三种支架用于经颈静脉肝内门体静脉分流术的安全性及疗效分析

姜绍连，李 威，周 石

(1.荆门市第二人民医院消化内科，2.介入科，湖北 荆门 448000；3.贵州医科大学附属医院介入科，贵州 贵阳 550004)

三种支架用于经颈静脉肝内门体静脉分流术的安全性及疗效分析

姜绍连1，李 威2，周 石3*

(1.荆门市第二人民医院消化内科，2.介入科，湖北 荆门 448000；3.贵州医科大学附属医院介入科，贵州 贵阳 550004)

目的 探讨不同支架在经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)术治疗肝硬化门静脉高压中的安全性、有效性。方法 收集因肝硬化门静脉高压在我院初次接受TIPS的患者1 086例，将患者分为裸支架组(A组)、覆膜支架组(B组)和双支架组(C组)，分析并比较3组患者术后2年内分流道失效率、术后再出血发生率、总生存率及主要并发症发生率。结果 1 086例患者共置入支架1 690枚，TIPS术技术成功率为100%。2.53%(10/396)的急诊患者在围手术期因不可控的上消化道出血死亡；2.78%(11/396)的急诊患者因急性肝功能衰竭死亡，0.84%(5/593)出血停止期患者因急性肝功能衰竭死亡。A、B、C组患者2年总生存率分别为83.78%(186/222)、88.36%(281/318)、96.34%(526/546)，差异有统计学意义(χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C组分流道失效率分别为39.64%(88/222)、22.33%(71/318)、11.17%(61/546)，差异有统计学意义(χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C组TIPS术后再出血率分别为31.53%(70/222)、16.89%(54/318)、7.14%(39/546)，差异有统计学意义(χ2=9.91，P=0.01)；A、B、C组肝性脑病发生率分别为21.62%(48/222)、22.96%(73/318)、19.23%(105/546)，差异无统计学意义(χ2=1.00，P=0.06)。结论 TIPS术可有效缓解患者门静脉高压及其并发症，选择直径8 mm分流通道，并采用双支架技术可提高TIPS治疗的安全性、有效性。

肝硬化；高血压，门静脉；支架；安全性

经颈静脉肝内门体静脉分流(transjugularintrahepatic porto-systemic shunt， TIPS)治疗门静脉高压及其并发症已有20多年的历史，临床疗效肯定[1-4]。TIPS专用支架近年才在国内逐渐使用，其种类有裸支架、覆膜支架、双支架等[5-7]，但关于患者选用何种支架及不同支架的手术注意事项、不同支架的手术安全性与疗效是否有差异等问题尚缺乏大宗数据研究。本研究回顾性分析我院因肝硬化门静脉高压接受TIPS治疗的患者资料，并对支架选择、手术安全性及疗效进行总结和报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年1月—2015年12月在贵州医科大学附属医院因肝硬化门静脉高压初次接受TIPS术的患者1 086例，男754例，女332例，年龄16～82岁，平均(49.2±12.4)岁。纳入标准：①通过至少2种影像学检查(超声、CT、MRI)确诊为肝硬化或经肝组织病理学检查证实[8-9]；②术前无肝癌和/或肝外恶性肿瘤史；③术前无肝性脑病史；④至少有1次静脉曲张破裂出血史或存在因肝硬化引起的经标准内科治疗无法缓解的胸、腹腔积液。其中乙型肝炎肝硬化876例、丙型肝炎肝硬化25例、酒精性肝硬化113例、药物性肝硬化42例、自身免疫性肝病引起的肝硬化13例、不明原因肝硬化17例。TIPS术前52例患者接受脾切除，243例接受内镜下曲张静脉套扎。1 086例患者因出血急诊行TIPS术396例、出血停止期行TIPS术593例、因食管胃底静脉重度扩张行TIPS术20例、因难治性胸腔或腹腔积液行TIPS术77例。术前Child-Pugh评分[10]：A级232例、B级584例、C级270例。根据置入支架的种类将患者分为裸支架置入组(A组，n=222)、覆膜支架置入组(B组，n=318)及混合支架置入组(C组，n=546)。

1.2 方法 对内科治疗无效和/或内镜治疗后仍难以控制的消化道出血者行急诊TIPS术，其余行择期手术。术前行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等实验室检查；Child-Pugh C级患者非急诊情况下，尽量使其肝功能分级下降后手术。非急诊患者均行上腹部增强CT及胃镜检查以评估门静脉系统情况，了解肝静脉、门静脉空间关系，确定穿刺深度及角度。若急诊患者无法进行上腹部增强CT检查，则行间接门静脉造影以评估能否行TIPS术。

