动态血压负荷与脑微出血的关系研究

周艳丽 郎春华 滕军放

1)郑州市第十人民医院神经内科 郑州 450000 2)郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

动态血压负荷与脑微出血的关系研究

周艳丽1)郎春华1)滕军放2)

1)郑州市第十人民医院神经内科 郑州 450000 2)郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

目的 探讨原发性高血压(essential hypeaension，EH)患者动态血压负荷(blood pressure load，BPL)参数与脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的关系。方法 将原发性高血压患者分为2组：合并CMBs者为A组，其中血压达标者为A1组，血压不达标及未治疗者为A2组；无CMBs者为B组，其中血压达标者为B1组，血压不达标及未治疗者为B2组。全部患者作动态血压测定，比较2组各时域动态血压BPL差异及分级血压负荷(分为1～3级)。结果 (1)A2组与B2组比较，24 h、日间及夜间收缩压BPL(SBPL)和舒张压BPL(DBPL)水平均有明显差异；A1组24 h-SBPL明显高于B1组；(2)A组1级高血压SBPL、2级高血压与3级高血压SBPL、DBPL与B组相比存在明显差异。结论 24 h、日间及夜间的SBPL和DBPL增高与CMBs的发生有密切关系；2级、3级SBPL、DBPL的增加，均可能预示脑微出血的发生。

脑微出血；原发性高血压；动态血压负荷

脑微出血、脑白质病变及腔隙性梗死均被认为是脑小血管病变的标志，且脑微出血与症状性脑出血、认知功能损害有一定的相关性[1-2]，其具体发生机制尚不十分明确。探讨与脑微出血病变相关的危险因素并针对其开展防治，对脑卒中的预防意义重大。高血压可造成靶器官的损害是共识，高血压是公认的CMBs最重要的危险因素，CMBs是高血压导致的靶器官损害的类型之一[2]。无创动态血压目前广泛应用于临床。本文旨在探讨脑微出血动态血压负荷的变化及其临床意义。

1 对象与方法

1．1 研究对象 根据1999年WHO的高血压诊断标准，选取2014-01—2016-03于我院就诊的109例EH患者，其中54例合并CMBs者为A组，男34例，女20例；血压达标者(24 h动态血压监测，收缩压/舒张压平均值<140/90 mmHg为血压达标标准)7例为A1组，不达标者及未治疗者47例为A2组；年龄49～78岁，平均63.65岁；高血压病程2～23 a，平均14.37 a。55例无CMBs者为B组，男33例，女22例；血压达标者8例为B1组，不达标者及未治疗者47例为B2组；年龄50～75岁，平均62.34岁；高血压病程2.6～25 a，平均14.48 a。各组年龄、性别，血压达标、不达标与未治疗者的构成比例，随测血压分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：慢性肾功能不全；糖尿病史；严重心血管事件、短暂性脑缺血发作、急性脑梗死及急性脑出血，既往有心肌梗死、脑梗死及脑出血史；呼吸睡眠暂停综合征；采用雌激素治疗的绝经期妇女；所有患者均签订知情同意书。

1．2 MRI检查 利用德国siemens Ⅰ型1.5T磁共振仪，对所有研究对象行常规T1WI、T2Wl、DWI和SWI检查。所得图像由2位经验丰富的影像科医生(对患者病史不知情)阅片，同时参考CMB观察者量表(brain observer microbleed scale，BOMBS)以提高一致性[3]。

1．3 方法 使用TM-2420型无创性便携式动态血压仪进行监测袖带缚于左上臂，设定日间(06：00～22：00)每30 min测量1次，夜间(22：00～06：00)每60 min测量1次，记录时间>22 h为有效。受试者继续服用原降压药物，日常活动不受限制，但袖带充气时测量血压的上肢不应活动。有效测量值范围为收缩压60～290 mmHg，舒张压40～160 mmHg，监测值超出上述范围时，监测仪自动删除后重新补充。如果24 h内有效监测次数小于应获得次数的90%者重复监测。从记录的原始数据中读取下列参数指标：收缩压、平均动脉压、舒张压、心率、脉压，计算不同时域(24 h、日间、夜间)的血压BPL。日间血压负荷值(d-BPL)指SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg所占比例；夜间负荷值(n-BPL)指SBP>125 mmHg，DBP>75 mmHg所占比例。分级血压负荷参照1999年WHO的高血压分级，白昼收缩压负荷值(d-SBPL)分级：l级140～159 mmHg；2级160～179 mmHg；3级≥180 mmHg，夜间收缩压负荷值(d-SBPL)分级相应下降20 mmHg。白昼的舒张压负荷值(d-DBPL)分级：l级90～99 mmHg；2级100～109 mmHg；3级≥110 mmHg，夜间舒张压负荷值(n-DBPL)分级相应下降10 mmHg。

