也存在明显不同，被动痰标本中的细菌除了铜绿假单胞菌外，其余细菌对常用抗生素的耐药率均明显高于主动痰标本中分离出来的同种细菌，差异均有显著统计学意义(P˂0.01)。结论不同留取方式下的痰标本分离出的常见致病菌存在差异，这是由患者不同的临床病情所决定的，临床微生物实验室进行致病菌菌株和药敏统计时应充分考虑到留取方式的差异，进一步细化分类，而临床医生应根据患者不同的病情和留取方式选择不同的经验性用药。

主动痰；被动痰；菌群分布；药敏

临床把咽以下部位称为下呼吸道，覆盖以纤毛柱状上皮细胞，正常情况下无细菌生长。痰是下呼吸道的分泌物，是诊断下呼吸道感染的常用标本；特殊的解剖部位决定了痰标本不同于其他标本，咳出的痰在经过咽及口腔时不可避免地会混入寄居在上呼吸道中的菌群，因此，痰标本的留取方式会直接影响临床对下呼吸道感染的判断[1]。我们一般把患者清洁口腔后或是雾化后咳出的痰称为主动痰，而把无自主意识或是无咳痰能力需靠外界辅助留取的痰称为被动痰，主要见于吸痰[2]。国内各家医院在对院内各类标本进行分离菌种统计时都把所有的痰标本划为一类，并没有再继续细分，我们认为痰标本的留取方式不同，源于患者情况存在差异，其感染类型和菌群分布也必然不同；此外，由于临床在痰培养结果出具之前有经验性治疗的需要，因而有必要对两者之间的区别进行初步探讨，这将有助于临床对不同的患者更有针对性的用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有痰标本均来源于我院2015年1月至2015年6月间的住院患者，剔除重复留取标本和不合格痰标本[白细胞(WBC)˂25个/LPC或是WBC＞25/LPC同时鳞状上皮细胞＞25/LPC[3]]，共选取培养阳性的主动痰标本500份，其中男性284例，女性216例；年龄48～92岁，平均(69±9)岁；被动痰标本480份，其中男性276例，女性204例，年龄2～96岁，平均(76±15岁)。

1.2 仪器与试剂VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定药敏仪购自法国梅里埃公司，药敏纸片购自英国OXIOD公司，哥伦比亚血琼脂、巧克力琼脂和M-H琼脂购自郑州安图公司，中国兰琼脂为OXIOD公司产品自制。质控菌株为ATCC25922大肠埃希菌、ATCC 25923金黄色葡萄球菌、ATCC 27853铜绿假单胞菌、ATCC 700323阴沟肠杆菌、ATCC 700327铅黄肠球菌，均由北京协和医院惠赠。

1.3 方法

1.3.1 样本采集与培养主动痰留取方式为患者晨起用清水漱口后，用力深咳，留取第一口痰至无菌杯中，立刻送检；被动痰留取方式为使用一次性痰液收集瓶经气管插管或气管切开处吸取深部痰标本，儿童经雾化治疗后采用负压吸引留取。所有的痰标本送达实验室后接种血琼脂、巧克力琼脂和中国蓝琼脂，同时加涂一张痰涂片，涂片经革兰氏染色后根据低倍镜下鳞状上皮细胞和白细胞的个数划分类别，定义为4类和5类痰标本方为合格痰标本(4类标准为：白细胞＞25/LPC，鳞状上皮细胞10～25/LPC；5类标准为：白细胞＞25/LPC，鳞状上皮细胞˂10/LPC)[3]。细菌呈优势生长视为培养阳性。

1.3.2 菌株鉴定和药敏菌株鉴定采用法国生物梅里埃VITEK-2 Compac全自动细菌鉴定仪，采用K-B纸片扩散法和MIC法进行药敏测定，试验操作及结果判断参考2014年美国CLSI“抗微生物敏感性试验执行标准”[4]。质控菌株为ATCC25922大肠埃希菌、ATCC 25923金黄色葡萄球菌、ATCC 27853铜绿假单胞菌、ATCC 700323阴沟肠杆菌、ATCC 700327铅黄肠球菌。

1.4 统计学方法应用WHONET 5.6对数据进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P˂0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 主动痰和被动痰标本科室来源分布培养阳性的主动痰标本共500份，主要来源于呼吸科、急诊病房和肿瘤科；培养阳性的被动痰标本共480份，主要来源于脑病中心、ICU和老年科，见表1。