1.2.1手术方法 穿刺右侧颈内静脉，引入Rups-100(Cook)穿刺系统，经肝静脉穿刺进入门静脉；经导丝引入猪尾导管于脾静脉远端手推对比剂并行减影，测量门静脉压力；更换为Cobra导管，经导管使用钢圈(Cook)、明胶海绵颗粒(艾力康)、组织胶(福爱乐)等材料栓塞曲张的胃冠状静脉；结束后经硬导丝引入球囊(Cordis)扩张分流道，球囊直径选择6 mm、8 mm或10 mm，之后参照球囊扩张切迹置入支架，裸支架(Cordi或Bard)直径8～10 mm、全覆膜支架(Fluency，Bard)直径6～10 mm，支架长度4～10 cm，支架置入后再次引入猪尾导管行脾静脉及门静脉主干造影(图1)，测量门静脉压力。手术后拔出血管鞘、压迫穿刺点止血并加压包扎。

1.2.2 术后处理 术后给予低分子肝素钠(积大制药有限公司)4 250 IU，皮下注射，12 h 1次，连用7日；口服阿司匹林肠溶片(拜耳，德国)100 mg每日1次或硫酸氢氯吡格雷片(拜耳，德国)75 mg 每日1次，共1年；禁蛋白饮食1个月，后逐步恢复至正常饮食。

1.2.3 疗效判定 技术成功：肝静脉及门静脉间成功建立分流道。TIPS术后再出血：参照Baveno V共识标准[11]，临床表现为呕血、呕咖啡样液体、黑便等，并伴血红蛋白下降>30 g/L，或需输血治疗。分流道失效：分流道无血流或血流方向发生改变，分流道血流速度<50 cm/s或>200 cm/s。

1.2.4 随访 术后3、6、12、24个月进行随访，随访内容包括分流道失效、再出血、发生肝性脑病、死亡。

表1 3组患者分流前后门静脉压力比较±s)

注：t值和P值为分流前、后门静脉压的比较

图1 患者男，49岁，乙型肝炎后肝硬化消化道出血入院，急诊行TIPS术 A.穿刺针进入门静脉左支主干，保留针鞘后造影； B.脾静脉主干造影并栓塞曲张静脉； C.分流道置入支架后造影

2 结果

1 086例患者共置入支架1 690枚，A组患者置入支架239枚、B组置入344枚、C组置入1 107枚。TIPS术技术成功率为100%(1 086/1 086)。围手术期有10例因活动性出血急诊行TIPS术者术后仍因出现不可控的上消化道出血而死亡；16例于术后发生急性肝功能衰竭死亡，其中急诊患者11例(11/396，2.78%)，出血停止期患者5例(5/593，0.84%)。64例(64/77，83.12%)因难治性胸腹腔积液接受TIPS术者，于12个月内胸腹积液有显著减少或消失。A、B、C组患者术后门静脉压力均较术前有显著下降，见表1。

所有患者2年总生存率为91.44%(993/1 086)，A、B、C组患者2年总生存率分别为83.78%(186/222)、88.36%(281/318)、96.34%(526/546)，3组差异有统计学意义 (χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C组分流道失效率分别为39.64%(88/222)、22.33%(71/318)、11.17%(61/546)，3组差异有统计学意义(χ2=4.15，P=0.04)；A、B、C组TIPS术后再出血率分别为31.53%(70/222)、16.89%(54/318)、7.14%(39/546)，3组差异有统计学意义 (χ2=9.91，P=0.01)。A、B、C组肝性脑病发生率分别为21.62%(48/222)、22.96%(73/318)、19.23%(105/546)，3组差异无统计学意义(χ2=1.00，P=0.06)。

C组7例患者因肝外穿刺在置入裸支架后见对比剂外溢至腹腔，立即引入大于裸支架直径的覆膜支架至门静脉并超出裸支架端约2 cm，覆盖出血点，再次造影，7例患者均顺利止血，无患者死亡。B组1例患者因导丝刺破肠系膜静脉分支导致腹腔大出血，后进行剖腹探查和出血血管修补术止血。

3 讨论

自1989年TIPS技术被Richter等[12-13]应用于临床以来，TIPS已从最初的肝移植等姑息手术，逐渐过渡到一线治疗方案。研究[14-16]表明肝硬化门静脉高压患者应尽早使用TIPS术。早期TIPS术采用金属裸支架，术后1年仅约50%的患者可保持支架通畅，严重影响其中长期疗效[17-18]。Jalan等[19]认为，裸支架在肝实质内支撑后，毛细胆管的胆汁向分流道内直接渗漏，进而引发炎性反应导致内膜过度增生，最终导致分流道狭窄。

2004年Viatorr支架经美国FDA批准上市并专用于TIPS。Viatorr支架使用以来，分流道通畅率明显提升，其覆膜部分覆盖肝实质全程，前方2 cm裸区不阻挡同侧门静脉入肝血流[20]，极大提高了分流道中远期通畅率。

