TCD颅内压监测在急性大面积脑梗死颅内压管理中的应用研究*

周映彤 黎罗明 邹达良

TCD颅内压监测在急性大面积脑梗死颅内压管理中的应用研究*

周映彤①黎罗明①邹达良①

目的：观察和分析TCD颅内压监测在急性大面积脑梗死颅内压管理中的临床意义。方法：选取本院2015年3月-2016年5月的60例急性大面积脑梗死患者作为研究对象，入院24 h内进行TCD监测，并检查血清中神经元特异性烯醇化酶（NSE）的含量。根据颅内压状态将患者分为试验组（高颅内压患者）和对照组（正常颅内压患者），每组30例，两组除常规治疗外，对试验组患者采取降颅内压治疗，评估两组患者的预后效果。结果：试验组的血清NSE含量明显高于对照组，差异有统计学意义（t=6.91，P＜0.05）。根据TCD监测结果，试验组中颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）平均血流速度均较对照组减慢，且MCA减慢更为明显，差异均有统计学意义（P＜0.01）。试验组患者MCA的Vs、Vm、Vd均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），试验组PI、RI水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后随访6个月，试验组的预后良好率为73.33%，对照组的预后良好率为80.00%，差异无统计学意义（ 字2=0.37，P＞0.05）。结论：急性大面积脑梗死可通过TCD及时了解颅内血流动力及血管阻力改变，及时反映颅内压和脑血流量，为判断病情及确定治疗方案提供参考，减少盲目降颅压治疗，避免过度降颅压的危害，改善患者的预后。

急性大面积脑梗死； 经颅多普勒； 颅内压监测

急性大面积脑梗死属于神经内科急重症，常因梗死后脑细胞水肿致颅内压（ICP）增高，甚至脑疝形成，死亡率高[1]。早期发现并正确判断ICP是否增高，并及时给予有效治疗至关重要。一直以来，监测ICP多使用有创性操作方式，存在一定风险，较少被患者接受。近年来，研究者较多关注经颅多普勒超声（Transcranial Doppler，TCD）这一非侵入性技术进行颅内监测，侧面反映ICP和脑血流量，进而明确该类患者是否存在高颅压情况，对降颅内压治疗提供依据[2]。本文选取本院2015年3月-2016年5月60例急性大面积脑梗死患者作为研究对象，采用TCD对ICP进行监测，并根据监测结果指导治疗取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年3月-2016年5月的60例急性大面积脑梗死患者为研究对象，全部经头颅CT、MRI确诊，均符合中国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[3]。纳入标准：所有患者均在发病24 h内入院诊治，经头颅CT检查排除脑出血，确定病变部位为单侧大脑中动脉供血区，且梗死灶最大径大于5 cm，且累及2个以上的脑叶。其中男38例，女22例，年龄45～79岁，平均（62.8±4.7）岁。临床表现为均有偏瘫，肌力0～3级；意识障碍患者31例，其中具体昏迷患者13例，昏睡9例，嗜睡9例；失语21例；有高血压史29例，糖尿病史23例。患者入院24 h内进行颅内压监测，根据颅内压状态将60例急性大面积脑梗死患者分为试验组（高颅内压患者）30例和对照组（正常颅内压患者）30例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意。

1.2 检查方法 入选患者均接受所有的生命支持治疗，采用床边监护仪连续监测患者每天的基本生命体征，若有突发情况立即记录，连续监测两周。患者取静脉血10 mL，离心取上清液置-70 ℃保存待测，送至检验科测定血清中神经元特异性烯醇化酶（NSE）含量；患者取仰卧位，采用TCD监测颅内动脉血流特点，用2 MHz探头经颞窗探测MCA、ACA、PCA，记录收缩期峰值流速（Vs）、舒张期峰值流速（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），观察频谱形态，监听声频。

