获得性免疫缺陷综合征并发肝脾结核的CT和MRI表现特征

张紫欣 李晶晶 薛明 谢汝明



·论著·

获得性免疫缺陷综合征并发肝脾结核的CT和MRI表现特征

张紫欣 李晶晶 薛明 谢汝明

目的 探讨获得性免疫缺陷综合征(AIDS)并发肝脾结核患者的CT和MRI表现特征，为临床诊断提供参考。方法 回顾性分析经穿刺或临床确诊为AIDS并发肝脾结核的26例患者(观察组)，以及无免疫相关疾病的其他患者并发肝脾结核者41例(对照组)，所有患者均行腹部CT和MR增强扫描。观察CT和MR增强扫描的表现特征，如病灶部位、范围(单发或多发)、形态、强化方式、并发其他脏器结核情况等。应用SPSS 19.0软件对两组数据进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 观察组患者在肝脾病灶的分布上(34.62%，9/26)与对照组(12.20%，5/41)比较，差异有统计学意义(χ2=6.06，P=0.035)。观察组粟粒型肝脾结核、粟粒-结节型肝脾结核、并发其他器官结核、淋巴结结核发生率分别为34.62%(9/26)、23.08%(6/26)、84.62%(22/26)、76.92%(20/26)，均高于对照组的7.32%(3/41)、4.88%(2/41)、58.54%(24/41)、12.20%(5/41)，仅脓肿型肝脾结核[19.23%(5/26)]低于对照组[43.90%(18/41)]，差异均有统计学意义(χ2=8.06，P=0.005；χ2=5.01，P=0.025；χ2=5.03，P=0.025；χ2=19.60，P<0.01；χ2=4.30，P=0.038)。对照组粟粒及小结节型MR扫描T2WI呈稍高信号，弥散加权成像(DWI)呈高信号，部分结节延迟强化。结论 观察组中肝脾结核病灶更易累及脾脏，并且病灶形态以粟粒型、粟粒-结节型多见，而且并发淋巴结结核者明显多于对照组。对AIDS并发肝脾结核患者CT或MRI表现特征的认识，有利于临床早期明确诊断。

获得性免疫缺陷综合征； 结核,肝； 结核,脾； 诊断显像； 诊断，鉴别

全球约有1/3的HIV感染者并发结核分枝杆菌(MTB)感染，每年因结核病死亡的新发获得性免疫缺陷综合征(acquiredImmune deficiency syndrome，AIDS)患者高达26%[1]。由于AIDS患者免疫力低下，机体难以抵御MTB的侵入和感染扩散，导致并发肝脾结核的发病率增高，且AIDS并发肝脾结核的影像学征象通常不典型[1]，对疾病的诊断难以借鉴，故研究AIDS并发肝脾结核的临床特点及影像学表现有利于早期明确诊断、早期治疗，从而降低患者死亡率。笔者回顾分析了北京地坛医院近3年来确诊的AIDS并发肝脾结核患者，以及无免疫相关疾病并发肝脾结核患者的资料，分析不同年龄患者的发病率、外周血CD4+T细胞水平，以及结核病灶的部位、分型、并发其他脏器结核等的影像学特点，为临床诊断AIDS并发肝脾结核提供一定参考。

资料和方法

一、患者资料

收集2014年3月至2016年6月北京地坛医院收治的26例AIDS并发肝脾结核患者资料(观察组)，其中男23例，女3例；年龄范围22～59岁、平均年龄(33.9±10.1)岁；以发热为主要症状者17例(65.38%)，咳嗽、咯痰等呼吸道症状者5例(19.23%)，颈部肿块者2例(7.69%)，腹泻及无明显症状者各1例(3.85%)；外周血CD4+T淋巴细胞计数≤50×106/L者17例(65.38%)，>50×106/L者9例(34.62%)，平均值为(44.19±36.43)×106/L。

收集2011年6月至2015年6月收治的41例无免疫相关疾病并发肝脾结核者资料(对照组)，其中男19例、女22例；年龄范围14～80岁、平均年龄(30.6±15.2)岁。以发热为主要症状就诊者13例(31.71%)，呼吸道症状就诊者19例(46.34%)，无明显症状者5例(12.20%)，胸背部疼痛2例(4.88%)，不孕就诊及乏力消瘦者各1例(2.44%)；外周血CD4+T淋巴细胞计数(175～200)×106/L者2例，≥200×106/L者39例。

