掌侧经皮Herbert螺钉微创治疗腕舟骨骨折11例报告

吴 伟 刘晓峰 严松鹤 王建伟

(无锡市中医医院创伤骨科 南京中医药大学无锡附属医院，无锡 214028)

·临床研究·

掌侧经皮Herbert螺钉微创治疗腕舟骨骨折11例报告

吴 伟*刘晓峰 严松鹤 王建伟

(无锡市中医医院创伤骨科 南京中医药大学无锡附属医院，无锡 214028)

目的 探讨经皮Herbert 螺钉微创内固定治疗新鲜腕舟骨骨折的疗效。 方法 2012年9月～2016年9月我科采用掌侧经皮导针定位Herbert螺钉内固定治疗11例新鲜腕舟骨骨折(Herbert 分型A2 型8 例，B2 型2 例，B3 型1 例)。结果 手术时间45～80 min，平均65 min；术中出血2～30 ml，平均11 ml。术中透视及术后X线片均证实骨折复位良好，螺钉位置良好，切口术后2周拆线，均愈合良好。11例随访3～18个月，平均8个月，骨折均骨性愈合。按改良Mayo 腕关节功能评分，优9 例，良1 例，可1 例，优良率90.9%(10/11)。 结论 对新鲜腕舟骨骨折采用经皮闭合复位Herbert 螺钉内固定治疗效果满意。

腕舟骨； 内固定； Herbert 螺钉

腕舟骨骨折约占腕部骨折的79%[1]，对于新鲜无移位的腕舟状骨骨折，石膏固定可取得满意结果，但长时间石膏固定易导致关节僵硬；部分移位的腕舟骨骨折治疗方法选择不当可能发生延迟愈合甚至骨不连，导致腕关节不稳定、创伤性关节炎和严重的关节功能障碍。加压螺钉内固定术是目前公认的手术方式，但切开显露骨折断端复位固定会破坏舟状骨血供，影响骨折愈合。我科2012年9月～2016年9月采用掌侧经皮Herbert加压螺钉微创内固定治疗舟状骨骨折11例，随访均疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例, 男8例，女3例。年龄18～66岁，平均35岁。均有急性外伤史，伤后腕部疼痛、肿胀、活动受限，查体见患侧腕部肿胀，压痛，以鼻烟窝处明显，均有腕部屈伸活动受限。左侧10例，右侧1例。致伤原因：跌摔伤7例，交通伤2例，坠落伤2例。受伤至手术时间2～6 d，平均4 d。入院后均常规进行X线及CT三维重建检查，根据CT结果明确Herbert分型[2]，见图1～4，其中A2 型8 例，B2 型2 例，B3 型1 例。

病例选择标准：Herbert分型A、B型。

1.2 方法

臂丛麻醉后预置气囊止血带。在体表触摸舟状骨结节并描出舟状骨形状。消毒铺单，前臂旋后垂直于手术台，腕部取背伸20°极度尺偏位。于桡侧腕掌横纹处、舟状骨结节与大多角骨之间舟状骨远端的中央为导针入针点，进针方向与腕关节纵轴呈45°桡偏及30°掌倾，紧贴大多角骨掌侧缘,从舟状骨远端徐徐钻入导针，C形臂X线透视正侧位导针应始终位于舟状骨纵轴内，直至钻入至舟状骨近端关节面下。C形臂X线透视下证实导针位置良好，按导针测深再减去4 mm选取Herbert 螺钉(美国OSTEOMED公司)，沿导针切开皮肤5～10 mm，沿导针以空心钻扩孔过骨折线，导针导引下拧入Herbert 螺钉达近端关节面下0.2 cm，再次C形臂X线透视查看确认舟状骨骨折断端复位加压情况及螺钉位置良好后缝合切口，术后第2天复查X线片，见图5、6。1 周后逐步行腕关节功能锻炼。

1.3 疗效评价

末次随访根据改良Mayo法[3]评价术后腕关节功能(表1)。

表1 改良Mayo 评分*

*总分100分，91～100分为优秀，80～90分为良好，65～79分为尚可，<64分为差

2 结果

手术时间45～80 min，平均65 min；术中出血量2～30 ml，平均11 ml；术后住院3～15 d，平均8 d。术后复查X线片显示骨折及螺钉位置均良好。切口术后2周拆线，切口均一期愈合，无感染、骨不连、螺钉松动、舟状骨坏死等并发症发生。11例随访3～18个月，平均8个月，复查X线片均示骨性愈合，骨愈合时间2～5个月，平均3.4月。11例末次随访术后腕关节功能，优9 例，良1 例，可1 例，优良率90.9%(10/11)，见图7。

