神经内镜下治疗与小骨窗开颅治疗在高血压基底节区脑出血中的对比研究

张 雷 张景周

1)安徽宣城中心医院 宣城 242099 2)安徽蚌埠市第三人民医院 蚌埠 233000

神经内镜下治疗与小骨窗开颅治疗在高血压基底节区脑出血中的对比研究

张 雷1)张景周2)

1)安徽宣城中心医院 宣城 242099 2)安徽蚌埠市第三人民医院 蚌埠 233000

目的 分析神经内镜下治疗与小骨窗开颅在高血压基底节脑出血患者中的疗效及安全性。方法 将我院神经外科70例高血压基底节区脑出血患者随机分为观察组(神经内镜)和对照组(小骨窗开颅术)。对比2组术中出血量、手术用时、血肿清除率、住院时间、并发症发生率、病死率；评估术后1个月2组不同年龄、出血量、术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)和改良爱丁堡-斯堪的纳维亚量表(MESS评分)的患者及脑室出血患者日常生活行为能力表(ADL)得分。结果 与对照组比较，观察组手术用时更短，术中出血量更少，血肿清除率更高，术后24 h GCS较对照组高，住院时间更短；术后1个月观察组总体ADL评分较对照组高；无论是否脑室出血，术后1个月观察组患者ADL分值均较对照组高；观察组中年龄较高的患者、出血量较小的患者、术前GCS分值较高的患者、术前MESS分值较低的患者术后1个月ADL评分均较对照组高(P<0.05)。观察组1个月病死率(8.57%)与对照组比较(14.29%)无显著差异(P>0.05)。结论 与小骨窗开颅相比，神经内镜下血肿清除术具有以下优势：(1)减少术中出血量，缩短手术时间，提高血肿清除率，缩短住院时间；(2)术后并发症更少，安全性更高；(3)在术前MESS评分16～30分、术前CGS评分≥9分、出血量30～50 mL、年龄50～69岁的患者中疗效更好，患者术后生活能力更强。

高血压基底节区脑出血；小骨窗开颅；神经内镜

高血压脑出血主要病理为长期血压升高导致颅内小动脉出现纤维样或玻璃样变化，小动脉扩张并出现小动脉瘤，血管壁脆性增加；血压突然上升后血液冲击小动脉引起血管壁或小动脉瘤破裂，血液进入脑组织凝结为血肿；高血压可导致颅内小动脉痉挛，引起远端脑组织局灶性缺血坏死，引发脑出血。目前该病发病具体机制仍在深入研究中。大脑基底节区是高血压脑出血常见出血部位，占脑出血55%～70%，可伤及内囊，压迫神经，其典型症状为出血灶对侧肢体偏瘫、偏身、偏盲[1]。

目前，该病临床治疗主要分为手术治疗和保守治疗，均以停止出血、恢复大脑神经功能为主要治疗目的。手术治疗是治疗高血压基底节区脑出血的重要手段，以往多选择在保守治疗无效后进行，以清除血肿、解除神经压迫为治疗目的。目前，在手术指征方面掌握更加全面，临床效果也得到提高，但在何时采用保守治疗或手术治疗上仍存在争议。开颅术疗效并不一定较保守治疗疗效好，神经内镜辅助下血肿清除手术是目前先进的高血压基底节区脑出血微创手术。左程等[2]对比立体定向吸引术、开颅手术、神经内镜手术发现，神经内镜手术血肿清除率最高，手术时间明显缩短。目前，我国神经内镜手术在脑出血中的应用较少，其疗效及安全性均有待进一步研究。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2014-01—2016-01本院神经内科70例高血压基底节区脑出血患者，随机分为2组。观察组男17例，女18例；年龄(54.3±4.7)岁；GCS为5～8分、≥9分者分别为16例、19例；按多田公式计算，血肿量(61.03±12.36)mL；脑室出血7例。对照组男19例，女16例；年龄(56.3±3.1)岁；GCS为5～8分、≥9分者分别为17例、18例；按多田公式计算，血肿量(62.21±10.39)mL；脑室出血5例。纳入标准[3]：GCS≥6分；发病距手术≤24 h；影像学资料完善；签署知情同意书。排除标准[4]：血肿量30～73 mL的基底节高血压脑出血；凝血功能障碍、脑外伤、脑动静脉畸形、脑动脉瘤等引起的出血；非基底节区脑出血；其他重要器官严重疾病；术前呼吸衰竭或双侧瞳孔散大。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 神经内镜微创血肿清除：观察组采用神经内镜辅助血肿清除。行气管插管复合麻醉，使用德国Rudolf神经内镜系统，观察镜和工作镜分别为30°、0°，工作镜为三通道，器械、吸引、冲洗一体。CT检查确定血肿最多的层面，选血肿中心离颅骨内板最近处钻孔，以孔为中心作直切口，长3～4 cm，之后颅骨钻直径长1～1.5 cm的孔。切开硬膜，电凝局部脑皮层组织并稍切开。在CT提示下使用组合式神经内镜外鞘穿刺，建立内镜手术通道，经神经内镜外鞘，于内镜直视下清除血肿。经内镜确定各角度血肿腔壁彻底止血后，经脑穿刺神经内镜外鞘在神经内镜下降止血纱覆盖在血肿腔壁，完毕后在神经内镜下放置血肿腔外引流管[5]。神经内镜退出后在骨孔填塞明胶海绵，缝合切口。若术中出血剧烈则转为骨瓣开颅清除血肿或小骨窗开颅清除血肿。术后通常不注射尿激酶，引流管留置3～14 d可拔除。脑积水、脑室铸型患者行神经内镜微创手术前需先留置外引流管。

