经皮穴位电刺激对妊娠相关性血小板减少症剖宫产患者围术期凝血功能的影响

段崇珍,鲁晓红

1.陕西中医药大学(咸阳712000)，2.陕西中医药大学第二附属医院麻醉科(咸阳712000),3.陕西中医药大学附属医院麻醉科(咸阳712000)

△通讯作者

经皮穴位电刺激对妊娠相关性血小板减少症剖宫产患者围术期凝血功能的影响

段崇珍1,2,鲁晓红3△

1.陕西中医药大学(咸阳712000)，2.陕西中医药大学第二附属医院麻醉科(咸阳712000),3.陕西中医药大学附属医院麻醉科(咸阳712000)

目的：探讨经皮穴位电刺激(TEAS)辅助全麻对妊娠相关性血小板减少症剖宫产产妇围术期凝血功能的影响。方法：选取拟在全身麻醉下行剖宫产的患者80例，随机分为对照组和TEAS组，各40例，两组均采取静脉全身麻醉，诱导和维持方法相同。TEAS组在全麻诱导前30 min选取双侧内关、合谷行穴位电刺激至手术结束,两组分别于麻醉诱导前(TEAS组在电刺激之前,T0)、胎儿取出后20 min(T1)采集静脉血,进行血栓弹力图(TEG)检测。结果：TEAS组丙泊酚和瑞芬太尼用量比对照组明显降低(P<0.05)；血栓弹力图各监测值组间比较：T0时刻两组间各参考值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；K值T1时刻TEAS组比对照组高(P<0.05)；MA值T1时刻TEAS组较对照组低(P<0.05)。组内比较： K值TEAS组T1时刻比T0时刻升高(P<0.05)；MA值对照组T1时刻比T0时刻升高(P<0.05),TEAS组T1时刻比T0时刻降低(P<0.05)。结论：经皮穴位电刺激对妊娠相关性血小板减少症剖宫产产妇的高凝状态有一定的缓解作用。

妊娠相关性血小板减少症(Pregancy associated thrombocytopenia, PAT)是妊娠前无血小板减少的病史，首次发现血小板计数低于正常值(<100×109/L)，血小板抗体阴性，凝血功能正常[1]。用传统的凝血四项来评估血小板减少症产妇的凝血功能及预测产妇的出凝血状态是不全面的[2]，只能监测无血小板参与下凝血与纤溶过程中某一阶段的血浆凝血因子活性。血栓弹力图(Thrombelastography ,TEG)反应凝血和纤溶的动态变化全过程，排除了离心对血小板的影响，目前被广泛用于心脏手术、肝移植术、急诊创伤及产后已经大出血等可能出现凝血功能障碍的疾病[3]。目前临床研究证实经皮穴位电刺激(TEAS)辅助全麻对机体产生一定的镇痛作用，降低应激免疫反应及产妇术后恶心呕吐的发生率[4]。TEAS在临床上以其方便、安全、有效、无创等优点得到广泛的研究和认可，本研究将TEAS辅助全麻用于PAT剖宫产的患者，通过检测TEG观察TEAS对产妇围术期凝血功能的影响。

资料与方法

1 一般资料 本次研究经医院伦理委员会审核批准,征得患者和家属知情同意并签署知情同意书。选取我院2015年1月至2016年9月急诊或择期拟在全身麻醉下行剖宫产术，合并血小板减少(血小板<100×109/L)的足月产妇 80例为研究对象，随机分为对照组和TEAS组，每组各40例。年龄23～35岁，体重55～85 kg，身高154～172 cm，孕38+3～ 40+3周，产次1～ 3次,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，凝血四项在正常范围内。选取的产妇符合PAT的诊断标准，且血小板为(50～100)×109/L。排除标准:术前服用影响凝血功能的药物,术前输入血制品或血小板,既往有先天性或获得性凝血系统疾病,心脑血管疾病及精神病病史的,合并出血倾向、前置胎盘、胎盘早剥的患者,术前过度紧张宫缩疼痛难忍的患者,穴位穿刺部位感染者。两组产妇的年龄、体重、身高、孕周、手术时间等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