二、诊断及纳入排除标准

1. AIDS的诊断：所有患者的血液HIV抗体检测初筛以及确证试验均为阳性，临床表现及体征符合中华人民共和国卫生部2006年颁布的《艾滋病诊疗指南》[2]。

2. 无免疫相关疾病的患者：未并发免疫相关疾病(AIDS、糖尿病、血液疾病等)，连续监测外周血T淋巴细胞计数无明显异常。

3.肝脾结核的诊断：(1)行肝脾病灶穿刺组织活检证实为结核病；(2)有明显全身结核中毒症状；(3)抗结核抗体(抗TB-Ab-IgG)吸光度值≥0.30或结核菌素(PPD)试验中强度阳性；(4)抗结核药物治疗有效。具备上述诊断标准第1项或2～4项者，诊断为肝脾结核。诊断标准符合中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》[3]。

4.肝脾结核的影像学分型方法及特点：根据文献中较为通用的肝脾结核影像学分型标准，借鉴肝脾结核的临床分型标准，将所有收集的肝脾结核患者按粟粒型(肝脾弥漫分布的低密度小结节灶，通常直径<5 mm，部分仅可见肝脾肿大、实质密度减低)、结节型(单发或多发小结节灶，直径范围5～20 mm，边界清楚或模糊，增强扫描早期呈环形强化，延迟期病灶呈轻度-中度强化)和脓肿型(局部小结节簇聚或单发、多发脓肿病灶，直径>20 mm，中央部液化、坏死，脓肿壁中度～显著强化)进行分类[4]；并将此3种类型视为基本类型；3种类型以外者为非典型肝脾结核。由于在进行图像分析整理过程中，发现部分病灶直径介于3～8 mm之间、有2种或多种形态同时存在，故划分出混合类型(粟粒-结节型、粟粒-脓肿型、结节-脓肿型)，以更客观描述病变形态。

5.纳入标准：观察组为确诊AIDS的患者，并且临床试验性抗结核药物治疗有效；对照组经过临床试验性抗结核治疗有效且除外糖尿病、血液疾病等致免疫力低下的疾病。

6.排除标准：AIDS并发肝脾结核，但同时感染其他病原体者，如并发真菌、卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)等感染的。

三、研究方法

1.CT扫描检查：采用GE Light Speed 64排VCT扫描仪，对患者病变部位进行扫描。根据患者体型、年龄、血液循环等个人状况调整仪器扫描参数范围：10～25 mAs，80～120 kV，螺距0.984∶1，层厚及间隔均为5 mm。增强扫描患者应用高压注射器，经肘静脉注入对比剂碘海醇(300 mg I/ml)100 ml，注射流率为3.0 ml/s。均采用多期扫描。

2.MRI检查：采用西门子1.5 T Avanto磁共振成像仪，对病变部位进行扫描。行多方位(横轴面、矢状面、冠状面)、多参数(包括T1WI、T2WI脂肪抑制序列)扫描，经肘静脉注入对比剂钆喷酸葡胺20 ml，注射流率为1.5～2.0 ml/s。

3.图像分析及数据处理：图像数据上传至PACS工作站，并由2名主治以上医师进行阅片分析，包括部位、类型、强化方式及并发其他脏器结核情况。

四、统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据的统计分析，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、CT与MRI所见两组患者的病灶分布特点

观察组与对照组并发肝脾结核病灶的发生范围(单发或多发)及病灶分布位置[病灶位于肝脏和(或)脾脏]情况。观察组病灶的发生频数与对照组差异不明显，无统计学意义(χ2=1.68，P=0.195)；观察组脾脏及肝脾共同受累的发生率高于对照组、肝脏受累发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.06，P=0.035)(表1)。

二、肝脾结核的CT表现分型

1.CT表现分型情况：观察组中单一类型者19例，混合类型者7例；对照组中单一类型33例，混合类型者8例，见表2。其中，观察组粟粒型肝脾结核所占比例明显高于对照组(P=0.005)，脓肿型肝脾结核在对照组中的比例高于观察组，差异有统计学意义(P=0.038)。粟粒-结节型肝脾结核所占比例略高于对照组(P=0.025)。

2.CT表现的分型特点：观察组与对照组中3种基本类型的CT扫描表现较类似。其中粟粒型结核灶CT平扫，可见相等或稍低密度影，静脉注入对比剂后病灶可显示：直径通常<5 mm、边界较清晰，多数周围肝脾实质未见异常强化，见图1，2。结节型结核灶CT平扫，可见低密度影，直径约5～20 mm，动脉期呈极低密度或无强化，延迟期部分病灶可呈轻～中度强化；部分结节灶可簇聚呈“梅花瓣”样改变，周围肝脾实质可有不同程度的灌注异常，见图3，4。脓肿型结核灶CT平扫，可见低密度灶，病灶可大可小，部分位于肝包膜下，增强扫描呈环形强化，中央部液化区未见明显强化，见图5，6。

