慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的Meta分析

林 勇，吕渭辉，万晓华，钟 锐，林苏琼，宋光辉，李晓庆，吴焕林

·临床医学论著·

慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的Meta分析

林 勇1，吕渭辉1，万晓华2，钟 锐1，林苏琼1，宋光辉1，李晓庆1，吴焕林1

目的 系统评价慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的研究。方法 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学全文数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国重要会议论文全文数据库、美国国立医学图书馆(PubMed)数据库，收集慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的文献，按照文献纳入、排除标准纳入文献，进行文献质量评价、提取数据，应用RevMan 5.3进行Meta分析。结果 最终纳入文献10篇，阳虚水泛与气虚血瘀、气阴两虚、心肾阳虚比较，左室射血分数Meta分析均有统计学意义，敏感性分析后结论统一，漏斗图显示存在发表偏倚。结论 左室射血分数偏低可以作为慢性心力衰竭阳虚水泛证诊断的客观化参考指标之一。

慢性心力衰竭；中医证型；左室射血分数；系统评价；气虚血瘀；气阴两虚；心肾阳虚

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病引起心脏结构和功能的变化，导致心室充盈或射血能力受损的一种临床综合征，是心脏病的严重阶段或终末阶段。左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，它与心肌的收缩能力有关。中医学无心力衰竭名称，主要参考“喘证”“水肿”“支饮”“心水”等范畴，目前对于其病机的认识，主要为早期气虚血瘀、气阴两虚；中期阳虚水停、脾肾阳虚；晚期阳虚水泛甚至阴竭阳脱。大量研究证实了CHF中医证型与客观化指标的相关性，为CHF中医证型的客观化诊断标准提供了研究基础。流行病学表明：CHF中医证型虚证主要表现为气虚、阴虚、阳虚，实证主要表现为痰湿、水饮、血瘀[1]。研究CHF中医证型与客观化指标的相关性，对于CHF中医证型诊断标准的建立以及中医药治疗CHF的推广有重要意义。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为慢性心力衰竭病人；研究内容为慢性心力衰竭中医辨证分型与客观化指标的相关性；具体内容包含慢性心力衰竭与射血分数(EF)相关性。排除标准：结论数据不全者；综述、动物实验、医案分析、个案报道、经验介绍以及无法获取全文的文献。

1.2 数据库的选择与检索策略 通过计算机检索，分别以主题词和自由词对中国期刊全文数据库(CNKI，1979年1月—2016年1月)、中国生物医学全文数据库(CBM，1978年1月—2016年1月)、中文科技期刊全文数据库(VIP，1989年1月—2016年1月)、中国重要会议论文全文数据库(1979年1月—2016年1月)、美国国立医学图书馆(PubMed，1966年1月—2016年1月)进行检索。中英文检索分别采用主题词检索和关键词检索，主题词或关键词包括：心力衰竭、客观化指标、射血分数；英文检索词：heart failure、 objective index、ejection fractions。

1.3 文献筛选和资料提取 用Endnote4.0软件合并整理所有数据库检索的文献，由两位研究者分别阅读所查文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。阅读可能符合纳入标准者全文，确定是否符合纳入标准，可通过讨论或与第3位研究者协商是否纳入有分歧的文献。根据本研究特点，设计资料提取表提取相关信息，主要包括一般资料：题目、作者姓名、文献出处、发表日期、基金支持等；研究特征：基线资料、总例数(不同证型各自例数)、 结局评价指标、测量方法、不良反应等。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane协作网推荐文献质量量表对纳入文献的偏倚风险进行方法学质量评价。目前尚无针对中医证型与客观化指标相关性研究的质量评价标准，暂参照病例对照研究质量评价标准Newcastle-Ottawa Scale(NOS)进行文献质量评价。研究人群的选择：①病例确定是否恰当，②病例的代表性，③对照的选择是否同一人群，④对照组无目标疾病。组间可比性：①控制了最重要的混杂因素，②控制了其他任何混杂因素。暴露因素的测量：①是否有固定的档案记录，②是否采用相同的方法确定暴露因素，③两组的无应答率是否相同。每个条目一分，到达目标的予以1分。

