胸腔镜下食管癌根治术患者的并发症分析与防治

钱云

【摘要】 目的：探讨胸腔镜下食管癌根治术的临床疗效及并发症的防治。方法：以2014年1月-2016年9月笔者所在医院收治的42例食管癌患者进行治疗，随机将入选病例均分为两组。试验组21例，患者行胸腔镜食管癌根治术；对照组21例，患者经胸腹两切口行食管癌常规根治术。对比分析两组疗效及患者术后并发症发生情况。结果：试验组手术成功率（95.2%）与对照组（100%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术中失血量（183.7±29.4）ml、引流时间（3.1±0.6）d、住院时间（11.3±2.0）d，各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组胸导管及分支损伤、喉返神经损伤、主动脉及分支出血、肺部感染、声音嘶哑、胸胃综合征等术中、术后并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），以肺部感染和声音嘶哑比较常见，构成比分别为36.4%和27.3%。结论：胸腔致密粘連是导致胸腔镜食管癌根治术中转开胸的原因，患者术后常见并发症为肺部感染和声音嘶哑，科学预防、合理治疗对降低发生率及损伤程度具有积极意义。

【关键词】 食管癌根治术； 胸腔镜； 并发症；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）11-0038-02

食管癌是临床常见消化道恶性肿瘤，其发病原因与亚硝胺摄入、真菌感染、微量元素长期缺乏、饮食生活习惯不佳等诸多因素有关[1]。我国是食管癌高发国家，每年新增病例约10万，其中以40岁以上男性居多，患者典型临床表现为进行性咽下困难，严重影响生命健康及生存质量[2]。手术是现阶段临床治疗食管癌的首选方法，近年来，随着内镜技术的研发与推广，胸腔镜食管癌根治术的临床应用日渐受到关注，文章现对胸腔镜食管癌根治术临床疗效及常见并发症的防治进行分析和探讨，为胸腔镜食管癌根治术的安全使用提供借鉴和参考，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年1月-2016年9月笔者所在医院收治的42例食管癌患者为研究对象，全部患者经食管钡餐造影、增强CT、病理活检等证实，病症符合中国卫生部制定的《食管癌标准化诊治指南》（2011版）中的相关诊断标准[3]。患者均知晓本研究目的并签署知情同意书。病例排除标准：（1）喉返神经麻痹；（2）颈部及锁骨淋巴结肿大；（3）Bernard-Horner综合征；（4）膈神经麻痹；（5）食管癌根治术禁忌证；（6）KPS评分<60分。随机将入选病例均分为两组。试验组21例：其中男19例，女2例；患者年龄47～71岁，平均（63.4±5.2）岁；病变长度2.2～5.7 cm，平均（4.1±1.7）cm；鳞癌19例，腺癌2例；国际食管癌TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期7例，Ⅲ期2例。对照组21例：其中男13例，女8例；患者年龄53～78岁，平均（64.2±4.7）岁；病变长度2.0～5.5 cm，平均（4.0±1.5）cm；鳞癌18例，腺癌2例，小细胞癌1例；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。两组患者基本临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

试验组患者行胸腔镜食管癌根治术。术前，患者取左侧卧位，全麻下常规气管插管；术中，分别于右腋中线第7肋间、右腋前线第5肋间及后腋前线、后线第6肋间做观察孔、操作孔和2个辅助切口。观察孔置入胸腔镜充分探查术区，电视胸腔镜下以电极钩、分离钳逐次分离胸膜，离断奇静脉，游离食管。食管游离下至正常食管，上至胸顶处，同时清扫各区域淋巴，切除受累组织器官，确认满意后，放置引流，常规关胸；变换患者体位至仰卧位，常规开腹，切除胃及周围软组织，作左颈部胸锁乳突肌前缘斜切口，行颈部淋巴清扫；制作管状胃与食管相连并上提至颈部，行胃食管颈部吻合，术毕。

对照组患者行开胸手术，术中经胸腹两切口行食管癌常规治疗，切除肿瘤及上下端足够长度的食道、受累组织、胃及周围软组织等，同时清扫淋巴结，重建消化道，术后引流，常规护理。

1.3 观察指标与评价标准

观察两组疗效及基本手术指标，包括手术时间、术中出血量、引流时间、住院时间等基本治疗指标；疼痛评估采用VAS评分法，患者得分越高，疼痛感越强；观察两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

对照组全部患者均顺利完成手术，手术成功率100%。试验组1例患者胸腔致密粘连，后中转开胸手术完成治疗，中转开胸率4.8%，其余患者均胸腔镜下顺利完成手术，手术成功率95.2%（20/21），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 手术指标