1.3 观察指标及评价标准 检查血清中NSE含量，评估患者的脑损伤程度。记录TCD检测参数，包括Vs、Vd、Vm、PI和RI。对患者持续评估6个月，利用格拉斯哥匹兹堡脑功能评分（Glasgow-Pittsburgh cerebral performance catergories，CPC）评价患者的预后。1分：患者存在意识，只有轻度脑损害；2分：患者存在意识，中度脑损害；3分：患者存在意识，重度脑损害；4分：患者处于持续昏迷，植物状态；5分：患者出现脑死亡。持续评估6个月，预后效果分为良好（CPC 1～2分）和差（CPC 3～5分）[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x－±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清NSE含量比较 试验组患者的血清NSE含量为（49.47±9.57） U/L，高于对照组的血清NSE含量（31.22±10.84）U/L，差异有统计学意义（t=6.91，P＜0.05）。

2.2 两组患者的动脉平均血流速度比较 试验组患者的ICA、MCA平均血流速度均较对照组减慢，且MCA减慢更为明显，差异均有统计学意义（P＜0.01）；试驵组双侧大脑前动脉（ACA）平均血流速度与对照组比较，代偿性加快，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的动脉平均血流速度比较（x－±s） cm/s

2.3 两组患者病灶侧MCA血流动力学指标比较 与对照组比较，试验组患者MCA的Vs、Vm、Vd均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）；试验组PI、RI水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者病灶侧MCA血流动力学指标比较（x－±s）

2.4 两组患者针对性治疗预后效果比较 两组患者治疗后随访6个月，评估预后效果。试验组的预后良好率为73.33%，对照组的预后良好率为80.00%，两组良好率比较，差异无统计学意义（ 字2=0.37，P＞0.05），见表3。

表3 两组患者针对性治疗预后效果比较 例（%）

3 讨论

大面积脑梗死多由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支出现完全性卒中引起，临床表现为头痛、呕吐、失语以及不同程度的意识障碍，绝大部分患者都有一侧肢体瘫痪，还伴有缺氧严重、ICP增高、神经功能缺损等症状，具有发展快、预后差、病死率高的特点[5]。短期内患者死亡原因多为脑水肿中线移位、颅内高压脑疝等，所以治疗目标是维持足够脑血流灌注、降低ICP并预防脑疝形成[6]。脑梗死患者发病后1～7 d较容易出现病情恶化[7]。因此及时掌握患者发病后的血流动力学变化情况，监测患者的ICP，准确判断患者的病情，对于调整治疗方案、判断预后和评估疗效具有重要的临床意义。

临床常用的ICP监测方法是有创性的监测方法，需将压力传感器植入颅内，不可避免地带来颅内感染、颅内血肿等并发症，并且常因患者头部移动或临床工作人员操作不当，导致ICP监测失败，患者接受的意愿性比较低[8]。而TCD检查方便，安全无创，可准确判断患者的病情，特别是对大面积脑梗死，符合率高达96%，患者容易接受[9]。通过TCD监测，可直接获得颅内血流动力学指标，明确脑梗死的范围和严重程度，及时反映ICP[10]。在颅高压尤其是颅高压末期，经颅多普勒频谱波形有特异性改变，颅内大动脉的TCD频谱参数PI、RI、Vd和 Vm均与ICP有关[11]。如果仅根据病情的严重程度进行经验性降颅压治疗，用药时很难掌握剂量和时程甚至会加重脑水肿和脑缺血而影响预后。通过TCD监测结果确定治疗方案，可有效避免降颅压的盲目性，减轻对患者伤害的同时节约抢救时间，改善患者的预后。

TCD通过超声频谱信号及参数变化反映血流动力学变化，正常人群的颅内血管两侧血流速度基本相等，特别是MCA的Vm变化较小，其数值反映血供情况，血流量增加时Vm增高，反之则Vm降低[12]。MCA作为颈内动脉段的延续，走向比较恒定，代表性比较强。脑灌注压（CPP）取决于动脉压和ICP的差，脑血流量与CPP成正比，与脑血管阻力成反比。PI、RI指数上升表明血管阻力增大，CPP下降，脑血流量减少[13]。PI在TCD检测过程中不受声角度影响，准确实用[14]。ICP轻度升高时，静脉血管受压变窄，此时微动脉、毛细血管及微静脉受压现象更明显，血液回流受阻，机体自主调节，使动脉压升高，继而诱发CPP升高，出现过度灌注；当ICP进一步升高时，脑血管受压更为严重，自主调节功能丧失，CPP下降，血流速度下降，Vm、Vs、Vd减慢，PI、RI增大[15]。严重ICP增高患者的主要危险在于脑疝或CPP下降导致的脑缺血，继而可致死亡[16]。可见早期发现并正确判断患者是否存在ICP增高，并对高颅内压患者及时给予降颅内压治疗十分重要。