表1 主动痰和被动痰标本来源科室分布

2.2 主动痰和被动痰标本中病原菌菌种分布主动痰标本中致病菌分离率最高的是肺炎克雷伯菌，其次依次为鲍曼不动杆菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌；而被动痰标本中分离率最高的是铜绿假单胞菌，然后依次为嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。各菌株的分离率如表2和表3所示。

表2 主动痰标本中常见菌株分布(n=500)

表3 被动痰标本中常见菌株分布(n=480)

2.3 主动痰和被动痰标本中分离的病原菌药敏结果以主动痰标本和被动痰标本中都分离出来的肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为例，不同的留取方式下药敏结果存在明显差异，具体见表4～6。主动痰标本中分离出来的肺炎克雷伯菌对各类药物的敏感性均高于被动痰标本(P˂0.01)，敏感性最高的抗生素为美罗培南、亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦，敏感率均超过60%；被动痰标本中的肺炎克雷伯菌敏感性最高的抗生素为亚胺培南、美罗培南、环丙沙星和左氧氟沙星，但敏感率均只有30%左右；主动痰标本中的鲍曼不动杆菌对各类抗生素的敏感率明显高于被动痰标本(P˂0.01)，敏感率最高的是阿米卡星，其次是妥布霉素，被动痰标本中的鲍曼不动杆菌耐药率很高，敏感性都没有超过15%；与上述结果相反的是主动痰标本中的铜绿假单胞菌，除了左氧氟沙星外对各类药物的敏感性均低于被动痰标本(P˂0.01)，对铜绿假单胞菌而言主动痰标本中敏感性最高的药物是阿米卡星和亚胺培南，分别为63.3%和60.0%；而被动痰标本中敏感性最高的药物是妥布霉素和阿米卡星，敏感率高达96.8%和93.6%。

表4 肺炎克雷伯菌药物敏感性分布[株(%)]

表5 鲍曼不动杆菌药物敏感性分布[株(%)]

表6 铜绿假单胞菌药物敏感性分布[株(%)]

3 讨论

痰培养是临床辅助诊断呼吸道疾病的常用方法，留取主动痰标本的患者大多神智清楚，能自行将痰咳至标本容器内，而建立人工气道、昏迷的患者或是不能自行咳出痰的儿童需用吸痰器来被动留取痰标本，由此可见，主动痰标本和被动痰标本的患者来源不同，两者的基础疾病和临床用药种类及用药时间亦不同，因此我们推测两者之间的致病菌分布肯定是不同的，本文的统计结果支持了这一观点。主动痰中的致病菌以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和白色念珠菌最多见，而被动痰中以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和肺炎克雷伯菌最为多见，我们推测留取主动痰标本的患者大多是由细菌引起的急性呼吸道感染或是慢性病患者急性感染发作，这类患者免疫力暂时低下，因此致病菌以上呼吸道寄居的条件致病菌为主，而留取被动痰标本的患者大多数病情危重，有长期住院和感染用药史，这类患者免疫力长期低下，因此致病菌以环境中广泛存在的条件致病菌或是在抗生素大量使用下容易大量繁殖的条件致病菌为主，譬如铜绿假单胞菌在建立人工气道的患者中多见而嗜麦芽窄食单胞菌多见于使用碳青酶烯类抗生素的患者[5]。

与此对应的是主动痰标本中分离得到的肺炎克雷伯菌与鲍曼不动杆菌对常用药物的敏感率均高于被动痰标本，除去菌株本身来源的因素外，笔者认为两类患者在抗生素使用种类和时间上的差异是造成药物敏感率不同的主要原因。能主动留取痰标本的患者大都来源于呼吸科和急诊病房，总体而言病情比较轻，抗生素使用的等级、用量和时间均少于留取被动痰标本的患者。而留取被动痰的患者除去儿科患者是由于不会自主咳痰而采取吸痰的方式外，其他大多是深度昏迷无自主意识的患者，病情危重，因此主动痰中菌株的敏感率均较被动痰高。主动痰标本中分离的肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的敏感率高于头孢他啶和头孢吡肟，我们推测其原因是临床为了快速控制感染而更多经验性选择了对ESBLs稳定的头孢他啶和头孢吡肟[6]，从而使这两者的敏感率下降。值得注意的一个有趣的现象是被动痰标本中分离的铜绿假单胞菌对常用抗生素的敏感率均高于主动痰标本，但是亚胺培南的耐药率却高于主动痰标本，笔者推测其形成的原因是由于留取被动痰标本的患者前期革兰阴性菌感染导致的碳青酶烯类抗生素的大量使用，从而使环境中耐碳青酶烯的铜绿假单胞菌大量繁殖从而引起二次或多重感染[7]。主动痰标本中的铜绿假单胞菌可能是定植菌多见，而被动痰标本中的铜绿可能是机会感染多见，所以前者的耐药率反而高于后者。

