胃镜下注射肾上腺素联合钛夹在105例降低急性上消化道出血患者再出血风险中的应用

何远琴+梁若玲+王丽萍+赖敏莉

摘 要 目的：探讨胃镜下注射联合钛夹在降低急性非静脉曲张上消化道出血风险中的应用价值。方法：回顾性分析201例急性非静脉曲张上消化道出血患者的临床资料，根据治疗方法的不同分为对照组96例和研究组105例。对照组患者采用胃镜下注射肾上腺素治疗，研究组采用胃镜下注射肾上腺素联合金属钛夹止血治疗。比较两组患者治疗后的即时止血率、有效止血率、72 h再出血率及外科手术率。记录两组患者的出血量、输血量、住院时间及并发症发生情况。结果：治疗后，研究组患者的即时止血率、有效止血率、72 h再出血率和外科手术率均优于对照组（P<0.05）；研究组患者的出血量、输血量和住院时间显著低于对照组（P<0.05）。结论：胃镜下注射肾上腺素联合钛夹治疗急性上消化道出血可有效缩短出血时间和住院时间，降低再发出血的风险。

关键词 胃镜 肾上腺素 金属钛夹 上消化道出血

中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）11-0035-04

Application of epinephrine injection combined with titanium clip hemostasis under gastroscopy in 105 patients with acute upper gastrointestinal bleeding*

HE Yuanqin1**， LIANG Ruoling1， WANG liping1， LAI Minli2（1. Department of Gastroenterology， the Second Peoples Hospital of Foshan City， Foshan 528000， China；

2. Endoscopy Center， the Second Peoples Hospital of Foshan City， Foshan 528000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of epinephrine injection combined with titanium clip under gastroscopy in reducing the risk of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Methods： The clinical data from 201 patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding were retrospectively analyzed and all the patients were divided into a control group with 96 cases and a study group with 105 cases based on the different treatment methods. All the patients underwent epinephrine injection under gastroscopy while the patients in the study group underwent titanium clip hemostasis additionally. The immediate hemostasis rate， effective hemostasis rate， 72 h rebleeding rate and surgical rate were compared between the two groups after treatment. The amount of bleeding and blood transfusion， the time for hospital stay and the incidence of complications were recorded. Results： After treatment， the immediate hemostasis rate， effective hemostatic rate， 72 h rebleeding rate and surgical rate were better and the amount of bleeding and blood transfusion， the time for hospital stay and the incidence of complications were significantly less in the study group than in the control group （P<0.05）. Conclusion： The therapy of epinephrine injection combined with titanium clip hemostasis under gastroscopy for the acute upper gastrointestinal bleeding can effectively shorten the bleeding time and hospitalization time and reduce the risk of recurrent bleeding.

KEY WORDS gastroscopy； epinephrine； titanium clip； upper gastrointestinal bleeding

急性非靜脉曲张上消化道出血是消化内科常见的急症之一，是指除静脉曲张之外所致的上消化道出血，临床表现为呕血、黑便等出血症状，常伴有因血容量减少而引起的急性周围循环障碍，如不进行及时有效的治疗，可危及患者的生命[1]。内镜治疗急性非静脉曲张上消化道出血具有快速、准确、对机体损伤小等特点，现已广泛应用于临床[2]。常见的内镜下治疗手段有结扎止血、钛夹止血、药物喷洒及局部注射等，均具有较好的治疗效果[3]。为了进一步改善患者抢救过程中止血的有效性，降低患者再出血风险，本研究采用胃镜下注射肾上腺素联合钛夹治疗急性上消化道出血。

1 資料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2016年12月我院收治的201例急性非静脉曲张上消化道出血患者的临床资料，患者的纳入符合《急性非静脉曲张性消化道出血诊治指南》中的诊断标准[4]，根据治疗方法的不同分为对照组96例和研究组105例。对照组：男性56例，女性40例，年龄22～72岁，平均（45.57±2.58）岁；其中胃溃疡出血32例，十二指肠球部溃疡出血34例，十二指肠球后溃疡出血10例，贲门黏膜撕裂出血7例，吻合口溃疡出血13例；根据forrest分级[5]，有Ⅰa级14例，Ⅰb级42例，Ⅱa级22例，Ⅱb级18例。研究组：男性63例，女性42例，年龄25～68岁，平均（44.84±3.12）岁，其中胃溃疡出血35例，十二指肠球部溃疡出血38例，十二指肠球后溃疡出血9例，贲门黏膜撕裂出血8例，吻合口溃疡出血15例；根据forrest分级，有Ⅰa级15例，Ⅰb级44例，Ⅱa级25例，Ⅱb级21例。排除合并严重肝肾功能不全的患者；排除合并凝血功能异常的患者；排除合并消化道恶性肿瘤的患者；排除有胃镜检查禁忌证的患者等。两组患者的性别、年龄、forrest分级等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。