1.5 统计学处理 采用 RevMan 5.3软件进行 Meta 分析。对纳入研究文献进行异质性分析，采用Q统计量检验法，若存在异质性，进一步计算I2指数，若I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta 分析；如果I2≥50%，但临床上判断各组间具有同质性，则选择随机效应模型。对于连续变量，当结果测量的度量衡单位相同时选择加权均数差(WMD)表示，应用Z检验对合并效应量进行统计推断，若P<0.05则合并的统计量值有统计学意义，并给出合并统计量的值的95%CI；Meta分析结果采用森林图表示，并检查漏斗图的不对称性，估计可能的发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入研究筛选结果 初步检索获得文章935篇，阅读标题和摘要，排除重复、动物实验、综述、医案分析、个案报道、目标疾病与慢性心力衰竭中医证型无关的文献，最后共下载文章182篇。通过查看全文排除非诊断性试验、误纳的综述类及动物实验文献、无法获取全文，一稿多投文献11篇，通过阅读综述参考文献进行扩展检索获得补充文献3篇。通过阅读文章摘要排除102篇，通过阅读全文排除62篇，最后纳入文献10篇，无外文文献。

2.2 纳入研究基本信息与质量评价(见表1)

表1 纳入文献的基本资料与质量评价

2.3 Meta分析结果 根据Meta分析结果显示，其中阳虚水泛与气虚血瘀比较的结果：异质性检验 I2= 94%>50%，采用随机效应模型分析；EF分析结果显示均数差(MD)的合并效应量为-5.85，均数差的合并效应量的95% CI为[-8.52，-3.17]，Z =4.28(P=0.000 01)，差异有统计学意义(见图1)；阳虚水泛与气阴两虚比较的结果：异质性检验 I2= 93%>50%，采用随机效应模型分析；EF分析结果显示均数差的合并效应量为-9.91，均数差的合并效应量的95% CI为[-12.63，-7.18]，Z=7.13 (P<0.000 01)，差异有统计学意义(见图2)；阳虚水泛与心肾阳虚比较的结果：异质性检验 I2= 83%>50%，采用随机效应模型分析；EF分析结果显示均数差的合并效应量为-5.52，均数差的合并效应量的95%CI为[-8.30，-2.74]，Z =3.89 (P<0.000 1)，差异有统计学意义(见图3)。

图1 阳虚水泛与气虚血瘀比较的森林图

图2 阳虚水泛与气阴两虚比较的森林图

图3 阳虚水泛与心肾阳虚比较的森林图

2.4 发表偏倚 根据Meta分析结果显示，纳入研究的文献存在发表偏倚。

3 讨 论

3.1 系统评价结果与研究不足的分析

3.1.1 主要结果分析 森林图显示横轴0竖线为无效竖线，若结果横跨竖线该研究则无统计学意义，反之则有统计学意义。Meta分析显示，阳虚水泛与气虚血瘀、气阴两虚、心肾阳虚比较得出的结果均有统计学意义，显示原来各项研究的结果合并效果较好，能够证明慢性心力衰竭中医证型与射血分数之间相关性成立，且射血分数越低，考虑为阳虚水泛的可能性越大，可以作为慢性心力衰竭中医证型的客观化指标。研究中采用了随机效应模型，表明了研究具有异质性，可能是由于对照组选择为不同证型、病情的轻重不统一、没有统一的排除标准所导致，所以更加严谨的研究设计是未来研究的一个方向。在进行敏感性分析中，纳入的第4个研究对结果的影响最大，但是没有导致结果的最终改变，敏感性分析结果良好，结果的稳定性良好。

3.1.2 文献质量分析 根据纳入的文献显示，文献质量具有以下特点：①缺乏独立的研究管理人员；②缺乏严格的、系统的病例管理模式；③缺乏严格的质控人员；④缺少无应答率的报道。纳入文献的评分普遍较低，病历管理缺乏严格的标准化的过程。

3.1.3 证据质量 证据级别不高是本研究最大的缺点，然而目前在中医证型与现代化指标的关系研究过程中，仍然难以实现随机对照，但是可以通过大样本的研究、更加严格的设计减少偏倚的产生。