早期TIPS术多选用10 mm裸支架，以期通过较大的直径延长分流道使用寿命；在开始使用全覆膜支架进行TIPS术后，采用8 mm直径分流支架以期减低术后肝性脑病及过度分流导致肝功能衰竭风险。作为覆膜支架延伸段进入门静脉的裸支架，为保证有足够支撑力及与覆膜支架贴合的摩擦力，目前仍采用直径10 mm裸支架，但不会对分流道直径产生影响。有研究[5,21]认为，8 mm全覆膜支架即可有效改善血流动力学，并有效降低肝性脑病发生的风险。本研究认为，3组患者的肝性脑病发生率差异无统计学意义，可见肝性脑病发生率与使用支架的种类无关。

本研究显示，覆膜支架组和双支架组分流道失效率和再出血率均优于裸支架组，与以往研究类似[18,21]。双支架组疗效优于覆膜支架组，可能与释放技术和支架物理特性有关。与裸支架及Viatorr相比，Fluency支架支撑力更好、更硬，若支架释放位置不够理想，头端在肝静脉或门静脉内未完全悬空或弯曲锚定区不够长时，支架在使用过程中极易缓慢弹直，最终支架两端可能“盖帽”、“成角”导致分流道失效。笔者认为，全覆膜支架在肝静脉端应与肝静脉—下腔静脉开口处平齐，而门静脉端则应漂浮在门静脉中，但这对术者技术要求较高，对支架释放位置及长度需要较好的理解和计算。而在释放覆膜支架后再使用裸支架，在门静脉端可帮助覆膜支架形成一个较好的角度，则可减少覆膜支架出现“盖帽”或“成角”的概率。

急诊行TIPS术的患者中，2.53%(10/396)的患者术后仍因不可控的上消化道出血而死亡，这与既往报道相似[22-23]；再出血除考虑TIPS手术本身未能起效外，也不能排除存在消化性溃疡所致出血的可能。急诊患者术后出现急性肝功能衰竭的比例高于非急诊患者，可能由于此类患者常因大量失血处于休克代偿期或失代偿期，组织缺血缺氧更为严重，难以纠正。若加强输血、积极纠正休克可能会降低患者因急性肝功能衰竭死亡的风险。

总之，行TIPS术可有效缓解患者门静脉高压及其并发症；同时，选择直径8 mm分流通道，并采用双支架技术可提高TIPS治疗的安全性有效性。

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Safety and clinical efficacy of three types stents of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt in treatment of cirrhosis with portal hypertension

JIANGShaolian1,LIWei2,ZHOUShi3*

(1.DepartmentofGastroenterology, 2.DepartmentofInterventionalRadiology,JingmenNo.2People'sHospital,Jingmen448000,China; 3.DepartmentofInterventionalRadiology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China)

Objective To analyze the safety and clinical efficacy of three types stents of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS) in treatment of cirrhosis with portal hypertension. Methods Totally 1 086 patients with cirrhotic portal hypertension underwent TIPS for the first time. All patients were divided into bare stent group (group A)， covered stent-group (group B) and combined stents group (group C)． The rates of symptom improvement, shunt insufficiency, rebleeding, survival and major complications in 2 years after TIPS were analyzed and compared. Results Totally 1 690 stents were placed in 1 086 patients. The overall technical success rate was 100%; 2.53% (10/396) emergency patients dead due to uncontrolled gastrointestinal bleeding, and 2.78% (11/396) emergency patients, 0.84% (5/593) bleeding stopped patients dead with acute liver funtional failure. In 2-year following-up, the overall survival rate of group A, group B, group C were 83.78% (186/222), 88.36% (281/318), 96.34% (526/546), and the difference was statistical significant (χ2=4.15,P=0.04). The shunt insufficiency rates of group A, group B, group C were 39.64% (88/222), 22.33% (71/318), 11.17% (61/546), and the difference was statistical significant (χ2=4.15,P=0.04), The rates of rebleeding of group A, group B, group C were 31.53% (70/222), 16.89% (54/318), 7.14% (39/546), and the difference was statistical significant (χ2=9.91,P=0.01). The rates of hepatic encephalopathy of group A, group B, group C were 21.62% (48/222), 22.96% (73/318), 19.23% (105/546), and the difference had no statistical significant (χ2=1.00,P=0.06). Conclusion TIPS is an effective way to relieve portal hypertension and complications in patients with cirrhosis. The safety and clinical efficacy can be improved by 8 mm shunt with double stent technique.

Liver cirrhosis; Hypertension, portal; Stents; Safety

姜绍连(1971—)，男，湖北恩施人，硕士，副主任医师。研究方向：消化内科疾病的临床及基础研究。E-mail: 1466830122@qq.com

周石，贵州医科大学附属医院介入科，550004。E-mail: 156722229@qq.com

2016-12-06

2017-04-12

R575.2; R816

A

1672-8475(2017)06-0343-04

10.13929/j.1672-8475.201612006