超声造影在胸壁结核的诊断价值

宋东梅

【摘要】 目的 总结胸壁结核的超声造影表现， 探讨超声造影在胸壁结核诊断中的价值。方法 对80例经穿刺活检后由病理、结核菌培养、Xpert证实的胸壁结核患者的声像图、超声造影进行回顾性分析总结。结果 80例患者术前超声诊断符合率85.0%， 根据声像图表现分为低回声型9例、混合回声型59例、混合回声伴窦道型12例， 根据超声造影表现分为均匀增强型6例及不均匀增强型74例。结论 超声造影能准确判断胸壁结核病灶的情况， 对胸壁结核具有重要诊断价值， 值得临床应用。

【关键词】 胸壁；结核；超声；造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.056

我國是全球第二位的结核病高负担国家， 胸壁结核是常见的胸壁疾病， 近年有上升趋势[1]。本文通过分析胸壁结核的常规超声及超声造影表现， 旨在探讨超声造影在胸壁结核诊断中的应用价值， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年9月～2016年4月就诊于锦州市中心医院感染科的胸壁结核患者80例， 男28例， 女52例；

年龄19～58岁， 平均年龄31岁；53例为前胸壁、15例侧胸壁发病、11例为后胸壁发病、1例为双侧胸壁多病灶；28例合并胸腔积液， 9例合并肾结核， 有7例合并颈部淋巴结结核。所有患者均经穿刺活检后病理、Xpert检查阳性或结核菌培养证实。

1. 2 方法 仪器采用Philips iU22， 频率5～12 MHz及3～9 MHz等。患者平卧位或侧卧位， 充分暴露患者患侧胸部， 行二维超声及多普勒超声检查， 多方向大范围探查胸壁病灶及胸腔积液情况， 病灶窦道形成情况以及血流情况， 然后取声学造影剂SonoVue（规格59 mg）2.5 ml， 经外周静脉弹簧式注射， 观察胸壁肿块内造影剂增强模式。

2 结果

80例患者术前超声诊断符合率为85.0%（68/80）。①80例患者根据声像图表现分为：低回声型9例、混合回声型59例

（单纯混合回声型、混合回声伴单发肋间淋巴结肿大型、混合回声伴肋骨破坏型）、混合回声伴窦道型12例。a.低回声型：病灶呈低回声区， 周围肋骨及胸膜无明显受累， 内彩色血流信号点状， 部分低回声内部可见钙化灶。b.混合回声型：单纯混合回声型44例， 病灶呈混合回声， 内可见透声差的无回声， 与周围肋骨及胸膜无明显受累， 周边可见较丰富的彩色血流信号；混合回声伴单发肋间淋巴结肿大型9例， 胸壁软组织内边界不清的混合回声， 深部与胸膜关系紧密， 壁层胸膜回声中断， 混合回声深部膨大， 肋间隙处狭窄， 体表处又膨大， 呈现 “工”字形， 内未见明显彩色血流信号， 周边呈点状状彩色血流信号。其中2例女性患者， 病灶位于乳腺后方， 有1例侵犯乳腺组织， 病灶所在肋间淋巴结回声肿大， 最大淋巴结约0.3 cm×0.3 cm；混合回声伴肋骨破坏型6例， 病灶多发前胸壁， 靠近胸肋关节或胸锁关节， 与胸肋关节或肋骨骨膜中断处融合成团， 可见死骨。c.混合回声伴窦道型：病灶向皮肤破溃形成窦道。②80例患者根据超声造影表现分为：均匀增强型6例及不均匀增强型74例（环状增强型、分隔样增强型、蜂窝样增强、结节样增强型）。a.均匀增强型：病灶呈低回声区， 超声造影表现为均匀增强， 多见于内科治疗后或穿刺引流后。b.不均匀增强型：环状增强型16例，

