大骨瓣减压手术在重型颅脑损伤中的应用及对血小板活化指标、神经功能的影响

胡艳龙，张洪兵，黄 庆，王 刚，王 浩，刘建鑫，侯自明，杨 俊，王 森，侯 哲

大骨瓣减压手术在重型颅脑损伤中的应用及对血小板活化指标、神经功能的影响

胡艳龙，张洪兵，黄 庆，王 刚，王 浩，刘建鑫，侯自明，杨 俊，王 森，侯 哲

目的 分析大骨瓣减压手术在重型颅脑损伤中的应用及对血小板活化指标、神经功能的影响。方法 选择2014年1月—2016年1月于我院就诊的94例重症颅脑损伤病人，参照抽签法分为对照组和研究组，每组47例，对照组行常规骨瓣减压手术，研究组行大骨瓣减压手术，观察术后两组血小板活化指标[P-选择素(CD62p)、溶酶体跨膜蛋白(CD63)、血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa、血小板聚集率(PAgT)]、神经功能[神经功能缺损评分(NIHSS)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)]、脑灌注压、并发症及预后情况。结果 术后，研究组CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa、PAgT低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组NIHSS、GCS评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组脑灌注压优于对照组(P<0.05)；研究组并发症率10.64%(5/47)低于对照组36.17%(17/47)，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组预后良好率65.96%(31/47)高于对照组34.04%(16/47)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 大骨瓣减压手术对重型颅脑损伤的临床效果值得肯定，能促进血小板活化指标的恢复，保护神经功能，改善预后。

重型颅脑损伤；大骨瓣减压手术；血小板活化指标；神经功能

重型颅脑损伤是临床常见危重症之一，多伴脑肿胀、脑挫裂伤、脑内血肿等合并症，病死率较高，预后多不良[1]。相关研究发现，重型颅脑损伤时能够引起血小板活化因子改变，同时术中脑组织氧供改变、应激反应等均可导致神经细胞损伤，进而影响神经功能[2-3]。尽早控制并减低颅内压是重型颅脑损伤治疗的关键，常规骨瓣减压手术无法充分暴露骨窗，不能彻底减压，术后容易使出血灶残留，导致二次手术[4]。近年来，临床研究证实大骨瓣减压手术能够减低重型颅脑损伤病人的颅内压，并减少死亡率，然而其对血小板活化因子及神经功能的影响尚存争议[5]。本研究旨在分析大骨瓣减压手术在重型颅脑损伤中的应用及对血小板活化指标、神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2016年1月于我院就诊的94例重症颅脑损伤病人，入选标准[6]：头部伴明确外伤史，经CT、MRI等检查确诊为重型颅脑外伤；伴明确单侧减压手术指征；伴程度不一的意识障碍，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分～8分；既往无明显基础疾病。排除两侧瞳孔持续散大、开放性颅脑损伤、颅内感染者。本研究符合我院伦理委员会标准，且签署家属及病人知情同意书，参照抽签法分作对照组和研究组，每组47例。对照组男25例，女22例；年龄20岁～60岁(34.61岁±2.58岁)；入院时GCS评分3分～8分(4.76分±0.23分)；损伤至入院时间0.5 h～2.5 h(1.24 h±0.21 h)；受损原因：交通伤有29例，坠落伤有13例，其他有5例；损伤类型：脑内血肿伴脑挫裂伤有23例，单纯硬膜下血肿有16例，其他有8例。研究组男24例，女23例；年龄18岁～62岁(34.59岁±2.57岁)；入院时GCS评分3分～8分(4.77分±0.21分)；损伤至入院时间0.5 h～2.5 h(1.23 h±0.22 h)；受损原因：交通伤有30例，坠落伤有14例，其他有3例；损伤类型：脑内血肿伴脑挫裂伤有24例，单纯硬膜下血肿有17例，其他有6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均于气管插管全麻下手术，术前予以止血、利尿、脱水等处理，术后予以降颅内压、抗炎、止血、营养支持、神经保护等治疗。对照组予以常规骨瓣减压术，于额颞或者颞顶部取马蹄形切口，骨窗底部位于耳廓上方，保持去骨瓣为10 cm×10 cm左右，使脑内血肿常规清除并清除坏死脑组织，实施内外减压术，逐层关闭切口，于硬膜下及硬膜外同时放置引流管。研究组予以标准大骨瓣减压术，使病人头部偏向对侧45°，于颧弓上耳屏前1 cm取切口，在耳廓上方至后上方延伸直至顶结节，再弧形转向中线直至前额发际内部。皮瓣翻转至额颞部，肌肉瓣翻转至颞部，予以游离骨瓣，并尽可能的使颞骨及蝶骨嵴咬除，保持骨窗大小在12 cm×15 cm左右，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2 cm左右，使骨瓣去除。清除硬膜外的血肿，保持硬脑膜悬吊，并取一弧形切口，使额叶、顶叶、颞叶充分显露，清除挫裂坏死脑组织及硬膜下血肿，充分止血，扩大硬脑膜并减张缝合，于硬膜下及硬膜外同时放置引流管。两组均于48 h～72 h拔除引流管，并统计病人术后并发症及术后6个月时预后情况。