3.1.4 偏倚的分析 影响发表偏倚的因素很多，搜索文章范围不够广、样本量偏少，实施的过程不严格，失访病例过多，研究的结果不统一都有可能影响发表偏倚。

3.2 慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的研究 慢性心力衰竭是一种严重影响人类健康的心血管病之一，具有高发病率、高住院率及高死亡率的特点。《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”。《素问·水热穴论篇》曰：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本具病”。为最早关于该疾病的认识，中医学认为慢性心力衰竭是由于先天不足或者各种后天致病因素导致的脏腑虚损、气血亏虚、血运不畅、血不利为水、瘀水互结、气血阴阳失衡、脏腑功能不调而表现出的一组病理状态[12]。本病病机主要为本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，每因外感、劳累等加重。慢性心力衰竭中医证型可概括为气虚血瘀、气阴两虚、阳气亏虚3种基本证型[13]。超声心动图指标(射血分数)在一定程度上反映了心衰的程度和病情的轻重，对于中医的辨证分型有指导意义，但中医证型是对疾病发展过程中某一个阶段病理属性的概括，具有客观表象性和动态性，因此，进一步尝试分析比较各证型与其他客观指标的相关性，能更大程度地提高其应用价值[5]。

中医诊断标准的现代化是中医药现代化的实施过程之一。心力衰竭中医证型与客观化指标的相关性研究已经开展40余年，目前已经取得了一定的成果。研究发现，目前与中医诊断存在相关性的指标有甲状腺激素、B型钠尿肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、心脏EF等[14]。随着研究的逐步深入，EF与中医证型的相关性逐步呈现，宫玉榕等[4]认为心气和心阳是心脏收缩功能的决定因素，发现EF与阳虚水泛具有相关性，王恒和等[15]研究发现心脏EF与气阳虚组的相关性最强，能够为辨证提供参考依据。因此，心脏EF值在中医辨证论治中发挥着重要的作用。

系统评价和Meta分析在中医学领域中的应用，为中医学的发展提供了一些新的思路和方法，有利于促进中医现代化发展。本研究采用了该方法对慢性心力衰竭与左室射血分数的相关性进行研究，纳入的文献结果比较统一，可以认为左室射血分数偏低为慢性心力衰竭阳虚水泛诊断的客观化参考指标之一。但是由于纳入文献质量不高，样本量偏少，需更加严谨的科学的、大样本、多中心的研究加以证实。

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(本文编辑郭怀印)

Correlation between TCM Syndrome Types and Left Ventricular Ejection Fractions in Chronic Heart Failure：Meta-analysis

Lin Yong，Lü Weihui，Wan Xiaohua，Zhong Rui，Lin Suqiong，Song Guanghui，Li Xiaoqing，Wu Huanlin

Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510000，Guangdong，China

Wu Huanlin

Objective This study was aimed to systematically evaluate the correlation between traditional Chinese medicine (TCM) syndrome types and left ventricular ejection fractions (LVEF) in chronic heart failure (CHF).Methods China Biological Medicine database (CBM)，Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI)，VIP and PubMed database were retrieved by computer，and the articles of correlation between TCM syndrome types and LVEF in CHF were corlected.According to the study of the inclusion criteria and quality of literature evaluation，the liferatures were screened and analyzed by RevMan 5.3. Results We eventually screen 8 references.Yang deficiency and water permit syndrome was compared to qi-deficiency blood stasis syndrome，qi-yin deficiency syndrome and heart-kidney yang deficiency syndrome， meta-analysis of LVEF had statistical significance.Sensitivity analysis showed an uniform conclusion and Figure shows there were published migration funnel.Conclusion LVEF as an objectification of the reference index of diagnostic of yang deficiency and water permit syndrome in CHF.

chronic heart failure；traditional Chinese medicine syndrome types；left ventricular ejection fractions；systematic review；qi-deficiency blood stasis syndrome；qi-yin deficiency syndrome and heart-kidney yang deficiency syndrome

广东省中医药局科研课题(No.20131163)；广东省中医院中医药科学技术研究专项(No.YK2013B1N10)

1. 广东省中医院(广州 510000)； 2. 广州中医药大学第二临床医学院

吴焕林，E-mail：wuhuanlinboshi@aliyun.com

信息：林勇，吕渭辉，万晓华，等.慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的Meta分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1153-1156.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.001

1672-1349(2017)10-1153-04

2017-02-16)