1．2．2 小骨窗开颅术：对照组行小骨窗开颅显微术。麻醉方式同观察组，于耳前作走向顶结节的6～7 cm斜切口，顺颞肌纤维将颞肌切开，牵拉颅窝扩大术野，骨窗为4 cm×5 cm，底边靠近中颅窝底，将硬膜以放射状切开，暴露侧裂池，置入显微镜。若脑组织外膨，用CT在颞上回无血管区定位，用脑穿刺针穿刺入血肿腔，将部分血肿抽出以降低脑压，对侧裂池蛛网膜进行解剖，暴露岛叶皮层，选择最靠近岛叶皮层且血肿量最大的无血管区，将岛叶皮层切开至血肿腔[6]。进入血肿腔后借助显微镜将血肿清除。将脑棉覆盖在血肿腔壁，血肿清除后逐步取出脑棉。血肿破入脑室者术中应先对侧脑室外引流。

1．3 评价指标 术中出血量、手术用时、血肿清除率、住院时间、并发症发生率、病死率；评估术后1个月2组不同年龄、出血量、术前GCS和MESS评分及脑室出血患者ADL得分。

2 结果

2．1 2组手术指标及术后指标对比 观察组手术用时较对照组短，术中出血量较对照组少，血肿清除率较对照组高，术后24 h GCS较对照组高，住院时间更短(P均<0.05)。见表1。

2．2 2组并发症发生率及病死率对比 观察组共发生并发症9例，下肢静脉血栓1例，治疗无效于术后第6天发展为多脏器功能衰竭死亡；脑部再出血1例，经血肿清除好转；肺部感染6例，4例经营养支持、抗感染治疗后好转，2例术后昏迷，发展为严重肺部感染，治疗无效进展为全身多脏器功能衰竭，抢救后分别于术后12 d、13 d死亡；1例泌尿系统感染经抗感染治疗后好转。对照组共发生并发症18例，死亡5例，病死率14.29%。观察组死亡3例，病死率8.57%，2组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组手术指标及术后指标对比±s)

表2 2组并发症对比 [n(%)]

2．3 术后1个月2组总体ADL评分及不同情况患者ADL评分对比 术后1个月观察组总体ADL评分较对照组高(P<0.05)；无论是否脑室出血，术后1个月观察组患者ADL分值均较对照组高(P均<0.05)；观察组中年龄较高、出血量较小、术前GCS分值较高、术前MESS分值较低的患者与对照组比较，术后1个月ADL评分均更高(P<0.05)。见表3。

表3 术后1个月2组总体ADL评分及不同情况患者 ADL评分对比，分)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

近几年大型临床研究证实，相对保守治疗，开颅术并不能给患者带来更大的益处，早期手术主要是控制颅内压，但不利于急性或迟发性脑组织水肿治疗和控制，且手术创伤大，治疗费用昂贵，甚至可能加重患者负担[7]。神经内镜手术是近年来新兴的神经外科微创技术，神经内镜通过狭窄的通道将光线引入颅腔，方便术者观察颅内结构。目前，神经内镜在颅内血肿、颅内囊肿、脑积水中广泛应用，未来将会随着电子学、机器人、光物理学技术更新，前景广阔[8]。使用神经内镜的主要目的是避免继发性脑组织损伤，降低颅内压，缩短恢复期。本研究对比神经内镜和小骨窗开颅在高血压基底节区脑出血中的疗效和安全性，发现前者明显优于后者。