1.2 器材与方法

1.2.1 诊疗器材

胃镜为日本Olympus CV240型电子胃镜、Olympus NM-14L黏膜注射针、可旋转重复开闭软组织夹（钛夹）。

1.2.2 方法

两组患者均给予胃酸分泌抑制药物质子泵抑制剂奥美拉唑镁肠溶片（国药准字J20130093，阿斯利康制药有限公司）进行常规抗胃酸治疗，20 mg/次，2次/d，禁食24 h，然后行胃镜下治疗操作。

对照组：采用胃镜下注射肾上腺素治疗，即胃镜下找到病灶，然后采用1∶10 000肾上腺素高渗盐水在出血病灶边缘进行分点注射，根据病灶大小及出血性质选择2～5点，每次0.5～2 ml，总量控制在6～10 ml，注射后黏膜可出现发白、肿胀。

研究组：胃镜下找到病灶，然后采用1∶10 000肾上腺素高渗盐水在出血病灶边缘进行分点注射，每次0.5～2 ml。待出血停止后，通过活检道置于钛夹释放器，然后再将钛夹头对准破溃血管两侧，收紧而离断钛夹。钛夹通过箍紧出血血管及其附近组织，从而截断血流。操作结束后再用1∶10 000肾上腺素高渗盐水进行冲洗。钛夹个数依病情所定。全部操作结束后观察5 min，确定无活动性出血后即可拔离胃镜。胃镜治疗结束后，患者继续接受常规的抗胃酸治疗，并根据病情进行输液、输血[6]。

1.3 观察指标

记录两组患者治疗后的即时止血率、有效止血率、72 h再出血率及外科手术率。记录两组患者的出血量、输血量、住院时间及不良反应发生情况。即时止血为治疗后5 min 内完全止血；有效止血为3 d内达到止血，呕血停止或黑便转黄，患者生命体征平稳，胃镜复查未见活动性出血[7-8]；72 h再出血为治疗后72 h再次出血症状。于治疗前和治疗后5 d次日清晨抽取患者空腹肘静脉5 ml，于 2 500 r/min离心10 min，取上清液待测，采用ELISA检测两组患者血清超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和皮质醇的水平（试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供），严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，两组计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效相关指标的比较

研究组患者治疗后的即时止血率、有效止血率、72 h再出血率和外科手术率均优于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 出血量、输血量及住院时间的比较

研究组患者的出血量、输血量和住院时间均明显低于对照组，组间的差异有统计学差异（P<0.05，表2）。

2.3 并发症发生情况的比较

治疗后两组患者均未发生穿孔、幽门梗阻、败血症等严重并发症。

3 讨论

单纯口服止血药和外科手术治疗是以往临床上治疗急性非静脉曲张上消化道出血的常用手段。其中单纯口服止血药起效慢，难以达到快速止血的效果，而外科手术由于对机体损伤较大，大部分患者不能接受[10]。近年来，随着内镜技术的不断进步，内镜下治疗急性非静脉曲张上消化道出血取得了良好的效果，其中以胃镜下注射肾上腺素最为常用。研究显示[11]，肾上腺素具有收缩血管的作用，胃镜下局部注射肾上腺素可使出血血管的迅速收缩，并有助于血小板凝集和血栓形成。此外，高浓度的肾上腺素亦可使出血血管周围的组织发生肿胀，从而起到压迫止血的作用[12]。胃镜下注射肾上腺素虽较口服止血药止血时间缩短，但患者再出血率尚无改善，同时其亦可能带来严重的药物不良反应[13]。为了进一步改善患者抢救过程中止血的有效性，降低患者再出血风险，本研究采用胃镜下注射肾上腺素联合钛夹治疗急性上消化道出血。

本研究结果提示了，胃镜下注射肾上腺素联合钛夹治疗急性非静脉曲张上消化道出血的止血效果及预防患者再发出血的效果均优于单纯胃镜下注射肾上腺素的。原因可能是，肾上腺素具有收缩血管的作用，并有助于血小板凝集和血栓形成，同时其亦能使出血血管周围的组织发生肿胀，从而起到压迫止血的作用[14]。但肾上腺素的作用具有时限性，在其失效前联合应用钛夹可起到延续止血的作用，而钛夹的作用则具有和缝合、结扎等相类似的作用。研究显示，单纯进行胃镜下钛夹止血效果亦不理想，原因可能与大量出血影响视野而导致不能准确夹住出血血管有关。因此，先进行局部注射肾上腺素止血，可有助于钛夹准确定位出血血管，从而发挥进一步止血的作用。钛夹夹取组织较少，因此不会出现穿孔、灼伤等并发症，此外，当钛夹达到止血目的后，钛夹自动脱落，并随粪便一同排除体外，对机体影响较小，可安全使用[15]。

综上所述，胃镜下注射肾上腺素联合钛夹治疗急性上消化道出血可有效缩短出血时间和住院时间，降低再发出血的风险。

参考文献

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