2 麻醉方法 产妇术前严格禁饮食≥8 h,入室后开放左上肢静脉通路,输注乳酸林格氏液体,控制输液量500～1000 ml。常规监测无创血压(SBP/ DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG),动态监测脑电双频指数(BIS)。TEAS组在麻醉诱导前30 min选取双侧内关,合谷穴,连接HANS 200E穴位刺激仪,选用疎密波(2 Hz /100Hz),由弱至强调节刺激强度至产妇能耐受的最大值。电刺激持续至手术结束。对照组在相应的部位连接穴位刺激仪,但不做任何刺激。导尿、消毒、铺巾准备就绪,实施麻醉诱导。面罩给氧去氮 3 min,静脉注入丙泊酚1.5 mg/kg,顺式阿曲库铵0.2 mg/kg,插入喉罩连接迈瑞麻醉机行间歇正压通气,潮气量 8 ml/kg,呼吸频率 12 次/min,吸呼比1∶2, PETCO2保持在35～45 mmHg。胎儿取出后静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg 、托烷司琼0.1 mg/kg,术中持续泵入丙泊酚 4～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min),BIS维持40～60。术毕停止一切麻醉药物的输注,送入麻醉恢复室,待患者能睁眼,握拳,抬头≥3 s,咽喉反射存在,完全清醒,吸入空气SpO2≥96%,VT≥ 6 ml/kg,拔出喉罩。

3 监测指标 ①麻醉前(T0)、胎儿取出后20 min(T1)各时间点采集下肢静脉血(TEAS组在电刺激之前就开始采集静脉血 ),使用TEG分析仪(Haemoscope公司,美国)进行检测,读取凝血反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、凝固角(α角)，最大振幅(MA),监测于采集后1 h内完成。②记录术中输液量、出血量、麻醉药的总用量。

结 果

1 两组产妇血栓弹力图监测结果比较 见表2。两组产妇术前(T0时刻)TEG各参数值比较差异无统计学意义(P>0.05)。K值T1时刻TEAS组比对照组高(P<0.05)；MA值T1时刻TEAS组较对照组低(P<0.05)。组内比较： K值TEAS组T1时刻比T0时刻升高(P<0.05)；MA值对照组T1时刻比T0时刻升高(P<0.05),TEAS组T1时刻比T0时刻降低(P<0.05)。

表2 两组产妇血栓弹力图监测结果比较

注：与对照组同时段比较，*P<0.05；组内与T0比较，△P<0.05

2 两组产妇术中麻醉情况比较 见表3。两组产妇术中输液量和出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。TEAS组丙泊酚和瑞芬太尼的用量少于对照组(P<0.05)。

表3 两组产妇术中麻醉情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

妊娠相关性血小板减少症孕晚期的产妇,由于血液稀释,血小板数量下降,凝血因子增强,产妇血液仍处于高凝状态；产妇纤溶功能减弱,血小板的功能并未受到影响,这种状态有利于避免产后大出血。麻醉插管和手术刺激在整个围手术期是引起机体应激反应的两个主要因素,可导致交感-肾上腺髓质系统和垂体-肾上腺皮质系统兴奋,促进儿茶酚按的释放,激活血小板及内外源性凝血系统,全麻的患者血流缓慢,血小板易激活[5],均易导致血液高凝,导致术后血栓形成。妊娠期的高凝既是一种保护因素又是诱发凝血障碍的危险因素。产后出血与术后高凝都严重威胁产妇术后康复,血栓弹力图是一新型的监测凝血功能的方法,可动态观察凝血状态变化,能更清楚的反映体内患者凝血状态[6]。

研究结果显示合并血小板减少的产妇仍然是高凝状态,K值是纤维蛋白凝集振幅达到20 mm所需的时间,主要反应纤维蛋白原的功能和质量,K延长提示纤维蛋白原降低,凝血状态为低凝。T1时刻TEAS组比对照组K值高,TEAS组T1时刻比T0时刻升高(P<0.05)。TEAS可以缓解这种高凝状态,降低纤维蛋白原的过度消耗,预防术后大出血。MA是血小板通过GPbⅡ/Ⅲa相互粘附形成的血凝块最大强度,主要反应血小板功能。MA值T1时刻与对照组比较，TEAS组较低，组内比较： MA值观察组T1时刻比T0时刻微升高,TEAS组T1时刻比T0时刻降低(P<0.05)，可见TEAS组血小板聚集强度减低，防治血小板的过度聚集或消耗，预防术后大出血。经皮穴位电刺激可降低围术期患者应激反应,使术中麻醉药品用量减少[7],本研究也与此结果一致。TEAS组导致K值升高,MA值较术前升高也可能与电刺激降低了对凝血因子,血小板的启动有关。另外,经皮穴位低频电刺激治疗能够促进腹部手术后胃肠蠕动功能的恢复[8]。