神经内镜手术切口小，内镜提供了良好的术野，方便操作，因此能显著缩短治疗时间，减少术中出血量。周祥等[9]在立体定向、开颅术、神经内镜下血肿对比研究中发现神经内镜平均手术时间为(158.34±21.34)min，明显较另2组手术时间短，且神经内镜平均出血量25 mL，明显少于开颅术。本研究中观察组术用时较对照组短，术中出血量较对照组少(P均<0.05)。开颅术手术时间长，对患者大脑损伤较大，开颅术后易出现感染、再出血、脏器功能衰竭等，虽小骨窗开颅降低了部分并发症发生率，但并发症发生率仍为45%左右[10]。本次对照组并发症发生率高达51.43%。神经内镜虽也会产生类似并发症，但相对而言发病率明显降低。本研究中观察组主要并发症为肺部感染，发生率为25.71%，明显低于对照组(P<0.05)。康湧等[11]报道24例高血压基底节区脑出血经神经内镜血肿清除术，并发症为32%，病死率为18%。考虑与因神经内镜减小创伤和出血量、缩短切口暴露时间、减少并发症相关危险因素等相关。观察组血肿清除率为(87.34±6.16)%，较对照组高(P<0.05)。神经内镜血肿清除率更高是因该手术方法对脑损伤小，减少出血量，能直视下止血，术后能持续引流通畅，因此清除完毕后很少出现新的小血肿或残留血肿[12]。术后1个月观察组ADL分值较对照组高，无论是否脑室出血，术后1个月观察组患者ADL分值均较对照组高(P均<0.05)；术前MESS评分为16～30分、术前GCS评分≥9分、出血量为30～50 mL、年龄50～69岁的患者中比较，观察组有更好的效果，患者ADL分值更高(P均<0.05)。年龄是影响高血压脑出血的重要因素，通常来说年龄越大则疗效受限，本研究结果可能与49岁及以下的患者样本较小有关。本研究结果提示，术前MESS评分16～30分、术前GCS评分≥9分、出血量30～50 mL的患者为神经内镜下收益较大的患者群。但神经内镜治疗高血压基底节脑出血还有很多不足，如缺乏立体感，伴“鱼眼效应”，需借助特殊内镜专用器械[13]。

综上，神经内镜在高血压基底节区脑出血治疗中，具有比小骨窗开颅更多的优势，能显著减少并发症，缩短住院时间，具有良好的应用前景。

[1] 林发牧，许小兵．神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较[J]．广东医学，2014，35(14)： 2 224-2 226．

[2] 左程，王海东，田宇，等．神经内镜联合球囊辅助的脑造通器治疗高血压基底节区脑出血[J]．中华实验外科杂志，2013，30(9)：1 974-1 976．

[3] 郭景鹏，钱令涛，王永志，等．神经内镜辅助治疗高血压基底节区脑出血疗效观察[J]．中华全科医学，2014， 12(7)：1 076-1 077；1 086．

[4] 周新管，苗旺，范益民，等．显微镜与神经内镜经侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血疗效分析[J]．中国药物与临床，2014，11(10)：1 384-1 385．

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[12] 黄孝国，徐青．显微镜联合神经内镜运用电凝吸引器治疗高血压脑出血[J]．中国医师杂志，2016，12(z1)：157-158．

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(收稿2016-10-20)

Comparative study of neuroendoscope treatment and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia

ZhangLei*，ZhangJingzhou

*CentralHospitalofXuanchengCity，Xuancheng242099，China

Objective To study the efficacy and safety of neuroendoscope versus small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia．Methods Seventy patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were randomly divided into observation group(neuroendoscope group)and control group(small bone window craniotomy group)．Bleeding amount，operation time，clearance rate of hematoma，hospital stays，complication rate and mortality were compared in both two groups．One month after operation，we evaluated activity of daily living(ADL)scores in patients with different ages，bleeding volume，preoperative Glasgow Coma Scale(GCS)scores and MESS scores．Results Compared with the control group，the observation group had shorter operation time，less blood loss and higher clearance rate of hematoma，more GCS scores within 24h after operation，shorter hospital stays and more ADL scores one month after operation(P<0.05)．The older patients and those with less blood loss and higher preoperative GCS scores and MESS scores in observation group had more ADL scores than controls(P<0.05)．No significant difference was found as for mortality between the two groups(8.57% vs 14.29%)．Conclusion Compared with small bone window craniotomy，neuroendoscope takes several advantages as follows．Firstly，neuroendoscope can reduce the amount of blood loss，shorten the operation time，improve clearance rate of hematoma and shorten hospital stays．Secondly，there are less postoperative complications and more safety．Thirdly，neuroendoscope may be more effective in patients with MESS ranging from 16 to 30 scores，preoperative GCS over 9 scores and blood loss between 30 and 50 mL and those aged from 50 to 69 years old．

Hypertensive basal ganglia hemorrhage；Small bone window craniotomy；Neuroendoscopy

R743.34

A

1673-5110(2017)05-0007-04