三、肝脾结核的MRI表现

收集分析进行MRI检查的3例AIDS并发肝脾结核患者，均行MR增强扫描。粟粒-结节型肝脾结核在T1WI上为低于肝脾实质的信号，T2WI信号稍高，介于脑脊液与软组织信号之间，表现为明显的弥散受限；动脉期呈环状强化，病变区域肝脾实质呈小斑片状强化；静脉期部分病灶信号等或稍低于肝脾实质，其余病灶仍为无强化灶，见图7～11。

四、并发其他脏器结核

观察组26例患者中有22例(84.62%)并发其他脏器结核，共31个部位；对照组41例患者中有24例(58.54%)并发其他脏器结核，共24个部位，详见表3。观察组并发颈部、纵隔及腹膜后等淋巴结结核(76.92%，20/26)明显高于对照组(12.20%，5/41)，差异有统计学意义(χ2=28.50，P<0.01)；MRI与CT扫描表现为，观察组患者并发淋巴结结核累及范围较为广泛，多表现为病灶中央液化坏死，增强扫描显示为环形强化。

表1 两组患者结核病灶分布情况

注 表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“发病率(%)”

表2 两组患者肝脾结核病灶CT表现的分型情况

注 表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“发生率(%)”

图1，2 患者，男，26岁。AIDS并发脾结核，粟粒型。CT增强扫描，图1为动脉期、图2为静脉期；表现为脾脏实质内粟粒灶，直径<5 mm，边界清；动脉期脾脏粟粒病灶呈“无”至“极轻度”强化，静脉期部分小粟粒灶强化，呈等或稍低于脾实质的强化程度 图3，4 患者，男，34岁。AIDS并发脾结核，结节型。CT增强扫描，图3为动脉期、图4为静脉期；脾实质可见多发小结节灶，直径介于5～20 mm 之间，动脉期病灶强化不明确，部分结节灶静脉期强化 图5，6 患者，男，23岁。单纯肝脾结核，脓肿型。CT增强扫描，图5动脉期、图6为静脉期；动脉期可见肝左叶边缘环形强化病灶，静脉期强化程度未减退，中央部液化坏死区无强化 图7～11 患者，男，34岁。AIDS并发肝脾结核，粟粒-结节型，MR增强扫描。图7～9分别为T1WI平扫、静脉期、延迟期。平扫表现为低信号，静脉期部分病灶呈等强化，部分为低或无强化，延迟期多数病灶均呈等信号，与脾实质强化程度相近。图10、11分别为T2WI及DWI，病灶于T2WI呈高信号、于DWI呈明显高信号

表3 两组患者并发其他部位结核情况

注 括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“发生率(%)”；a：腹膜结核1例，肾上腺结核1例，肾结核1例，脑膜结核1例；b:肾上腺结核3例，支气管内膜结核1例，椎体结核1例，胸壁结核1例，附件结核1例，腹膜结核1例

讨 论

众所周知，细胞免疫功能可有效限制MTB的侵入及播散，但由于HIV感染可导致细胞免疫功能受损或丧失，使CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞、细胞毒性T细胞、B淋巴细胞及自然杀伤细胞(NK细胞)的功能均受到影响[6]。对于HIV感染早期患者，患者的免疫力还未明显降低，并发结核病后的X线及CT表现类似于无免疫疾病者，多累及肺部；在病情发展至AIDS晚期时，由于患者细胞免疫功能已严重受损，使AIDS并发肝脾结核患者呈现不典型的影像学表现；同时，MTB更容易经过血行播散累及全身脏器，肺外结核发生率高达50%[5]，腹部结核如肝脾结核、淋巴结结核等均较常见。由于HIV感染对于机体免疫系统的破坏，AIDS患者的外周血CD4+T淋巴细胞计数多低于正常值下限(200×106/L)。本研究显示，26例观察患者中CD4+T淋巴细胞外周血计数平均值为(44.19±36.43)×106/L，计数≤50×106/L者占65.38%，而对照组的外周血CD4+T淋巴细胞计数≥200×106/L者为39例，高达95.12%。