两组患者平均手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者术中失血量更少、术后疼痛感更小、引流及住院时间均短于对照组，各项指标与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 并发症

试验组胸导管及分支损伤、喉返神经损伤、主动脉及分支出血、肺部感染、声音嘶哑、胸胃综合征等术中、术后并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），经计算，试验组各并发症以肺部感染和声音嘶哑构成比最高，分别占并发症发生总例数的36.4%和27.3%，为胸腔镜食管癌根治术后最常见并发症，见表2、表3。

3 讨论

与开胸食管癌根治术比较，胸腔镜下食管癌根治术创口小、出血少、疼痛轻、住院短、恢复快的应用优势已经普遍得到认可[4]。但是，作为一项大型手术，影响胸腔镜下食管癌根治术顺利进行的因素有很多，故手术仍存在一定的中转开胸率，患者并发症发生风险虽比传统开胸手术有所下降，也仍然不容忽视。

有报道指出，胸膜粘连、氧合异常、心律失常是导致胸腔镜下食管癌根治术中转开胸的主要原因，综合发生率为3%～7%[5]。其中，胸膜粘连主要由病理因素所引起；氧合异常多因肿瘤侵犯隔胸膜、手术操作造成对侧肺损伤或人工气胸使肺通气不足所导致；心律失常主要因麻醉后人工气胸的建立影响心血管系统和血气交换比例[6]。由此可见，保持合适的人工气胸压力对降低中转开胸率具有积极意义。目前，临床实施胸腔镜下食管癌根治术所用人工气胸的压力为8～10 mm Hg，非病理性因素所致中转开胸风险可通过将人工氣胸压力控制在8 mm Hg以下来进行缓解，但如果患者症状改善不佳，需果断开胸，防止病症加重。此外，保证手术操作精确，降低肺和纵膈胸膜损伤，对降低中转开胸率也是至关重要的。本次临床研究中，试验组仅1例患者因胸腔致密粘连中转开腹，术中未见严重氧合异常和心律失常病例，中转开胸率4.8%，与上述报道结论相符。

本次临床研究中，试验组4例肺部感染，3例声音嘶哑，分别占并发症总构成的36.4%和27.3%，合计63.7%，是胸腔镜下食管癌根治术最主要并发症。略高于马明全等[7]报道的肺部感染、声音嘶哑占术后并发症的构成比（51.1%），考虑与入选病例个体差异有关。肺部感染的致病原因考虑为以下几点：（1）患者合并呼吸道感染，手术前炎症未得到有效控制，准备工作不到位；（2）麻醉通气下消化液误吸；（3）院内交叉感染；（4）胃食管上提吻合，体位影响下消化液反流；（5）疼痛等因素影响排痰或导致肺炎肺不张等[8]。声音嘶哑的致病原因考虑为气管插管损伤声带或术中损伤致喉返神经脱髓鞘改变，导致营养功能障碍，神经功能受损。此外，本研究中，试验组胸导管及分支损伤、喉返神经损伤、颈部吻合口出血和胸围综合征各1例，虽并发症发生率均低于对照组，但由于食管癌根治术操作复杂，仍难以有效避免。

综上所述，为最大限度地降低腔镜下食管癌根治术并发症发生风险，临床手术时应充分做好术前准备工作，同时术中密切配合，严格遵照流程认真完成各手术环节，术后严密监测患者体征，积极从容地面对并发症，以降低患者手术损伤，提高预后及生活质量。

参考文献

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[3]李海鹏，苏凯.腔镜下食管癌根治术在食管癌治疗中的应用[J].现代仪器与医疗，2013，19（3）：50-52.

[4]马明全，姜宏景，唐鹏，等.胸腔镜微创与开放食管癌根治术围手术期并发症和淋巴结清扫情况的回顾性比较[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（5）：260-263.

[5]吴迪.胸腔镜辅助下与开放式食管癌根治术的综合临床疗效对比观察[J].中国社区医师，2016，32（19）：49-50.

[6]肖文光，马可，彭林，等.胸腔镜与开放食管癌根治术中纵隔淋巴结清扫情况的比较[J].中华胃肠外科杂志，2014，13（9）：911-914.

[7]马明全，姜宏景，弓磊，等.胸腔镜与开放食管癌根治术后并发症及应激反应的比较研究[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（4）：401-405.

[8]杨光煜，何苡，胡为才，等.53例食管癌贲门癌术后吻合口瘘及相关并发症的处理[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（1）：11-13.

（收稿日期：2016-12-30）