广西壮族自治区四种结核病防治模式的实施效果综合评价

吴腾燕 韦所苏 刘飞鹰 黄曙海



·论著·

广西壮族自治区四种结核病防治模式的实施效果综合评价

吴腾燕 韦所苏 刘飞鹰 黄曙海

目的 综合评价广西壮族自治区4种结核病防治(简称”结防”)模式实施效果，为完善结核病防治服务体系建设提供科学的参考依据。方法 采用目的抽样法选取2012年10月至2013年10月广西壮族自治区现行4种结防模式(CDC模式、定点医院模式、结防院模式和结防所模式)地区，通过现场查阅资料、问卷调查和实验室批量测试等方法收集资料，确定综合评价指标体系后，采用逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)综合评价广西4种结防模式的实施效果。结果 共确定12个综合评价指标，分别为配套经费到位率(X1)、结防人员配备率(X2)、初诊患者查痰率(X3)、批量测试量化误差发生率(X4)、总体到位率(X5)、新涂阳患者治愈率(X6)、涂阴患者完成疗程率(X7)、县(区)级对乡镇级督导工作完成率(X8)、确诊病案信息录入及时率(X9)、录入信息一致率(X10)、结防人员总体满意度(X11)、肺结核患者总体满意度(X12)。CDC模式地区X1至X12指标数据依次为84.6%、84.2%、64.8%、66.7%、97.7%、88.4%、83.1%、88.2%、100.0%、55.0%、36.0%、80.0%；定点医院模式地区X1至X12指标数据依次为100.0%、94.1%、86.3%、22.2%、99.6%、93.3%、83.6%、138.7%、99.6%、30.0%、44.7%、74.6%；结防院模式地区X1至X12指标数据依次为100.0%、74.1%、57.0%、42.9%、99.7%、88.3%、91.3%、68.5%、98.9%、20.0%、41.1%、74.8%；结防所模式地区X1至X12指标数据依次为100.0%、74.3%、48.6%、33.3%、97.5%、96.2%、95.1%、75.0%、99.8%、35.0%、21.7%、78.1%。定点医院模式地区在肺结核患者的发现、治疗和管理工作中具有优势，实施效果综合评价结果排序位居第一(Ci=0.692)。结论 在相关经费补偿和各项保障措施得到有效落实的前提下，定点医院模式在广西壮族自治区具有较好的推广应用前景，但需要因地制宜稳步推行。

结核； 卫生服务管理； 结果与过程评价(卫生保健)； 方案评价； 对比研究； 广西[壮族自治区]

广西壮族自治区是我国结核病疫情较严重的西部省份之一，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查数据显示，广西壮族自治区(6个流调点)活动性和涂阳肺结核患病率分别为571/10万和83/10万，均高于全国平均水平(全国活动性和涂阳肺结核患病率分别为459/10万和66/10万)[1]。可见，结核病防治(简称“结防”)形势严峻，结防工作面临诸多挑战，防治服务体系和防治能力需要不断完善。广西壮族自治区现行4种结防模式，即按照承担肺结核患者诊治机构的不同，分为疾病预防控制中心结防模式(简称“CDC模式”)、定点医院结防模式(简称“定点医院模式”)、结核病防治院防治模式(简称“结防院模式”)和结核病防治所防治模式(简称“结防所模式”)。为比较广西壮族自治区4种结防模式的工作优劣，课题组于2012年10月至2013年10月，通过流行病学方法收集资料，采用逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)综合评价广西壮族自治区4种结防模式的实施效果，为不断完善结防服务体系建设提供科学的参考依据。

资料和方法

一、研究现场

2012年10月至2013年10月，采用目的抽样法，定点医院模式和CDC模式均以广西统计年鉴中统计的2011年农村居民纯收入为参考，在广西2011年实施定点医院模式的地区选取农村居民纯收入较高(7320.4元/人)的临桂县和农村居民纯收入较低(4615.8元/人)的隆安县；在实施CDC模式的地区中分别选取农村居民纯收入较高(6516.2元/人)的灵川县和农村居民纯收入较低(4342.6元/人)的马山县。结防院模式和结防所模式地区，分别为北海市市辖区和玉林市市辖区。即本次研究共选取6个县(区)。

