普拉格雷与氯吡格雷治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征疗效对比研究

刘士超

（保定市第一中心医院急诊三科，河北 保定 071000）

普拉格雷与氯吡格雷治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征疗效对比研究

刘士超

（保定市第一中心医院急诊三科，河北 保定 071000）

目的 对比阿司匹林及低分子肝素联合普拉格雷与氯吡格雷治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的疗效。方法 选取2013年1月～2015年6月本院收治的91例NSTE-ACS患者，随机分为对照组（44例）和观察组（47例）。两组均给予阿司匹林及低分子肝素治疗，对照组另加服氯吡格雷，观察组另加服普拉格雷，治疗1个月，比较两组患者的疗效、平均血小板聚集率（MPA）、平均血小板反应指数（PRI）及主要心血管事件、出血等不良反应发生情况。结果 （1）治疗后对照组治愈12例（27.3%），有效18例（40.9%），无效14例（31.8%）；观察组治愈21例（44.7%），有效22例（46.8%），无效4例（8.5%），观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。（2）两组患者治疗前、治疗1周后、治疗4周后MPA及观察组PRI均先降低后升高（P＜0.05）；观察组治疗1周后、治疗4周后MPA、PRI均低于对照组（P＜0.05）。（3）观察组主要心血管事件发生率低于对照组[6.4%（3/47）与15.9%（7/44），P＜0.05]，而出血等不良反应发生率与对照组比较无差异（P＞0.05）。结论 阿司匹林及低分子肝素联合普拉格雷治疗NSTE-ACS的疗效优于联合氯吡格雷治疗，且能更快地起到抗血小板聚集作用，并降低主要心血管事件发生率，而且不增加不良反应发生率。

非ST段抬高型急性冠脉综合征；抗血小板聚集；阿司匹林；低分子肝素；普拉格雷；氯吡格雷

急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS），后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。NSTE-ACS是指不稳定性冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血导致血栓形成，不完全堵塞冠状动脉而导致的急性心脏疾病。NSTE-ACS不同于STEMI冠状动脉常完全性阻塞而需要直接行冠状动脉介入治疗（PCI）或者静脉溶栓治疗，其治疗策略更侧重于抗血小板活性治疗。以往治疗NSTEACS常选用阿司匹林联合氯吡格雷治疗，但是氯吡格雷起效慢，有些患者还出现氯吡格雷抵抗，影响疗效。普拉格雷是一种新型抗血小板聚集药，许多临床研究证明普拉格雷的抗凝作用更好，且能降低因心脑血管事件死亡的发生率[1]。故本研究通过随机对照研究，探讨在常规治疗的基础上加用普拉格雷治疗NSTE-ACS是否比加用氯吡格雷效果更好。

1 资料与方法

1.1 入选标准和排除标准

入选标准：（1）年龄＜72岁；（2）有典型的心绞痛症状，表现为发作性胸骨后闷痛，有压榨感，有时会放射至左肩、下颌等，呈间歇性或持续性，发作时伴有恶心、出汗、呼吸困难或窒息样感觉。（3）根据2012年中华医学会心血管病分会制定的诊断标准，经冠状动脉造影及心电图检查确诊为NSTE-ACS。

排除标准：（1）STEMI、出血性脑卒中、严重肝肾功能不全患者；（2）对本研究中使用的药物过敏者；（3）出血性疾病、持续性血小板减少症者；（4）行急诊PCI者。

1.2 一般资料

选取2013年1月～2015年6月本院收治的91例NSTEACS患者，均符合上述纳入标准。其中男44例，女47例；年龄为50～70岁；病程2～11年。采用随机数字表，经患者随机分为两组：对照组44例，观察组47例，两组患者的性别构成、年龄、病程、疾病分型及合并症间有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组NSTE-ACS患者的基线资料比较