本研究参照肝、脾结核病灶的CT表现，将结核病灶分为粟粒型、结节型、脓肿型3种类型，通过对两组患者影像学表现的分析，发现观察组单一类型者中粟粒型高于同组其余2个型的患者，比率分别为34.62%、19.23%、19.23%，并且与对照组粟粒型的比率(7.32%，3/41)差异有统计学意义(P=0.005)；对照组脓肿型所占43.90%，明显高于同组其余2个型(粟粒型：7.32%；结节型：29.27%)，并且对照组肝脾结核脓肿型患者比率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.038)。在进行图像分析整理过程中，发现部分病灶直径介于3～8 mm之间，部分结核病灶有2种或多种形态同时存在，故划分出混合类型，以便更客观地描述。观察组混合类型者以粟粒-结节型最多见(23.08%)，而对照组以结节-脓肿型为多(14.63%)。观察组粟粒-结节型病灶的比率(23.08%，6/26)高于对照组(4.88%，2/41)，差异有统计学意义(P<0.05)。就单一类型而言，观察组以粟粒型、结节型多见，而结核性脓肿少见，可能是因为患者巨噬细胞减少，对MTB的抑制力降低，变态反应低下，不能使病变组织产生干酪性坏死，因而没有空洞形成的基础[7]。此外，病灶内朗格汉斯巨细胞及成纤维细胞的缺乏，使得结核性肉芽肿难以形成，该结果与国外文献报道类似[8]。

观察组除肝脾结核病灶外还容易并发淋巴结结核，发生率高达76.92%(20/26)，远远高于对照组12.20%(5/41)，差异有统计学意义(P<0.01)，该结果亦与国内外文献研究相接近[9-11]。观察组患者并发淋巴结结核多表现为病灶中央液化坏死，CT增强扫描显示为环形强化，且肿大淋巴结累及区域较广泛。本研究仅3例AIDS并发肝脾结核患者有完整的MRI资料，均为粟粒-小结节型，主要表现为T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，弥散受限；关于延迟期部分小结节灶呈等或稍低信号，笔者推测可能与结核病灶处于不同进展时相有关，为纤维组织或新生肉芽肿强化所致。

综上所述，本研究中两组患者的肝脾结核受累病灶分布差异有统计学意义，病灶形态以粟粒型、粟粒-结节型多见，而且并发淋巴结结核者明显多于对照组(P<0.01)。因此，当AIDS患者出现肝脾多发粟粒或小结节病灶，同时有其他脏器结核的影像学征象，尤其是淋巴结结核时，应考虑到并发肝脾结核的可能性。通过对于AIDS并发肝脾结核CT与MRI表现特征的观察分析，为临床早期诊断提供了一定帮助。

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(本文编辑：孟莉 范永德)

The study of AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis in CT/MRI findings

ZHANGZi-xin,LIJing-jing,XUEMing,XIERu-ming.

DepartmentofRadiology，BeijingDitanHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

Correspongdingauthor:XIERu-ming,Email:mingrux@163.com

Objective To study the CT/MRI findings in AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis patients and analyze the discrepancy between patients in normal immunity, making sense in diagnose. Methods Twenty-six patients with AIDS and 41 cases in normal immunity diagnosed hepato-splenic tuberculosis through puncture or experimental treatment were collected. All of them were scanned by CT/MRI.Obverse lesions in the following aspects in CT/MRI, like location, single/multi, sharp， the enhancement patterns and involvement of other organs. The data were analyzed by SPSS 19.0 software throughχ2text and definingP<0.05 was statistically significant. Results The spleen was more easily involved in AIDS group (34.62%, 9/26) than in normal immunity groups (12.20%, 5/41), the difference was statistically significant (χ2=6.06,P=0.035). The incidence rate of pure mullet type tuberculosis, mullet-nodular type tuberculosis, involvement of other organs and lymph node tuberculosis respectively were 34.62% (9/26),23.08% (6/26),84.62% (22/26),76.92% (20/26), which were higher than that in normal groups (7.32% (3/41),4.88% (2/41),58.54% (24/41),12.20% (5/41)). Nevertheless abscess style was lower in AIDS groups (19.23% (5/26)) than the other groups (43.90% (18/41)). All above the dates were statistically significant (χ2=8.06，P=0.005；χ2=5.01，P=0.025；χ2=5.03，P=0.025；χ2=19.60，P<0.01；χ2=4.30，P=0.038). The mullet-nodular type were showing a T2WI high signal, an obviously high signal in DWI and delayed enhancement. Conclusion In AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis patients, the spleen was more easily involved than liver and the lesions were in pure mullet type and mullet-nodular type in major. The lymph node tuberculosis is more often in AIDS groups. The study between AIDS patient and the normal immunity patients on CT/MRI making some sense in early clinical diagnosis.

Acquired immunodeficiency syndrome； Tuberculosis,hepatic; Tuberculosis,splenic; Diagnostic imaging; Diagnosis,differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.010

感染病科国家临床重点专科建设项目(2014-04-18)

100015 首都医科大学附属北京地坛医院放射科

谢汝明，Email:mingrux@163.com

2017-03-03)