二、研究内容和方法

(一)确定综合评价指标

通过广泛查阅结防效果评价、效果考核、项目实施等方面的文献，及参考《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[2](简称《指南》)中我国现行结核病控制策略内容，经课题组讨论后确定12个综合评价指标。其中，客观评价指标10个，分别为配套经费到位率(X1)、结防人员配备率(X2)、初诊患者查痰率(X3)、批量测试量化误差发生率(X4)、总体到位率(X5)、新涂阳患者治愈率(X6)、涂阴患者完成疗程率(X7)、县(区)级对乡镇级督导工作完成率(X8)、确诊病案信息录入及时率(X9)、录入信息一致率(X10)；主观评价指标2个，分别为结防人员总体满意度(X11)、肺结核患者总体满意度(X12)。

(二)资料收集

1. 查阅结核病信息管理系统数据：登录中国疾病预防控制信息系统中的结核病信息管理系统，导出2011年1月1日至2011年12月31日各模式单位结核病防治规划工作相关数据，包括政府承诺经费到位情况、人员配备情况、督导工作完成情况、非结防机构报告的结核病患者或可疑者到位情况、肺结核患者治疗转归情况、信息录入及时情况等。

2. 录入信息一致性调查：采用简单随机抽样的方法，在各模式地区选取40例2011年1月1日至2011年12月31日登记治疗且完成疗程的肺结核患者，核对这些患者的病案记录本信息与结核病信息管理系统中相应录入信息的一致性。

3. 实验室批量测试：由省级结核病参比实验室统一制作已经染色的痰涂片标本6套，每套含阳性和阴性痰涂片标本共10张。每种模式地区的结核病实验室技术人员独立完成1套痰涂片标本的读片，并如实填写读片结果。由省级参比实验室工作人员复核读片结果，用批量测试量化误差发生率评估各实验室人员的读片能力。

4. 结防人员工作满意度调查：采用方便抽样法，对4种结防模式地区的85名结防人员(其中CDC模式地区15名，定点医院模式地区17名，结防院模式地区18名，结防所模式地区35名)开展自填式问卷调查。共发出调查问卷85份，收回85份，有效问卷85份，有效应答率100%。主要调查结防人员对结防工作中5个单项内容(门诊环境、感染控制、工作设备、工作负荷和工作待遇)的满意度。满意度分为5个等级，即很不满意、较不满意、一般、比较满意和非常满意。

5. 肺结核患者治疗满意度调查：采用定额抽样法，分别抽取6个县(区) 2011年结核病专报系统中登记报告且现住址为本地户籍的初治涂阳、初治涂阴和复治涂阳3类肺结核患者例数的5%计算样本量，共102例，其中CDC模式地区28例，定点医院模式地区26例，结防院模式地区27例，结防所模式地区21例。各县(区)按照各类患者的治疗登记号依次选取，并符合既定的患者纳入标准。征得患者知情同意后，由课题组调查员按照约定进行现场问卷调查。共发出调查问卷102份，收回102份，有效问卷102份，有效应答率100%。主要调查患者对所接受的结核病诊治过程中5个单项内容(门诊环境、医务人员服务态度、就诊流程、肺结核知识宣教和治疗费用)的满意度。满意度分为3个等级，即满意、一般和不满意。

(三) 质量控制

所有调查及数据收集过程，均由经过培训的调查人员严格按照调查方案开展，统一调查方法、问卷的填写标准、现场调查流程、质量控制和调查技巧等。调查数据经严格核对无误后，由省CDC、结防所统一回收后进行录入、分析。

(四) 统计学分析

运用Excel 2010软件整理数据，并建立数据库。运用SAS 8.2软件对数据进行统计学分析。综合评价指标数据采用“率”进行描述性分析；综合评价采用TOPSIS法进行统计分析。

