山东省泰安市“十一五”和“十二五”结核病防治规划实施效果对比研究

李建之 孟凡亮



·论著·

山东省泰安市“十一五”和“十二五”结核病防治规划实施效果对比研究

李建之 孟凡亮

目的 对比分析泰安市“十一五”和“十二五”期间结核病防治(简称“结防”)规划实施效果，为泰安市结防工作健康可持续发展提供依据。方法 从国家结核病管理信息系统中分别导出2006—2010和2011—2015年泰安市结核病患者发现、追踪和治疗转归数据；其他数据来自结核病防治日常监测报表资料，以及省结核病防治中心和市财政局有关经费拨付文件等。采用Excel 2003软件和SPSS 19.0统计软件包进行汇总、统计分析。结果 “十一五”期间，全市用于结核病防治工作的总经费为1077.79万元，累计接诊67 289例可疑症状者，共发现活动性肺结核患者14 936例，全市非结防机构报告肺结核及可疑患者总体到位率89.74%(5849/6518)；全市的新涂阳肺结核患者治愈率93.00%(7643/8218)，复治涂阳治愈率88.92%(1765/1985)；5年间估算可节约医疗费用438.93万元，挽回社会经济总价值达153 561.27万元，政府每投入1元钱，可产生142.89元的社会经济效益。“十二五” 期间，全市用于结核病防治工作的总经费为1350.74万元，累计接诊73 641例可疑结核病症状者，共发现活动性肺结核患者12 146例，全市非结防机构报告肺结核及可疑患者总体到位率99.07%(9507/9596)；新涂阳肺结核患者治愈率94.18%(4479/4756)，复治涂阳治愈率89.38%(724/810)，5年间估算可节约医疗费用290.42万元，挽回社会经济总价值达228 866.02万元，政府每投入1元钱，可产生169.65元的社会经济效益。结论 泰安市“十一五”和“十二五”期间结核病防治规划实施成效明显，“十二五”期间社会、经济效益更为显著。

结核, 肺； 国家卫生规划； 卫生计划实施； 结果与过程评价(卫生保健)； 对比研究

结核病严重危害人类健康，是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题[1]。山东省泰安市的结核病报告发病例数始终位居法定报告甲、乙类传染病的前列，结核病防治形势不容乐观。泰安市一直高度重视结核病防治工作，先后制定并实施了3个结核病防治十年规划和1个五年规划，取得了显著成效[2]，但没有形成一个完整的评估资料体系。本研究主要通过对泰安市“十一五”(2006—2010年)和“十二五”(2011—2015年)期间结核病防治规划实施效果进行对比分析，为泰安市结核病防治工作健康可持续发展提供依据。现对泰安市“十一五”和“十二五”期间结核病防治规划实施情况分析报告如下。

资料和方法

一、资料来源

本研究2006—2015年的结核病发现、追踪和治疗转归等数据，均来自国家结核病管理信息专报系统。其他相关资料来自泰安市结核病防治日常监测报表资料以及省结核病防治中心和市财政局下发的有关经费拨付文件等。历年人口资料和人均GDP等来源于泰安市统计局《泰安市统计年鉴》。

二、评价指标和定义

1.患者发现、转诊追踪与治疗管理的相关指标定义：按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]执行。

2.成本-效益估算：为了统一标准和便于比较，成本-效益估算沿用《全国结核病防治规划(2001—2010年)》终期评估实施方案及细则[4]提供的公式：(1)挽回的社会总价值(N)：N=L×0.7×M；L=K×9.5；K=(E+F)×0.6。其中N为挽回的社会总价值，M为人均GDP，L为挽回的总伤残调整健康生命年(disability adjusted of life years, DALY)， K 为规划贡献的活动性患者治疗成功数(例)，E为涂阳患者治疗成功数，F为涂阴患者治疗成功数，0.6为规划贡献因子，9.5为治疗1例患者挽回的DALY。(2)成本-效益比=R/L。其中R为社会总成本，L为挽回的总DALY。(3)效益-成本比=(J+N)/R。其中J为直接效益，N为间接效益， R为社会总成本。