NSE是一种主要存在于大脑神经内分泌细胞和神经元内的特异酶，在中枢神经系统中发挥重要作用[17]。一旦突发脑梗死，NSE就会从缺血受损的细胞中释放出来，通过血脑屏障进入体循环，因此外周血中NSE含量可作为反映急性期脑损伤程度的重要指标[18]。急性大面积脑梗死后，脑组织出现缺血、乏氧及坏死等病变，造成神经元、神经细胞受损，NSE的含量升高。通过检测血清中NSE水平准确判断脑梗死患者脑损害情况，同时结合TCD监测参数，准确对急性大面积脑梗死病情进行判断，调整治疗方案并准确评估患者的预后至关重要[19]。

通过对临床60例急性脑梗死患者的临床观察发现，TCD颅内压监测对急性大面积脑梗死患者具有重要的临床意义。试验组患者血清中的NSE含量明显高于对照组（P＜0.05），显示急性大面积脑梗死患者颅内压升高，脑部缺氧严重，脑神经受损加重。试验组与对照组比较，ICA、MCA平均血流速度均明显减慢，ACA平均血流速度代偿性加快，MCA的Vm、Vs、Vd均明显减慢，PI、RI均显著增大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明急性大面积脑梗死高颅内压患者的TCD频谱呈现高阻力低血流频谱信号，CPP下降，脑水肿明显，ICP升高，全脑呈高阻力状态。根据监测结果，对高颅内压患者在降血压或扩张血管以改善脑循环时，采取降颅内压措施，如适当脱水控制ICP，减轻脑水肿，降低脑血管阻力[20]。通过两组患者针对性治疗后持续随访6个月，试验组的预后良好率为73.33%，对照组的预后良好率为80.00%，差异无统计学意义（P＞0.05），说明对急性大面积脑梗死高颅内压患者行针对性降颅内压治疗预后良好，与急性大面积脑梗死正常颅内压患者的转归相当，可明显提高急性大面积脑梗死高颅内压患者的生命质量，具有重要的临床意义。

综上所述，TCD在急性大面积脑梗死患者的颅内压监测中具有重要作用，可尽早准确判断患者是否需要进行降颅内压治疗，及时调整治疗方案，避免降颅内压治疗的盲目性，提高患者的生存质量，改善其预后，为救治急性大面积脑梗死患者赢得宝贵时间，减轻患者的经济负担，值得临床上推广应用。

[1]王学仕，陈姝凤，高双苓.大面积脑梗死38例临床分析[J].中国医药科学，2011，1（9）：91-92.

[2]佟旭，曹亦宾.经颅多普勒超声评价脑血管反应性和脑血流自动调节[J].中国卒中杂志，2014，9（7）：613-617.

[3]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

[4]喻文，罗红敏.中毒导致心搏骤停的亚低温治疗：一项多中心回顾性队列研究[J].中华危重病急救医学，2015，27（4）：279.

[5]贺力男，田红军，张雨佳，等.大面积脑梗死的临床分析及诊治体会[J].中国医学创新，2011，8（17）：183-184.

[6]李国前，蔡俊颖，杨小霞，等.经颅多普勒超声动态评价立普妥对脑梗死患者脑血流动力学的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（6）：536-537.

[7]古坤意，潘秋燕，邹良玉，等.经颅多普勒检测大面积脑梗死急性期血流动力学改变探讨[J]. 中国实用神经疾病杂志，2010，13（10）：30-32.

[8]李肖亮，杜波，单爱军，等.蛛网膜下腔出血患者无创颅内压监测与脑功能状态相关性及其应用研究[J].中华神经医学杂志，2013，12（4）：393-397.