病灶呈混合回声， 超声造影后， 内部未见增强， 周边可见环状增强；分隔样增强型8例， 病灶呈混合回声， 超声造影后， 内部呈大部分无增强， 偶可见条状增强区， 数量不一；蜂窝样增强20例， 病灶超声造影后成蜂窝样无增强区；结节样增强型30 例， 病灶呈混合回声， 超声造影后， 内部呈大部分无增强， 边缘区部分呈增强区， 数量不一， 形态不规则。

3 讨论

胸壁结核占全部结核病的 1%～2%[2]， 原发性胸壁结核罕见， 可因接种结核杆菌卡介苗引发， 多继发于肺及胸膜结核， 可与原发结核病灶同时存在， 但多数发现病灶时， 原发灶已治愈。

结核菌侵入胸壁组织有三种途径：①非胸膜的原发病灶经淋巴系统感染胸壁组织最为常见；②肺、纵膈的结核病灶穿破胸膜直接侵犯胸壁各组织；③结核菌经血液循环进入胸壁各组织。以经淋巴系统最主要传播途径[3， 4]， 病程进展病灶所在肋间淋巴结可受累或反应性增大。病灶多见于前、后胸壁， 胸侧壁次之， 脊柱旁少见[5]， 大多数患者有无痛性胸壁包块。本研究中以前胸壁最为多见， 与报道相符。

胸壁结核的基本病理变化为结核性肉芽肿和干酪样坏死， 病变转愈可见纤维化、钙化。 因此内部回声可呈现多种改变[6]， 病灶可侵犯胸壁各种组织， 多表现为结核性脓肿， 少见慢性胸壁窦道形成 [7， 8]。结核病变病程较长， 病情迁延。病灶常沿肋间“浸润”生长 ， 常穿透肋间肌， 病灶增大后， 内可见不规则无回声区 ， 形成冷脓肿的典型表现：混合回声内可见点状偏强回声， 探头挤压可见点状偏强回声来回移动。本研究中9例低回声病灶， 经超声造影后3例表现为不均匀增强， 可见超声造影能更加准确的判断坏死区。

本病应与胸壁非特异性炎症及胸壁肿瘤相鉴别， 骨与软组织肿瘤超声表现呈低回声， 而骨肿瘤常溶骨性破坏， 向外发展形成肿块， 一般无死骨形成， 软组织肿瘤则向胸外生长， 两者少见有无回声， 超声造影可准确判断病灶内的血供， 能准确判断坏死区， 对鉴别两者有较高的诊断价值；非特异性感染炎性很少出现钙化， 临床一般有红、肿、热、痛等急性炎症表现。病灶发生乳腺后方的女性患者应与乳腺肿瘤相鉴别， 肿瘤后者一般向外生长， 少见穿透肋间肌层， 彩色血流信号常丰富并可测得高阻频谱。本研究中2例病灶位于乳腺后方， 1例患者部分乳腺腺体受侵犯， 深部穿过肋间肌层， 与胸膜相贴， 超声造影提示不均匀结节样增强， 提示胸壁结核可能。

作者认为胸壁脓肿较大时， 包绕肋骨， 胸壁的混合回声病灶穿过肋间肌层， 形成“工”形， 超声造影表现为环形、分隔样或结节样增强是其特征性超声表现。超声造影表现为均匀增强， 有恶性肿瘤史患者， 应尽早超声引导下穿刺活检病理证实， 以免延误治疗。

胸壁结核行超声造影检查， 具有方便、可重复检查等优点， 能显示各型胸壁结核病灶的情况， 对胸壁结核具有重要的诊断价值， 值得临床广泛应用。

参考文献

[1] 成瑞明， 徐静， 孙雅丽， 等. 胸壁结核的超声分型与临床术式选择的相关性研究. 医学信息， 2015（28）18：16.

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[3] 霍雅清. 彩色多普勒超声在胸壁结核诊断中的探讨. 中国卫生工程学， 2015， 14（4）：371-372.

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[7] 周永昌， 郭万学. 超声医学. 第4版. 北京：科学技术文献出版社， 2003：1448-1449.

[8] 吴在德. 外科学. 第5 版. 北京：人民卫生出版社， 2001：374.