3.定基比：2个五年规划期内各项指标分别与基期(2006年和2011年)各项指标的比值。

三、统计学处理

所有资料数据采用Excel 2003软件和SPSS 19.0统计软件包进行汇总、统计和分析。计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、经费投入

2006至2015年，全市各级经费累计到位2428.53万元，其中，“十二五”期间经费1350.74万元，较“十一五”期间的1077.79万元，增加272.95万元，增长25.32%(表1)。财政经费和总经费定基比显示全市财政经费和总经费均呈逐年递增趋势。其中，2015年的财政经费是2006年2.65倍，总经费是2006年的2.33倍。

二、肺结核患者初诊和发现

1.初诊情况： 2006—2015年，全市累计接诊肺结核可疑症状者140 930例，年均初诊患者占人口的比率为0.25%(140 930/55 436 000)(表2)。其中，“十二五”期间接诊73 641例，年均初诊患者占人口的比率为0.27%(73 641/27 793 200)，与“十一五”期间年均初诊患者占人口的比率0.24%(67 289/27 642 800)比较，差异有统计学意义(χ2=253.515，P=0.001)。

2.发现情况：“十一五”期间，活动性肺结核患者登记率从2005年的42.01/10万[2]上升到56.24/10万,5年间呈总体上升趋势(χ2=71.978，P=0.001)，上升了33.87%，年均递增率8.05%。其中，涂阳患者登记率从35.86/10万[2]下降到35.18/10万,5年间下降了1.90%，平均年递降率4.52%；“十二五”期间活动性患者登记率从2010年的56.24/10万下降到39.78/10万,5年间呈总体下降趋势(χ2=71.978，P=0.001)，下降了29.27%，年均递降率6.69%。其中，涂阳患者登记率从35.18/10万下降到14.78/10万,5年间下降了57.99%，平均年递降率15.92%(表2)。

三、患者转诊与追踪

2006—2015年，全市非结核病防治机构通过传染病疫情网实际报告(去除重报患者数)肺结核及疑似患者共计16 114例，转诊到位5671例，转诊到位率35.19%；追踪及其他到位9685例，追踪到位率92.74%，总体到位15 356例，总体到位率95.30%(表3)。其中，“十二五”期间的总体到位率99.07%，较“十一五”期间的总体到位率(89.74%)增加了9.33%，两者比较差异有统计学意义(χ2=242.836，P=0.001)。

定基比显示转诊到位率呈逐年下降趋势，追踪到位率则呈逐年上升趋势(表3)。

表1 “十一五”和“十二五”期间泰安市结核病防治经费投入情况

注 项目经费主要来自全球基金

表2 “十一五”和“十二五”期间泰安市肺结核可疑症状者就诊及患者发现情况

表3 “十一五”和“十二五”期间泰安市非结防机构报告患者转诊及追踪情况

四、患者治疗转归

1.新发涂阳患者队列分析：2006—2015年，全市共登记并治疗管理新发涂阳肺结核患者12 974例，年均治愈率为93.43%(12 122/12 974)，失败率0.82%，死亡率0.55%。其中，“十二五”期间新涂阳患者治愈率94.18%(4479/4756)，较“十一五”期间的93.00%(7643/8218)提高了1.18%，两者比较差异有统计学意义(χ2=6.751，P=0.009)；失败率则下降了0.12%，死亡率上升了0.39%(表4)。

2.复治涂阳患者队列分析：2006—2015年，全市共登记并治疗管理复治涂阳肺结核患者2795例，平均治愈率为89.05%(2489/2795)，失败率1.43%，死亡率1.04%。其中，“十二五”期间复治涂阳患者治愈率89.38%(724/810)，较“十一五”期间的88.92%(1765/1985)提高了0.46%，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.128，P=0.720)；失败率则下降了1.49%，死亡率上升了0.45%(表5)。