结 果

在经费保障方面，除 CDC 模式地区外，其他模式地区的X1均为 100.0%；在结防人员配备方面，定点医院模式地区的X2最高，为94.1%；在患者查痰工作方面，定点医院模式地区的X3最高，为86.3%；在结核病实验室检测质量方面，定点医院模式地区的X4最低，为22.2%；在患者转诊工作方面，结防院模式地区的X5最高，为99.7%；在患者治疗效果方面，结防所模式地区的X6和X7均最高，分别为96.2%和95.1%；在督导工作方面，定点医院模式地区X8最高，为138.7%；在病案信息录入质量方面，CDC模式地区的病案X9和X10均最高，分别为100.0%和55.0%；在结防人员工作满意度方面，定点医院模式地区的X11最高，为44.7%；在患者治疗满意度方面，CDC模式地区的X12最高，为80.0%。具体见表1。

对4种结防模式地区综合评价指标数据进行同趋化处理，将批量测试量化误差发生率(%，X4)进行倒数变换转化后，得到12个高优指标数据(表2)。

采用TOPSIS法进行综合评价，首先将表2中的数据输入SAS计算程序中指定的数组，然后将参评对象数设定为4、参评指标数设定为12，最后运行SAS程序第2步至第5步[3-4]，直接计算出综合评价各对象与最优向量相对接近程度Ci值，依据Ci值的大小得到4种结防模式地区综合评价排序结果，从高到低依次为：定点医院模式地区(Ci=0.692)、CDC模式地区(Ci=0.469)、结防所模式地区(Ci=0.340)、结防院模式地区(Ci=0.297)。

讨 论

开展对结防工作效果的评价是对结防工作进行目标管理考核的重要环节, 也是合理而有效地制定或改进结防对策的基础。目前，国内、外多数相关研究报道[5-13]，均单独从某个或某些角度对结防工作效果进行评价，所用评价指标和所得评价结果也不尽相同。结防工作是一个复杂的系统工程，涉及诸多领域和多方利益[3]，因此在对结防工作进行评价时，不能仅依据某个单一指标，应综合考察多个有关方面的指标，进行多指标综合评价。本研究选取的12个评价指标，涉及政府承诺(指标X1和X2)，结核病患者的发现、治疗和管理工作(指标X3至X8)，结核病信息管理工作(指标X9和X10)及结防服务的供方和需方的感受(指标X11和X12)，既客观反映《指南》工作核心内容，又包含结防工作中供、需双方的主观感受。因此，所用指标体系代表性较强、较全面，具有合理性。在综合评价数据统计分析方面，王喜文[3]编制的TOPSIS 综合评价SAS程序为开展统计分析提供了一个高效、便捷和实用的统计工具。

表1 不同综合评价指标在4种结防模式地区中的比较

注 结防人员的应配备数，是严格按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008版)》中对各级结防机构的人员配置标准要求进行计算的。满意度分析时，将满意度改为二分类数据，即在结防人员工作满意度调查中，将比较满意和非常满意归为“满意”类, 一般、较不满意和很不满意归为“不满意”类；在患者治疗满意度调查中，将满意归为“满意”类, 一般和不满意归为“不满意”类。 总体满意度指所有条目中回答为“满意”类的总人次数占有效应答所有条目的总人次数的比率

表2 4种结防模式地区综合评价指标数据同趋化(%)

注 X4a=100×1/X4

本研究综合评价结果显示，定点医院模式地区的结防工作实施效果综合排名位居第一。广西壮族自治区定点医院模式地区隆安县和临桂县，均在2008年被定为全国结核病防治医防合作定点医院模式试点县，同时也是全球基金结核病项目定点医院领域项目县，两个县的医防合作工作得到国家及省、市、县各级政府和卫生行政部门的高度重视，结防人力、物力和财力投入加大，同时均获得全球基金结核病项目经费的大力支持。表明在相关经费补偿和各项保障措施得到有效落实的前提下，广西壮族自治区定点医院模式地区基本建立了政府领导、多部门合作、职责分工明确的防治服务模式；在肺结核患者的发现、治疗和管理工作中独具优势[13-14]，能够较好地适应当前结防工作的需要；但实施过程中，在结核病实验室能力建设、病案信息管理质量、结防人力资源建设和减轻患者治疗负担等方面仍需加强和完善[15-16]。近年来，随着我国结核病疫情的日趋复杂化，及《中华人民共和国执业医师法》、《结管理办法》及《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》等法律法规的实施，将结核病患者诊疗机构设置在人员资质完备、设备较先进及抗医疗风险能力较强的综合医疗机构，即设置结核病定点医院，将肺结核的治疗和管理工作进行优化和分工，逐步构建定点医院结防模式是我国结防服务体系建设的总体趋势。本研究的结果也表明定点医院模式在广西壮族自治区具有持续发展后劲，具有较好的推广应用前景，但由于各地医防条件和经济发展不均衡，该模式的推行不能急于搞一刀切，需在平衡各方利益和建设，落实相关经费、人力需求和合作管理机制等保障措施的基础上稳步推行[17]。