2 结果

在A组患者中，24 h-SBPL、d-SBPL、n-SBPL及24 h-DBPL、d-DBPL、n-DBPL水平明显高于B组的EH患者；A1组24 h-SBPL同B1组相比差异有统计学意义(P<0.05)；A2组24 h-SBPL、d-SBPL、n-SBPL及24 h-DBPL、d-DBPL、n-DBPL水平明显高于B2组

的EH患者。A组1级高血压24 h-SBPL，2级与3级高血压24 h-SBPL、24 h-DBPL明显高于B组；A组2级高血压与1级高血压24 h-SBPL、24 h-DBPL有显著性差异，3级高血压与1级高血压24 h-SBPL差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

表1 各组收缩压血压负荷比较±s，%)

注：与B组比较，■P<0.05；与B1组比较，※P<0.05；与B2组比较，■P<0.05

表2 各组舒张压血压负荷比较±s，%)

注：与B组比较，■P<0.05；与B2组比较，□P<0.05

表3 各组24 h分级血压负荷比较，%)

注：与B组比较，▲P<0.05；与1级高血压SBPL相比，■P<0.01；与1级高血压DBPL相比，※P<0.05

3 讨论

脑微出血(CMBs)是小血管病、动脉硬化和纤维透明变性或脑淀粉样血管病的结果，是一种以血管周围含铁血红素沉积为主要特征的脑实质亚临床损害。高中宝等[4]研究显示，年龄、高血压、脑出血史及脑梗死史是CMBs 的危险因素，高血压患者合并CMBs 的风险是非高血压患者的5.415 倍，高血压患者脑小血管长期直接暴露在高压力血流的冲击下，阻力小血管直接受到损害。Staals等[5]研究表明，24 h动态血压升高和CMBs 密切相关。刘文宏等[6]发现高血压患者血压长期随访的变异也与CMBs 相关。

ABPM受患者情绪和环境的影响较小，是患者血压的实际情况和24 h血压变化规律的较好体现方式。血压水平和血压升高的持续时间均是血压对心血管系统影响的因素。BPL是反映血压增高值与持续时间的二维参数，能够较好地反映血管系统在血压升高时所承受的负荷程度和变化。研究表明，BPL负荷增加易导致EH并发症。国外研究表明，BPL>40%警示EH并发症发生，但国内研究认为，EH并发症的重要预测指标之一是BPL>25%[7]。本研究显示，合并CMBs组的血压不达标亚组(A2组)不同时域的SBPL和DBPL水平明显高于对照组(P<0.05)，A1组24 h-SBPL也显著高于B1组，提示24 h、日间和夜间的SBPL、DBPL水平升高与脑微出血密切相关，表明小血管承受血压高值及其时间的累积易导致CMBs。

分级血压负荷显示不同幅度级别的高血压发生频率。不同级别的血压负荷在CMBs中有不同的表现。在A组中2级与3级SBPL、DBPL均较B组明显增加，表明2级、3级SBPL、DBPL的增加，均可能预示脑微出血的发生。且A组中，2级高血压与1级高血压24 h-SBPL、24 h-DBPL，3级高血压与1级高血压24 h-SBPL差异有统计学意义，表明合并CMBs的EH患者血压负荷以SBPL升高为主，且主要集中在2级与3级高血压负荷，进一步证实血压幅度的升高和高血压时间的累积均可导致CMBs的发生。众所周知，高血压降压治疗可以减少靶器官的损伤。但降压治疗不仅是降低平均血压，且要减少每天血压升高的幅度和累积的时间。合并CMBs血压达标的A1组24 h-SBPL较对照组的B1组增加，进一步提示减少血压负荷压才能有效地避免或减少靶器官的损伤、CMBs的发生。因此，降压治疗应同时重视血压动态负荷节律的变化。

[1] Pantoni L．Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges[J]．Lancet Neural，2010，9(7)：689-701．

[2] Schneider JA．Brain microbleeds and cognitive function[J]．Stroke，2007，38(6)：1 730-1 731．

[3] Cordonnier C，Potter GM，Jackson CA，et al．Improving interrater agreement about brain rnicrobleeds：development of the Brain Observer Microbleed Scale(BOMBS)[J]．Stroke，2009，40(1)：94-99．

[4] 高中宝，赵杏丽，王炜，等．老年脑微出血分布特点及相关危险因素分析[J]．解放军医学院学报，2013，34(3)：201-207．

[5] Staals J，van Oostenbrugge RJ，Knottnerus IL，et al．Brain microbleeds relate to higher ambulatory blood pressure levels in first-ever lacunar stroke patients[J]．Stroke，2013，44(10)：e139．

[6] 刘文宏，刘冉，孙葳，等．长期血压变异性及其与脑微出血的相关性[J]．中华神经科杂志，2012，45(4)：259-263．

[7] 马文英，竺清瑜，沈毅，等．动态血压监测在评价高血压靶器官损害中的预测价值[J]．临床心血管病杂志，2000，16(9)：399-401．

(收稿2016-11-02)

R743.34；R544.1

B

1373-5110(2017)05-0062-03