表4 “十一五”和“十二五”期间泰安市新涂阳肺结核患者治疗转归情况

注 “其他”包括丢失、诊断变更、不良反应、转入耐多药治疗、拒治等

表5 “十一五”和“十二五”期间泰安市复治涂阳肺结核患者治疗转归情况

注 “其他”包括丢失、诊断变更、不良反应、转入耐多药治疗、拒治等

3.涂阴患者队列分析：2006—2015年，全市共登记并治疗管理涂阴肺结核患者11 313例，平均完成疗程率为95.18%(10 768/11 313)，失败率0.19%，死亡率0.31%。其中，“十二五”期间涂阴患者完成疗程率96.29%(6336/6580)，较“十一五”期间的93.64%(4432/4733)提高了2.65%，两者比较差异有统计学意义(χ2=42.204，P=0.001)；失败率下降了0.03%，死亡率下降了0.16%(表6)。

五、成本-效益分析

1.社会效益：“十二五”期间，泰安市年人均GDP为4.97万元，较之“十一五”期间的人均2.75万元，提高了2.22万元(表7)。根据文献[4]提供的公式测算: “十一五”期间，全市累计成功治疗活动性肺结核患者13 840例，减少感染人数64 426名，避免发病6443名，减少死亡3660例，节约医疗费用(直接社会效益)438.93万元，挽回的社会经济总价值(间接效益)为153 561.27万元。“十二五”期间，全市累计成功治疗活动性肺结核患者11 539例，减少感染人数42 623名，避免发病4263名，减少死亡3023例，直接社会效益达290.42万元，间接社会效益达228 866.02万元。

表6 “十一五”和“十二五”期间泰安市涂阴肺结核患者治疗转归情况

注 “其他”包括丢失、诊断变更、不良反应、转入耐多药治疗、拒治等

表7 泰安市“十一五”和“十二五”期间因避免劳动力损失所挽回的社会经济效益对比

2.成本-效用比：2006—2015年的成本-效用比为167.87(24 285 300/144 666)，即：每挽回1个伤残调整寿命年(DALY)损失，政府需要投入167.87元。其中，“十二五”需要投入205.38元(13 507 400/65 768.5)，较“十一五”的136.61元(10 777 900/78 897.5)有明显增加。

3.效益-成本比：2006—2015年的效益-成本比为157.77[(729.35+382 427.29)/2428.53]，即政府每投入1元的结核病防治经费，可产生157.77元的社会经济效益。其中，“十二五”期间可产生社会经济效益169.65元[(290.42+228 866.02)/1350.74]，较“十一五”的142.89元[(438.93+153 561.27)/1077.79]提高了26.76元。

讨 论

一、结核病防治规划实施取得了显著成效

泰安市 “十一五”和“十二五”期间结核病防治规划实施取得了显著成效，“十二五”期间的社会经济效益更为明显。

1.患者发现过程指标稳步提升。一是肺结核可疑症状者就诊人数逐年增多，年均初诊率由“十一五”期间的0.24%增长到“十二五”期间的0.27%，提示全市积极开展结核病防治培训、宣传和健康教育取得了明显效果。二是患者转诊与追踪工作成效明显，“十二五”期间的总体到位率(99.07%)较“十一五”(89.74%)增加了9.33%，均高于全国的平均水平[5]。说明泰安市各级结核病防治机构对综合医疗机构报告转诊肺结核及疑似患者的管理加大了力度，特别是加强了对转诊未到位患者的追踪，提高了总体到位水平，为肺结核患者的进一步明确诊断奠定了基础。同时，本研究结果显示，转诊到位率呈逐年下降趋势，追踪到位率呈逐年上升趋势，提示综合医疗机构报告的肺结核及疑似患者仍存在不能及时主动到结核病定点医疗机构就诊情况，大多数需要结核病防治机构追踪才能到位，造成延迟诊断和结核病传播的可能性增加。