3 讨论

3.1 治疗方法

腕舟骨骨折是腕部最常见的骨折，其中腰部骨折最为多见，约占所有舟状骨骨折的70%[4]，流行病学统计患者的平均年龄为25 岁，82%为男性[5]。舟状骨主要由舟骨背侧嵴(占 70%～80%)和舟骨结节(占20%～30%) 的滋养血管供血[6]，其表面大部分为关节软骨。这些血管在骨内形成网状分支，骨折后血管网的损伤引起近端血供减少，移位骨折及近段、中段骨折更为明显，导致骨折延迟愈合、骨不连甚至缺血性坏死[7～9]，因此，采取恰当的治疗措施非常重要。腕舟骨骨折以往的治疗方法为前臂石膏管形外固定，一般也可取得较满意的骨愈合率，但是腕关节制动时间较长，影响日常生活，恢复工作时间久，肌肉萎缩、关节挛缩僵硬、废用性骨质疏松可能性较大。本组病例以中青年男性患者居多，多数为运动伤或者工作时受伤，均希望能尽快恢复活动和工作。切开复位可获得满意复位和固定，可早期活动功能锻炼，但手术创伤大，极有可能破坏关节囊结构及舟状骨血供，对骨折的愈合产生影响[10]。Herbert 分型B 型等所有的不稳定骨折一旦明确诊断均应早期手术治疗。至于如何选择切开还是微创手术，我们认为无明显移位的舟状骨骨折可行经皮微创Herbert螺钉内固定，Herbert C、D 型则需要切开植骨螺钉内固定。我们采用掌侧经皮Herbert 螺钉微创治疗Herbert 分型A、B 型腕舟骨骨折，皮肤切口微小，不需要剥离软组织和切开关节囊，避免舟骨血液供应的影响。Herbert 螺钉两端前宽后窄螺距设计可使骨折断端良好加压，固定牢固可靠，术后允许早期活动腕关节。螺钉尾端可埋入软骨面下，钉头不超出近端关节面，不妨碍关节活动，骨折愈合后无须取出内固定。

3.2 手术入路

洪加源等[11]对掌侧逆行固定治疗腕舟骨腰部骨折的三维有限元分析认为，逆行固定时螺钉置于舟骨轴线时模型最稳定，而当螺钉置于舟骨轴线上时，顺行与逆行固定的生物力学稳定性无明显差异。但背侧入路时因解剖结构遮挡导针较难置于舟骨纵轴中心，螺钉常偏心固定，且术中需剥离周围软组织，有营养血管、桡神经浅支和伸肌腱损伤可能，故只有当舟状骨近端存在小骨折块，掌侧入路Herbert 螺钉由远端向近端固定因螺纹不能超过骨折线无法加压，难以把持固定骨折块时，才必须取背侧入路切开复位固定。本组腕舟骨骨折全部采用掌侧经皮入路，由远端向近端固定，术中定位容易，固定牢靠，效果满意，故我们认为绝大部分A、B型新鲜腕舟骨骨折(除B1型外)都可以从掌侧微创完成经皮手术内固定。

图1，2 男，45岁，高处坠落伤致左腕舟骨骨折(Herbert A2 型),术前正侧位X线片提示腕舟骨骨折无明显移位 图3，4 术前CT重建片明确左腕舟骨骨折(Herbert A2 型) 图5 术后第2天侧位X线片显示骨折复位良好，螺钉位置满意 图6 术后第2天正位X线片显示骨折复位良好，螺钉位置满意图7 术后16个月正位X线片显示骨折线不清骨折愈合良好，无坏死表现，螺钉位置满意无松动