1.3 观察指标 采集术前及术后7 d时外周静脉血2 mL，常规处理后待检。予以流式细胞术检测血小板活化指标：P-选择素(CD62p)、溶酶体跨膜蛋白(CD63)、血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb / Ⅲa、血小板聚集率(PAgT)；予以神经功能缺损评分量表(NIHSS)及GCS评分评估病人入院及术后1个月的神经功能：NIHSS按照意识水平、凝视、视野、上肢运动、下肢运动、面瘫、感觉等方面评估，分数越高表示神经功能损伤越严重；GCS评分按照运动反应、言语、睁眼3个方面进行，13分～15分即轻度神经功能受损、9分～12分即中度神经功能受损、3分～8分即重度神经功能受损[7-8]；检测颅内压(ICP)，及脑灌注压(CCP)；记录术后并发症情况。预后评估[9]：参照格拉斯哥预后(GOS)评分进行，5分，伴轻度残疾，但未对日常生活与工作造成影响即恢复良好；4分，残疾，可独立生活，并可于保护性进行工作即轻度残疾；3分，残疾，状态清晰，日常生活需外界照料即重度残疾；2分，仅存在睁眼、睡眠周期等最小反应即植物状态；1分，死亡。预后良好率=(恢复良好例数+轻度残疾例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组手术前后血小板活化指标比较 术前，两组血小板活化指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组血小板活化指标均较术前有明显改善，且研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组手术前后血小板活化指标比较(±s) %

2.2 两组手术前后NIHSS、GCS评分比较 术前，两组NIHSS、GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组NIHSS、GCS评分均较术前有明显改善，且研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组手术前后NIHSS、GCS评分比较(±s) 分

2.3 两组手术前后脑灌注压比较 术前，两组脑灌注压比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组脑灌注压均有改善，研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组手术前后脑灌注压比较(±s) mmHg

2.4 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组并发症发生率比较 例(%)

2.5 两组预后情况比较 研究组预后良好率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组预后情况比较 例(%)

3 讨 论

颅脑损伤是外界暴力作用于头部所致，重型颅脑损伤能够引起意识障碍、头痛、恶心呕吐等症状，同时合并广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑内血肿者容易使颅内压急性上升，进而危害病人的生命安全[10]。尽早应用外科手术能够使颅内压降低，颞顶入路、额颞入路等常规骨瓣减压术虽可清除坏死病灶及血肿，然而由于骨窗有限无法使颅底、额颞充分显露，对病灶组织的清除不够彻底，同时不能充分减压，导致术后并发症率高，对病人预后构成影响[11-12]。

大骨瓣减压手术由于骨窗范围较大，术可使颞极、颞叶底部、额叶前部充分显露，术野比较广泛，能够彻底清除病灶组织，降低颅内压[13]。相关研究发现，创伤、缺氧、酸中毒等能够激活凝血系统，导致凝血功能紊乱，引起微循环出血障碍，血小板活化指标是影响机体凝血系统的关键因素[14-15]。本院研究显示，大骨瓣减压手术组术后CD62P、CD63、GP Ⅱb / Ⅲa、PAgT水平低于常规减压手术组，与许长平等报道相似，提示大骨瓣减压手术能促进血小板活化指标的恢复，分析与大骨瓣减压手术能够有效控制颅内压，且对病灶组织的清除比较彻底，进而减轻脑水肿，缓解脑部的缺血、缺氧对血小板活化指标的刺激有关[16]。颅骨缺损、再灌注损伤等对病人神经功能有一定的影响，NIHSS、GCS评分能够客观反映机体神经功能缺损程度，本院研究显示，大骨瓣减压手术组NIHSS、GCS评分优于常规减压手术组，表明大骨瓣减压手术能够促进神经功能的恢复，可能与其能够充分解除高颅内压，使脑组织灌注得到改善，进而利于脑组织的修复[17]。有研究报道，重型颅脑损伤术中可使大脑组织处于暂时性的缺氧、缺血状态，进而引起血流灌注异常，了解脑灌注状态能够利于脑组织的保护[18]。本研究显示，大骨瓣减压手术组术后ICP水平更低，但CCP高于常规减压手术组，提示大骨瓣减压术更能改善脑灌注压，分析与其能够使脑组织得到一个比较大的代偿空间，进而利于高颅内压的缓冲，改善脑灌注压[19]。同时本研究显示，大骨瓣减压手术组并发症率、预后优于常规减压手术组，提示其能够减小并发症可能性，改善预后，与陈茂送等研究报道一致[20]。对于术后昏迷较深，短期内难以清醒者应及时行气管切开术，确保呼吸道的畅通，缓解缺氧；必要时应进行头颅CT的复查，尽早发现迟发性的颅内血肿；同时予以亚低温、营养支持、电解质平衡等治疗，早期进行高压氧及康复理疗，促进病人的功能恢复。

综上所述，大骨瓣减压手术对重型颅脑损伤的临床效果值得肯定，能促进血小板活化指标的恢复，保护神经功能，改善预后。

[1] Gordillo-Escobar E，Egea-Guerrero JJ.Usefulness of biomarkers in the prognosis of severe head injuries[J].Med Intensiva，2016，40(2)：105-112.