2.患者治疗管理保持较高的水平。从活动性肺结核患者治疗转归情况看，无论是涂阳肺结核患者的治愈率，还是涂阴肺结核的完成疗程率，“十二五”较 “十一五”期间均有所提高，而失败率有所下降，这是各级结核病防治人员严格落实《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]和《结核病患者健康管理服务规范》[6]要求，加强患者督导管理和随访的结果。

3.社会经济效益显著。发现和有效治疗传染性肺结核患者是最有效、最符合成本-效益原则的防治措施[1]，社会经济效益的高低与当地经济发展水平相关，最终还是体现在患者发现和治疗管理的质量上。“十一五”期间，结核病防治工作所产生的直接效益438.93万元，间接效益153 561.27万元。“十二五”期间产生的直接效益为290.42万元，而间接效益则达到了228 866.02万元。“十二五”较“十一五”期间直接效益降低是因为患者发现例数下降所致，而间接效益的升高则与人均GDP的增长相关。“十一五”期间每挽回1个DALY损失，政府需要投入136.61元。而“十二五”期间政府则需要投入约205.38元，本结果高于西安市[7]同期的170.07元,低于河南省新密市[8]同期的279.82元。此差异与当地财政经费投入的多少以及患者发现并成功治疗的数量有关。“十一五”期间，政府每投入1元钱，可产生的社会经济效益为142.89元，而“十二五”期间则为169.65元，增长了26.76元。本结果和西安市[7]同期的结果(172.41元)相近，略高于河南新密市[8]同期的161.59元，但明显高于有关省市[9-11]十年规划(2001—2010年)的评估结果。本研究效益-成本偏高的主要原因，一是经费总投入仅计算了累计用于实际工作的经费支出，未将人员、办公、设备等经费投入计算在内；二是泰安市作为著名的旅游城市，近几年经济发展迅速，“十二五”期间年人均GDP达到了4.97万元，高于西安的人均4.24万元，而安徽省和海南省2001—2010年人均GDP不到2万元。在治愈控制传染性肺结核患者一样的条件下，GDP值越高，效益-成本比值自然就越高[7]。目前，尚未看到2个五年规划期间实施效果的对比研究报道，而“十二五”期间的相关研究，特别是山东其他市地的报道也不多，缺少相同时期不同地区的横向对比，这也是本研究的局限之处，有待在今后的研究中完善。

二、保障工作得到加强

1.政府承诺落实，经费逐年提高。政府承诺是结核病控制策略取得成功的保证[12]。泰安市各级政府高度重视结核病防治工作，加强领导，履行承诺，分别成立了市、县(区)两级结核病防治工作领导小组，并根据国家和省结核病防治规划，制定下发了本级的十年规划和五年规划，逐级签订目标责任书，明确目标和任务以及经费投入标准，每年制定工作计划并付诸实施。各级政府把结核病防治经费列入了当地财政预算，并及时足额拨付到位。本研究显示，全市结核病防治经费由“十一五”期间的1077.79万元，增加到了“十二五”期间的1350.74万元，增长了25.32%，为各项工作的开展提供了有力保障。

2.服务体系不断完善，能力建设得到加强。结核病防治服务体系是开展结核病防治工作的基础，加强结核病防治服务体系建设是新的结核病控制策略的重要组成部分[13-14]。受多种因素的影响，泰安市尚未推行疾病预防控制机构负责规划协调、定点医院负责确诊收治、基层医疗卫生机构负责患者管理的“三位一体”结核病防治管理体系[15]。但是，各级进一步加强了现有结核病防治服务体系的建设，明确了结核病定点诊疗机构(主要是结核病防治机构和疾控中心)和其他医疗机构的职责，加强了业务人员结核病防治知识的培训，特别是于2011年和2015年两次对全市乡村医生开展了巡回培训，受训人数达到8000人次。强化了结核病实验室建设，加大了硬件设施投入，完善了医疗机构与疾病预防控制机构的合作机制，形成了市、县、乡、村四级联动的防治网络。目前，泰安市现有结核病防治机构7处，结核病防治人员102名，7个结核病实验室全部具备开展痰涂片和痰培养能力，保障了各项结核病防治工作的开展，顺利实现了结核病防治“十二五”规划目标。