3.3 手术技巧

①术前常规行CT三维重建检查明确骨折分型和骨折移位情况，选择适当的病例。消毒前于体表触及舟骨结节，用勾线笔描出舟状骨大致形状及周围的骨性标志以利术中定位。②导针的穿入常因大多角骨的遮挡导致入针点的偏移，造成导针走行不在舟骨纵轴中心。杨朔等[9]报道在腕部背伸20°，尺偏35°的固定体位下，右手舟状骨长轴与前臂矢状面成(30.92 ±1.77) °，冠状面成(44.34±1.33)°，左手舟状骨长轴与前臂矢状面成(30.77±1.90)°，冠状面成(44.39±1.40)°。我们体会导针进针的要领如下：于桡侧腕掌横纹处、舟状骨结节与大多角骨之间舟状骨远端的中央(舟骨结节的桡侧及远端)为导针入针点，腕关节取背伸20°、极度尺偏，类似于X线舟状骨位的摄片位置，这样可以使大多角骨在尺偏位时尽可能地让出舟状骨远端的进针点。为辅助复位和防止扩孔时骨块发生旋转移位，可以先用1枚直径0.8 mm的克氏针从舟状骨结节远端中点稍偏尺侧处进针固定骨折，在C 形臂X线透视下观察骨折复位情况和克氏针的位置，以此针为参照，取与腕关节纵轴呈桡偏45°及掌倾30°方向紧贴大多角骨的掌侧缘滑过顶住舟状骨的远端中央进针，沿舟状骨纵轴中心到达舟状骨近端关节面下。Herbert 螺钉的导针较细小，钻孔时易打滑、扭曲折弯和软组织缠绕，方向难以掌控，可以用20 ml注射器的针头作为导针的外套筒维持方向指引导针钻入。术中应尽量避免导针多次反复穿入形成假道影响正确置入方向，并防止关节面受损导致创伤性关节炎。③导针的位置正侧位上透视均应位于舟状骨纵轴中心，可将前臂旋转多方位透视以看清其近极关节面，防止导针尖端突破关节面影响测深结果，确保Herbert 螺钉拧入后钉头钉尾可以包埋于关节面下。空心钻扩孔时仅扩过骨折线即可，防止空心钻扩孔退出时将导针带出。如果使用防旋针，应在完全拧紧Herbert 螺钉后再拔除，以免骨折复位丢失。关于螺钉的位置和长度，目前公认的是位于舟状骨长轴内，且两端均位于关节面以下0.2 cm[12]，此时骨折最稳定，螺钉承受应力最小，既能对骨折端良好加压，又避免钉头钉尾突出于关节面引起腕关节活动时撞击疼痛。刘卫华等[13]对舟状骨进行了测量，舟骨嵴宽度最小值3.8 mm左右，舟状骨最大长度为(26.40±2.36)mm。Zlotolow等[14]建议手术时螺钉长度应比测量值小4 mm，一般在22～26 mm，防止穿出关节面。本组患者使用的螺钉直径为2.4 mm，9例(81.8%，9/11)使用的螺钉长度为22～24 mm,1例26 mm，1例20 mm，均固定牢固，骨折按期愈合。④如果术中螺钉位置长度欠满意无法调整，骨折端固定欠牢固，术后可用前臂腕部拇人字石膏保护性固定4周，拆除石膏后开始逐步腕关节屈伸功能锻炼，待复查X线片见骨折线模糊时再恢复携重及体力劳动。

总之，采用掌侧经皮Herbert 螺钉手术治疗Herbert A、B型新鲜腕舟骨骨折效果满意，具有微创、能早期恢复功能的优势，是一种理想的治疗方法选择。

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14 Zlotolow DA，Knutsen E，Yao J. Optimization of volar percutaneous screw fixation for scaphoid waist fractures using traction，positioning，imaging，and an angiocatheter guide. J Hand Surg Am,2011,36(5):916-921.

(修回日期：2017-01-16)

(责任编辑：李贺琼)

Volar Approach Percutaneous Minimally Invasive Treatment for Scaphoid Fracture with Herbert Screw:Report of 11 Cases

WuWei,LiuXiaofeng,YanSonghe,etal.

DepartmentofTraumaandOrthopedics,WuxiCityHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine，Wuxi214028,China

Correspondingauthor:WuWei,E-mail:wuwei717@sina.com

Objective To explore the clinical effect of acute scaphoid fractures treated by closed reduction and Herbert screw fixation. Methods A retrospective study was carried out on 11 patients with acute scaphoid fractures treated by percutaneous fixationa with Herbert screw from the palm side from September 2012 to September 2016. The fractures were categorized according to the Herbert classification with 8 cases of type A2, 2 cases of type B2,1 case of type B3. Results The operation time was 45-80 min(mean, 65 min). The bleeding during surgery was 2-30 ml(mean, 11 ml). The intra- and post-operative X-ray examinations confirmed that the fracture reduction was good and the screw position was correct. In two weeks after surgery, the wound healed after stitches were taken out. All the patients were followed up for 3-18 months(mean,8 months).Bone union was obtained in all the patients.By using the Mayo wrist scores, excellent results were achieved in 9 cases, good in 1, and general in 1. The rate of excellent and good result was 90.9%(10/11). Conclusion Percutaneous closed reduction and Herbert screw fixation for acute scaphoid fracture are effective.

Scaphoid fracture; Internal fixation; Herbert screw

A

1009-6604(2017)06-0538-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.017

2016-12-29)

* 通讯作者,E-mail:wuwei717@sina.com