[2] Sui LS，Yu JB，Jiang XD.Proliferation and differentiation of endogenous neural stem cells in subventricular zone in rats after traumatic craniocerebral injury[J]. Journal of Southern Medical University. 2016，36(8)：1094-1099.

[3] Gelabert-González M，Arán-Echabe E.Neuromonitoring in severe paediatric head injury[J].Neurocirugia (Astur). 2016，27(4)：204-205.

[4] Yang YW，Xu J，Lu XG，et al. Standard big bone flap decompression with conventional bone disc decompression treatment the curative effect of severe craniocerebral injury comparison [J]. Journal of modern medicine， 2014，42 (8)：942-944.

[5] Xie J. Standard big bone flap decompression with conventional bone disc decompression compared treatment of severe head injury [J]. Journal of Shandong Medicine，2011，51(18)：107-108.

[6] Wang ZC.Neurosurgery [M]. People’s Medical Publishing House，2008：381.

[7] The fourth national cerebrovascular disease conference. The patients with cerebral apoplexy clinical nerve function damage degree score (1995) and the clinical curative effect evaluation standard [J]. Chinese Journal Neurology，1996，29(6)：381-383.

[8] Lou torrent.GCS score and bilingual [J]. Chinese Nerve Medical Journal，2005，4(5)： 497.

[9] Lu HL.GOS score and bilingual [J]. The Chinese Medical Journal，2005，4(5)：537.

[10] Esnault P, Cardinale M, Boret H, et al.Blunt cerebrovascular injuries in severe traumatic brain injury： incidence，risk factors，and evolution[J].J Neurosurg，2016，2(29)：1-7.

[11] Niu YJ. Standard big bone flap decompression with conventional bone disc decompression treatment of severe head injury curative effect comparison [J]. Journal of Henan Medical Research，2014，23 (12)：71-72.

[12] Chen XF，Kang R. Standard big bone flap decompression therapy clinical analysis of 30 cases of severe craniocerebral injury [J]. Journal of Chinese Medicine Science，2012，2 (4)：55.

[13] Wang R，Gu Y，Wei W，et al. Standard big bone flap decompression with conventional bone flap craniotomy treatment of severe head injury curative effect comparison [J]. Journal of Hebei Medical，2011，51(11)：1512-1515.

[14] Gupta G，Wadhwa C，Garg R，et al.impact of coagulation profile on outcome of head injury[J].J Clin Diagn Res，2016，10(1)：4-6.

[15] Yang HG，Gao YK，Zhang YB，et al. Different operative methods platelet activation in patients with severe head injury index and the influence of the state of cerebral vasospasm [J]. Chinese Journal of Practical Neurological Diseases，2013，16(13)：13-15.

[16] Xu CP. Different operative methods platelet activation index in patients with severe head injury and cerebrovascular spasm state observation [J]. The Influence of China's Modern Doctors，2014，52(23)：10-12.

[17] Xiong ZY，Ai WB. Standard big bone flap craniotomy decompression surgical treatment of severe head injury clinical analysis [J]. Chinese Journal of Practical Neurological Diseases，2014，17(1)：78-79.

[18] Shi GB.When countries standard big bone flap craniotomy decompression surgery，the effects of cerebral metabolism in patients with severe head injury [J]. China Medical Review，2013，10(23)：75-76；79.

[19] Bing Y，Fu HX，Wang Q，et al. The big bone flap decompression for elderly patients with severe craniocerebral injury，and the brain metabolism [J]. Chinese Journal of Gerontology，2014 (4)： 1105-1106.

[20] Chen MS，Wang HC，Yan B. Standard big bone flap decompression effect on the prognosis of severe craniocerebral injury patients with intracranial pressure and [J]. Chinese Modern Doctors，2014，52(1)：16-19.

(本文编辑郭怀印)

首都医科大学附属北京潞河医院(北京 101100)

张洪兵，E-mail：hongbing0626@sina.com

信息：胡艳龙，张洪兵，黄庆，等.大骨瓣减压手术在重型颅脑损伤中的应用及对血小板活化指标、神经功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1246-1249.

R741 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.031

1672-1349(2017)10-1246-04

2016-12-08)