三、主要问题与建议

1.县级结核病防治经费投入不足。政府承诺和经费投入是结核病控制工作可持续发展的关键[16]，没有充足的经费保证，结核病控制目标就难以实现。本研究显示，虽然投入结核病防治工作的财政经费逐年增加，但对比发现，“十一五”和“十二五”期间县级经费分别仅占总经费的31.17%和34.95%，人均经费分别只有0.12元和0.17元，距离山东省县级投入人均不低于0.3元的要求相差很远[17]。同时，个别县(区)存在无地方经费或经费到位不及时等情况。数据还显示，“十一五”期间县级经费逐年递增，而到了“十二五”期间，前2年经费不升反降，后3年趋于平稳，没有增长，提示结核病防治经费要随着社会经济发展而增长的机制并未形成。经费投入不足，会不同程度影响结核病防治规划的落实，导致健康教育、工作督导、业务培训等常规工作不能正常开展，这可能是“十二五”期间患者发现数量下降的原因之一。目前，除了国家重大公共卫生服务项目(中央转移支付经费)外，其他项目经费逐年减少甚至没有，结核病防治经费缺口更大。为此，建议各级政府，特别是县级财政，要进一步增加地方经费投入，同时加强经费监管，为结核病防治工作提供经费保障，使地方政府在结核病防治工作中发挥更大的作用。

2.加强患者发现，控制结核病传播。传染源发现率低是影响结核病控制效果的重要因素之一。本研究显示，“十二五”期间的肺结核患者发现数量较“十一五”期间下降了18.68%，其中涂阳患者发现下降了45.44%。涂阳患者发现下降明显，原因是多方面的，一是与全国的结核病疫情呈逐年下降趋势[5,18]有关，二是广大公众结核病知识知晓率低，主动就诊意识不强。三是县级结防机构健康教育、督导培训、实验室建设等基础工作质量不高，人员少、专业能力偏低等因素，四是很多初诊患者无痰，导致查痰标本数和标本质量不高，另外，本研究结果显示，“十一五” 期间，肺结核及疑似患者报告数逐年增加，而“十二五” 期间肺结核及疑似患者报告数呈先升后降趋势，可能存在综合医院漏登、漏报现象，这也是涂阳肺结核患者发现数量下降的因素之一。为此，要采取得力措施，加强患者发现。一是采取集中宣传和日常宣传相结合的方式，充分利用广播、电视、报纸、宣传栏等传统媒体以及QQ、微信、微博等新兴媒介，积极开展大众健康教育和宣传，普及结核病防治核心信息，提高群众健康意识，有症状早就诊，减少就诊和诊断延迟，缩短传播时间。二是加强基层医生业务培训，树立推荐转诊意识，杜绝漏登、漏报现象，动员肺结核可疑症状者及时到结核病定点医疗机构就医，指导留取合格的痰标本。三是积极开展传染性肺结核密切接触者的筛查和耐多药肺结核可疑者的筛查，早期发现肺结核和耐多药患者，减少传播。