妊娠晚期产妇的高凝状态有利于避免产后大出血,同时易发生血栓及消耗性凝血病,研本究观察对象为血小板>50×109/L的产妇仍然是高凝状态,强烈的应激可以增加患者的高凝状态[9]，经皮穴位电刺激对产妇的高凝状态起到缓解作用，关于预防术后血栓还需进一步的临床研究。R,α角两组比较差异无统计学意义,可能与样本量不够大，血小板的选取范围较大有关。

[1] 徐铭军.血小板减少产妇的麻醉选择和处理[C].2012中华医学会全国麻醉年会,2012.

[2] 杜 秋.下肢骨关节手术患者围术期采取硬膜外麻醉和全麻对凝血功能的影响[J].四川医学,2014,35(6):666-667.

[3] Coppell JA,Thalheimer U,Zambruni A,etal. The effects of unfractionated heparin,low molecular weight heparin and danaparin on thromboelastogram(TEG): an in vitro comparison of standard and heparinase-modified TEGs with conventional coagulation assays[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2006,17(2)：97-104.

[4] 杨宗林,张玉勤,郭颖强,等.经皮穴位电刺激辅助全麻对妇科腔镜手术后胃肠功能的影响[J]. 陕西中医,2015,36(12)：1649-1650.

[5] Johnston MF,Ortiz Sanchez E, Vujanovic NL,etal.Acupuncture may stimulate anticancer immunity via activation of naturall killer cells[J].Evid Based Complement Alternat Med,2011,10:1093-1107.

[6] 刘延莉,王明山,李秋杰,等.经皮穴位电刺激治疗剖宫产产妇恶心呕吐及对血浆5-HT浓度的影响[J].中国针灸,2015,35(10):1039-1041.

[7] McCrae KR.Thmboelastopenia in pregnancy[J]. Hematology AmSoc Fam Pract ,2002,15(4):209-279.

[8] 张金成,周艳玲,华 伟,等.穴位低频电刺激对腹部术后胃肠蠕动功能的影响[J].中华全科医学,2009,7(6)： 557-558.

[9] 钱春清，龚江标.颅脑外伤患者凝血功能异常与预后的相关性研究[J].浙江创伤外科,2012,17 (2) : 159-161.

(收稿：2016-11-01)

Effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on blood coagulation function durning cesarean delivery perioperative in pregnancy associated thrombocytopenia

Duan Chongzhen,Lu Xiaohong.

Shaanxi University of Chinese Medicine(Xianyang 712000)

Objective：To study Transcutaneous electricalacupoint stimulation( TEAS) on pregnancy associated thrombocytopenia effect of blood coagulation function durning cesarean delivery perioperative.Methods：Selection methods in 80 patients with general anesthesia downlink of cesarean delivery, were randomly divided into control group and TEAS group, all the 40 cases, two groups were taking intravenous general anesthesia, induction and maintenance, in the same way. Observation group of 30 min before induction of general anesthesia selection closed in on both sides, or to electrical stimulation GuHang point to end the operation, respectively before anesthesia induction (TEAS) before electrical stimulation (T0), fetal after 20 min (T1) venous blood was collected and tested for blood clots elastic graph (TEG).Results：Two groups of general situation and transfusion blood loss without statistical significance; TEAS group of propofol and fentanyl dosage significantly lower than the control group, has statistics meaning (P<0.05); thrombus elastic figure their monitoring values between groups: there was no statistical significance between the two groups at T0 moment ；K value time T1, high TEAS group than the control group, MA value time T1, TEAS group was low, have statistical significance (P<0.05). Group comparison: K value TEAS group higher than T0T1time moment, was statistically significant (P<0.05); MA value observation group than the T1time T0moment edged higher, TEAS group than the T1time T0time was reduced, had statistical significance (P<0.05). Conclusion：Transcutaneous acupoint electrical stimulation can relieve pregnancy associated thrombocytopenia associated maternal high coagulation state.

Pregnancy complications Thrombocytopenia Cesarean section Thrombelastography Acupoint therapy

妊娠并发症 血小板减少 剖宫产术 血栓弹力描记术 穴位疗法

R714.254

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.015