[9]梁兵，袁芳，梁云云，等.脑血流有效灌注压的无创检测及其对急性脑梗死的临床意义[J].中国卒中杂志，2014，9（8）：638-644.

[10]李晓红，顾英，孙亚楠，等.经颅多普勒辅助脑梗死溶栓治疗的临床研究[J].中国医学创新，2015，12（14）：34-37.

[11]何兵孝，曹宝萍，李侠，等.去骨瓣减压术后经颅多普勒参数与颅内压相关性研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（6）：540-542.

[12]温世斌，尤玉娟，葛晓玲，等.大面积脑梗死脑血流动力学动态变化研究[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（15）：8-10.

[13]徐莉，王占强，周利.经颅多普勒超声对椎基底动脉狭窄经皮腔内血管成形术后脑血流灌注的评估价值[J].中国全科医学，2013，16（6）：704-706.

[14]兰俊香.TCD对老年眩晕患者椎、基底动脉检测分析[J].中国中医药咨讯，2011， 3（22）：172.

[15]昌军，张健，危晴天.丹红注射液对重型颅脑损伤术后患者脑氧代谢及脑部血流的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（7）：895-896.

[16]杨学，陈劲草，郭世刚.去大骨瓣减压术治疗急性大面积大脑梗死并脑疝23例疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（15）：152-153.

[17]姜丽娜.神经元特异性烯醇化酶在中枢神经功能损伤中的表达及意义[J].中国医学创新，2013，10（13）：149-150.

[18]黄伟雄，李玉权，邱素丽，等.急性脑梗死患者血清神经元特异性烯醇化酶的表达及临床意义[J].中国实用医刊，2013，40（6）：4-5.

[19]杨欢，张秀玲，王小平，等.大面积脑梗死后颅内血管血流动力学动态变化特点及其与预后的关系[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（5）：64-66.

[20]郭义君，曾劲松，童武松，等.颅内压持续监测对开颅减压治疗高血压性脑出血的指导作用[J].中国脑血管病杂志，2012，9（9）：481-482.

Application of TCD Intracranial Pressure Monitoring in Intracranial Pressure Management of Acute Large Area Cerebral Infarction

ZHOU Ying-tong，LI Luo-ming，ZOU Da-liang.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：020-023

Objective：To observe and analyze the clinical significance of TCD intracranial pressure monitoring in management of intracranial pressure in acute large area cerebral infarction.Method：From March 2015 to May 2016，60 cases with acute large area cerebral infarction in our hospital were selected as the research objects，all the cases were examined by TCD within 24 hours after admission to hospital，the patients were divided into experimental group （high intracranial pressure cases） and control group（normal intracranial pressure cases），30 cases in each group，two groups excepted routine treatment，the experimental group was treated with intracranial pressure reduction treatment，the prognosis of the two groups were evaluated. Result：The serum NSE level in the experimental group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（t=6.91，P＜0.05）.According to the results of TCD，the average blood flow velocity of the internal carotid artery（ICA） and middle cerebral artery（MCA） of the experimental group were slower than those of the control group，and the MCA slowed down more significantly，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Compared with the control group，the Vs，Vm and Vd of MCA in the experimental group were significantly decreased， the differences were statistically significant（P＜0.01），the PI and RI of the experimental group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Both of the two groups were followed up to assess the prognosis for 6 months after the treatment，the good prognosis rate of the experimental group was 73.33%，and the control group was 80.00%，there was no significant difference （ 字2=0.37，P＞0.05）.Conclusion：The changes of intracranial hemodynamic and vascular resistance of acute large area cerebral infarction patients can be checked by TCD timely，the intracranial pressure and cerebral blood flow also can be reflected in time，the result can avoid drop intracranialpressure excessively，which can improve the prognosis of patients.

Acute large area cerebral infarction； Transcranial Doppler； Intracranial pressure monitoring

Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.005

2017-05-08） （本文编辑：康玥）

广东省中山市卫生局项目（2015A020072）

①广东省中山市陈星海医院 广东 中山 528415

邹达良