3.要保持肺结核治疗管理水平。本研究资料显示，“十一五” 和“十二五”期间，新发涂阳肺结核患者的年均治愈率分别达到了93.00%和94.18%，复治涂阳肺结核患者年均治愈率分别达到了88.92%和89.38%。虽然都超过了规划目标要求，但从涂阳肺结核患者的队列分析不难看出，完成疗程率、失败率、死亡率，特别是丢失、拒治、耐多药等其他原因还是占了一定比例，一定程度上影响了患者治愈率的提高。因此，下一步要以结核病纳入国家基本公共卫生服务项目为契机，严格按照《结核病患者健康管理服务规范》[6]要求，进一步加强患者管理和随访，督促指导患者规律服药和规范治疗，减少丢失、失败、死亡和耐药患者发生，患者疗程结束一定督促查痰，降低完成疗程率，最大程度的提高治愈水平，控制结核病的传播和流行。

[1] 戴志澄,肖东楼,万利亚.中国防痨史.北京:人民卫生出版社,2013:13-19.

[2] 李建之，孟凡亮.山东省泰安市结核病防治规划(2001—2010年)实施效果评价.结核病与肺部健康杂志,2013,2(4): 283-288.

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(本文编辑：范永德)

Comparative study on implementation effect of the 11th five-year plan and 12th five-year plan on TB control in Tai’an City of Shandong Province

LIJian-zhi,MENGFan-liang.

TuberculosisPreventionDivisionofTai’anCenterforTuberculosisControlandPrevention,Tai’an271000,China

LIJian-zhi,Email:ljzsdta@126.com

Objective To evaluate the effects of tuberculosis (TB) prevention and control program in Tai’an City by implementing the 11th Five-year Plan and the 12th Five-year Plan on TB control, and to provide evidence for the sustainable development of the TB prevention and control in Tai’an. Methods The data related to the TB patients detection, tracing and treatment outcomes in 2006—2010 and 2011—2015 were respectively exported from the national TB recording and reporting system; other data and information were collected from the routine monitoring report forms and the documents issued by the Shandong Provincial Center for TB Prevention Control and the Tai’an Financial Bureau. Excel 2003 and SPSS 19.0 statistical software package were used for the data aggregation and statistical analysis. Results During the 11th Five-year period, the total funds for TB control was 10.779 million yuan RMB. The cumulative number of cases with TB symptoms and sought health care was 67 289, and 14 936 cases were confirmed to be active pulmonary TB. The overall arrival rate of the TB patients or TB suspects who were reported and referred by the general health facilities and arrived at the TB facilities was 89.74% (5849/6518).The cure rate of the new smear-positive pulmonary TB patients was 93.00% (7643/8218) while it was 88.92% (1765/1985) in the retreatment smear-positive pulmonary TB cases. It was estimated that around 4.39 million yuan RMB medical expenses were saved in five years, and a total social economic value was 1.54 billion yuan RMB. It means 1 yuan RMB investment by the government can produce 142.89 yuan RMB social economic benefits. During the 12th Five-year period, the total funds on TB control was 13.51 million yuan RMB. The cumulative number of cases with TB symptoms and sought health care was 73 641, and 12 146 cases were confirmed to be active pulmonary TB. The overall arrival rate of the TB patients or TB suspects who were reported and referred by the general health facilities and arrived at the TB facilities was 99.07% (9507/9596). The cure rate of the new smear-positive pulmonary TB patients was 94.18% (4479/4756) while the cure rate of the re-treatment smear-positive pulmonary TB patients was 89.38% (724/810). It was estimated that around 2.9 million yuan RMB medical expenses were saved in five years and a total social economic value was 2.29 billion yuan RMB. It means 1 yuan RMB investment by the government can produce 169.65 yuan RMB social economic benefits. Conclusion An obvious effect on TB prevention and control has been achieved by the implementation of the 11th Five-year Plan and 12th Five-year Plan in Tai’an City, and the social and economic benefits are more significant in the 12th Five-year Plan period.

Tuberculosis, pulmonary; National health programs; Health plan implementation; Outcome and process assessment (health care); Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.017

泰安市科技局立项课题(2016NS1153)

271000 山东省泰安市结核病防治中心预防科

李建之，Email: ljzsdta@126.com

2017-01-22)