总体而言，由于感染仍以革兰氏阴性杆菌最为多见，因此对细菌敏感率较高的抗生素仍然是以亚胺培南为代表的碳青酶烯类抗生素；此外氨基糖苷类抗生素敏感率也较高，氨基糖苷类抗生素由于其肾毒性在临床上并非首选药物[8]，这也是其敏感率高的原因之一，但是它与其他抗生素的联合用药对治疗耐药菌的意义巨大[9]。

综上所述，同样的标本不同的留取方式下致病菌的分布明显不同，药物敏感性也存在显著差异，而医院每季度的菌株统计和耐药性监测通常是按病区为设置单位或是以某一标本类型为字段进行统计分析的，由于不同的留取方式对应了不同的患者病情，所以笼统的按病区或是标本类型来进行统计是不科学的，这也不利于临床针对不同患者差异性的选择经验性用药。因此我认为在今后的回顾性统计工作中，微生物实验室有必要和临床医生密切配合，进一步完善患者标本留取信息，按不同的标本类型和相同类型标本不同的留取方式分别进行统计分析，以期提供更准确的致病菌分布和药物敏感性数据。

[1]谢懿,曾娟,李瑜珍.综合干预措施提高痰标本质量的效果评价[J].中国感染控制杂志,2012,11(5)：370-371,362.

[2]杨卫萍,陈丽.痰标本质量的评价[J].江汉大学学报：自然科学版, 2016,44(1)：71-73.

[3]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社,2006.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;twenty-fourth informational supplement.CLSI document M100-S22[S].Wayne,PA,USA：CLSI,2014.

[5]张蕾,艾涛,杨亚静,等.儿童社区获得性肺炎病原菌分析[J].中国感染控制杂志,2014,13(1)：50-52.

[6]何娟妃,陈群英,马巧红.儿童下呼吸道感染病原菌的耐药性分析[J].中国卫生检验杂志,2014,24(2)：276-278.

[7]盛美玲,周敏,王惠姣.呼吸内科下呼吸道感染主要革兰阴性菌分布及耐药性分析[J].中华临床感染病杂志,2011,4(6)：358-360.

[8]Hassett DJ,Borchers MT,Panos RJ.Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)：evaluationfromclinical,immunologicaland bacterial pathogenesis perspectives[J].J Microbiol,2014,52(3)：211-226.

[9]彭红星,曾玉兰,杨荣时.老年患者医院下呼吸道感染革兰阴性菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(7)：1611-1613.

Distribution and drug sensitivity characteristics of bacteria isolated from active and passive sputum specimens.

ZHAO Su-ying,YANG Lin,CAO Hui-ling.
Department of Clinical Laboratory,Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the difference of bacterial distribution and drug sensitivity characteristics in active and passive sputum specimens,and providing the evidence to guide the clinical individualistic medication. MethodsA total of 980 positive qualified sputum samples in our hospital from January 2015 to June 2015 were collected.According to the method of retention,they were divided into two groups：active sputum specimen group(n=500)and passive sputum specimen group(n=480).The distribution characteristics of bacteria and the results of drug sensitivity between two groups were statistically analyzed.ResultsThe active sputum samples were different from those of passive sputum samples in source.The former mainly came from Department of Respiration(48.6%)and Emergency Ward (24.8%),but the latter mainly came from Encephalopathy Center(25.6%)and ICU ward(24.6%).The pathogenic bacteria isolated from the active sputum samples and the passive sputum samples were different,and the most common pathogen in active sputum was Klebsiella pneumonia(34.0%),while Pseudomonas aeruginosa(32.7%)was the most common pathogen in passive sputum.The drug sensitivity results were also significantly different between the two samples.The resistance rates of other bacteria to common antibiotics in passive sputum were significantly higher than those isolated from active sputum samples(P˂0.01).ConclusionThe common pathogens isolated from the sputum samples under different methods of retention were different,which is decided by the patient's different clinical conditions.The clinical laboratory workers should give full consideration to the specimens from the different retention mode and refine the further classification,and clinicians should select antibiotics individually according to patient's condition and retention mode.

Active sputum;Passive sputum;Bacterial distribution;Drug sensitivity

R378

A

1003—6350（2017）11—1786—04

2016-11-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.022

江苏省中医药管理局科技项目(编号：LZ13052)

赵苏瑛。E-mail：suzan795@163.com