1.3 方法

两组患者入院后均卧床休息，给予吸氧、低盐低脂饮食，同时控制血糖、血脂及血压。另外，患者均口服阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20080078），初始剂量为150 mg/d，次日起75 mg/d维持量；皮下注射抗凝药低分子肝素5000 U，2次/d。对照组患者另加服硫酸氢氯吡格雷片（波立维，Sanofi Winthrop Industrie生产，国药准字J20130083），首次600 mg负荷量，次日起75 mg维持量。观察组另加服盐酸普拉格雷片（美国Eli Lilly公司生产，10 mg/片），首次60 mg负荷量，次日起10 mg/d维持量。治疗期间可以根据患者病情给予β受体阻滞剂或硝酸酯类药物、他汀类药物分别进行抗缺血及降脂稳定斑块治疗。治疗1个月后评价疗效。

1.4 观察指标

观察两组患者治疗期间心绞痛发作情况，包括发作的频率和持续的时间；同时要观察患者心电图中ST段的改变情况。比较两组患者治疗前后的平均血小板聚集率（MPA）、平均血小板反应指数（PRI）及主要心血管事件（血栓形成、心绞痛、心肌梗死、心血管相关死亡等）、出血等不良反应发生情况。

1.5 疗效判定标准[2]

心绞痛消失或发作次数减少＞85%，静息时心电图中ST段状态恢复正常为治愈；心绞痛发作次数减少60%～85%，心电图中ST段改善60%或主要导联中T波变为直立为有效；心绞痛发作次数减少低于60%，心电图中ST段抬高为无效。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 疗效比较

治疗后对照组治愈12例（27.3%），有效18例（40.9%），无效14例（31.8%）；观察组治愈21例（44.7%），有效22例（46.8%），无效4例（8.5%）。两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗期间主要心血管事件及不良反应比较

两组患者治疗期间主要心血管事件（反复心绞痛发作2例，心肌梗死再次发作2例，新发心肌梗死3例，心力衰竭3例）发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组出血（消化道出血7例，尿道出血3例，牙龈出血1例）、腹痛便秘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者主要心血管事件及不良反应发生率比较 [n（%）]

3 讨 论

2014年9月23日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了2014版NSTE-ACS患者管理指南。该指南用NSTE-ACS代替不稳定型心绞痛和NSTEMI，强调了不稳定型心绞痛和NSTEMI在病理生理方面是连续的，其临床表现无异，体现了目前临床上对这种频发且紧急的心脏病的思考方式。NSTE-ACS是不完全闭塞型冠状动脉血栓，不同于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠状动脉内闭塞性的“红血栓”，而是以血小板为主的“白血栓”，所以在治疗上要给予抗血小板聚集的药物。抗血小板聚集是抗血栓形成的一个重要方面，可以通过三个方面进行抗血小板聚集：一是给予环氧化酶1抑制剂，如阿司匹林；二是给予针对二磷酸腺苷介导的血小板聚集的抑制剂，如氯吡格雷；三是给予血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，如替罗非班。如果没有禁忌，对于NSTE-ACS患者，均应服用阿司匹林治疗；另外，阿司匹林与一种噻吩吡啶药物联合使用也是目前ACS的标准抗血小板治疗。有研究显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗NSTE-ACS，能减少PCI后30d内不良心血管事件发生率，也不增加出血风险[3]；还有研究发现阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班联合强化抗栓治疗NSTE-ACS，能进一步降低不良心脏事件发生率，更加彻底地抑制血小板聚集，但同时出血事件增加[4]。另外，有部分人对氯吡格雷无反应，故需要寻找其他替代用药[5]。

[1] 吴常达,邹何慧.新型抗血小板药普拉格雷治疗冠心病60例[J].中国药业,2012,21(11):104-105.

[2] 张 鹏.氯吡格雷连恶化阿司匹林在治疗老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中临床疗效观察[J].临床合理用药,2012,5(10B):7-8.

[3] 齐丽平.高负荷量氯吡格雷对中高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者行PCI的疗效观察[J].山东医药,2012,52(45):43-45.

[4] 茅焕豪,郑伟峰,励 波.阿司匹林与氯吡格雷联合替罗非班治疗老年非ST段抬高型急性冠脉综合征效果观察[J].中国乡村医药,2015,22(22):11-13.

[5] 黄 坚,孔小明,陆士奇,等.替格瑞洛治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(16):4438-4439.

[6] 丛 梅,葛 欣.口服抗血小板药物在冠心病治疗中的临床价值[J].中国医药指南,2013,11(30):440-441.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.16.3153.02