本研究也存在一定的局限性，研究纳入的调查对象数量有限，且为非严格随机抽样所得，调查问卷设计的问题较笼统，所得信息可能存在一定偏差，有待在今后的研究中通过更加严谨的科研设计，不断完善数据、结论。

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(本文编辑：王然 李敬文)

Comprehensive evaluation on the implementation effect of four tuberculosis control mode in Guangxi Zhuang Autonomous Region

WUTeng-yan*,WEISuo-su,LIUFei-ying,HUANGShu-hai.

*InstituteofTuberculosisPreventionandControl，GuangxiZhuangAutonomousRegionCenterforDiseaseControlandPrevention，Nanning530028，China

WUTeng-yan,Email:tengyanwu@163.com

Objective To comprehensively evaluate the implementation effect of four tuberculosis (TB) control modes in Guangxi, in order to provide scientific references for improving TB control service system construction. Methods In October 2012 to October 2013, the four TB control modes (the CDC mode, the TB designated hospital mode, the TB special hospital mode, the TB dispensary mode) areas were selected by using the purposive sampling method, the data of the implementation situation of TB control work were collected by consulting information, questionnaire survey, laboratory batch test and so on. The comprehensive evaluation indexes system was determined, and technique for order preference by similarity to ideal solution (TOPSIS) was used to comprehensively evaluate the implementation effect of four TB control modes. Results Twelve comprehensive evaluation indexes were determined, which included matching funds appropriative rate (X1), personnel allocation rate (X2), sputum examination rate of initial cases (X3), incidence rate of batch test quantitative error (X4), overall arrival rate of referral patients (X5), cure rate of new smear-positive patients (X6), treatment completion rate of smear-negative patients (X7), supervision accomplishing rate (X8), rate of medical information recorded timely (X9), agreement rate of medical information recorded (X10), overall satisfaction rate of TB control staff (X11), overall satisfaction rate of TB patients (X12). The data of the index X1 to X12 in CDC mode area were 84.6%, 84.2%, 64.8%, 66.7%, 97.7%, 88.4%, 83.1%, 88.2%, 100.0%, 55.0%, 36.0%, 80.0% respectively, which respectively were 100.0%, 94.1%, 86.3%, 22.2%, 99.6%, 93.3%, 83.6%, 138.7%, 99.6%, 30.0%, 44.7%, 74.6% in TB designated hospitals mode area, those in TB special hospital mode area were 100.0%, 74.1%, 57.0%, 42.9%, 99.7%, 88.3%, 91.3%, 68.5%, 98.9%, 20.0%, 41.1%, 74.8%, and those in TB dispensary mode area were 100.0%, 74.3%, 48.6%, 33.3%, 97.5%, 96.2%, 95.1%, 75.0%, 99.8%, 35.0%, 21.7%, 78.1% respectively. TB designated hospitals mode area had advantages in case detection, treatment and management, and the comprehensive efficiency of TB control in TB designated hospitals mode area ranked first (Ci=0.692). Conclusion The TB designated hospital mode has a good application prospect on the premise of funds compensation and effective implementation of various supporting measures, but it needs to be steadily practice by adjusting measures to local condition in Guangxi.

Tuberculosis； Health services administration； Outcome and process assessment (health care)； Program evaluation； Comparative study; Guangxi [Zhuang Autonomous Region]

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.018

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题(Z2016448, Z2014625)，广西壮族自治区疾病预防控制中心科技创新课题(GXCDCKC-011)

530028 南宁，广西壮族自治区疾病预防控制中心结核病防制所(吴腾燕、刘飞鹰、黄曙海)；广西壮族自治区人民医院预防保健科(韦所苏)

吴腾燕，Email: tengyanwu@163.com

2016-12-06)