腹腔镜微创与传统开放手术治疗脐尿管瘘的临床疗效观察

赵 云，高 哲

(1.广西中医药大学附属瑞康医院胃肠肛门病外科，广西 南宁 530011；2.广西中医药大学附属第一医院，广西 南宁 530012)

脐尿管瘘为脐部异常发育的先天性疾病，在临床上，脐尿管未闭导致脐尿管瘘较少见，以脐孔漏尿为主要特征，并发感染时可出现局部症状，患者一般在幼年时即可确诊，但却多于成年时方才进行治疗，治疗不当易反复感染，故经确诊后应立即手术治疗，而传统手术创伤大，术后腹部疤痕明显，致脐部外观损毁严重，故我院施行腹腔镜辅助脐尿管瘘瘘管结扎术20例，治疗效果满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012-08—2016-07间收治的40例脐尿管瘘患者，男22例，女18例，年龄为8～48岁，平均年龄为(22.6±2.3)岁。将其随机分为治疗组及对照组各20例，治疗组采用腹腔镜辅助脐尿管瘘管结扎术治疗，对照组采用开放脐尿管瘘管切除术治疗。患者均以脐部红肿、反复流脓、疼痛不适来就诊，经非手术抗感染及换药治疗后效果不佳。患者脐部可见红肿、渗液、压之可见瘘口溢液，经瘘口注入造影剂，可见瘘管走向显影。术前40例患者均行超声检查[1]，考虑为脐尿管存在病变。两组患者性别、年龄、症状差异无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性。

1.2 方法

入院后先予局部抗感染、换药等治疗，待脐部红肿症状消退后再手术。

治疗组采用腹腔镜手术，站在患者左侧操作，全麻后插尿管，仰卧位，左肋下外侧缘处做横行切口，穿入气腹针，注入CO2建立人工工气腹，10岁以下以8～10 mmHg，10岁以上10～12 mmHg，拔出气腹针，将10 mm一次性穿刺器从此切口刺入，置入腹腔镜，探查腹腔，镜下分别于同侧脐与髂前上棘连线中外1/3处及脐水平线与腹直肌外侧缘交点处做5 mm及10 mm切口，放入等同直径大小的一次性穿刺器，观察腹壁可见未闭的脐尿管位于肚脐与膀胱顶部之间，色泽苍白、粗细不一的肌性管状组织，用亚甲蓝溶液经脐部瘘口注入，可见脐尿管脐正中襞染成蓝色，用超声刀沿脐正中襞(由肚脐至膀胱顶部)切开腹膜，分别向左右两侧游离约1 cm范围间隙可见脐尿管，即为蓝染的绳索样肌性管组织即为，将脐尿管向上游离至肚脐根部，在脐根部用带锁塑料夹Hemolock夹闭后将脐尿管切断，并向下游离至膀胱顶部，再用Hemolock在膀胱顶部夹闭后切断脐尿管，装入标本袋取出后送病检。对于肚脐的处理，可扩大脐部瘘口，肚脐窦道用双氧水棉签擦拭清洗干净，注入盐水冲洗，镜下观察无腹腔渗漏，关气腹，拔除各穿刺器，肚脐周围用可吸收线缝合，并放胶片引流，手术结束，胶片48 h内拔除。

对照组采用传统开放手术，患者取平卧位。在连续硬膜外麻醉下行脐尿管切除术。用脐部环形切口及下腹部正中切口，向下到达耻骨联合上缘，切开皮肤，用电刀切开皮下组织，电凝止血。纵行切开腹白线。将腹膜向上推开即显露膀胱。在腹膜外膀胱顶与脐之间找到脐尿管，以插入脐尿管的导管为标志，游离膀胱与腹膜间结缔组织，即可显露两条闭锁的脐动脉及其间的脐尿管，沿脐尿管向下分离至膀胱顶部，用两把组织钳夹住并提起与脐尿管相连的膀胱壁。边切边用组织钳夹住切缘，将脐尿管从膀胱壁上切除。止血后用2-0可吸收线将膀胱壁作全层间断或连续缝合，再将浆肌层作间断内翻缝合。由导尿管向膀胱内注入生理盐水300 mL，观察并确认缝合处无漏尿。游离脐尿管至脐孔，刮除脐窝处黏膜，拔除导管，将脐尿管及闭锁的脐动脉一并切除。从里面分两层关闭脐孔缺损，再修补脐部缺损。冲洗创口后，耻骨后放置橡皮管引流。逐层缝合切口。

1.3 疗效判定及观察指标

对两组的手术时间、术中出血量、下床活动时间、疼痛程度、切口感染、住院时间、完全康复时间等观察指标进行统计学比较。治疗后患者临床表现及体征消失，无切口感染等并发症，则判定为显效；治疗后患者临床表现及体征明显好转，极少数出现切口感染等并发症，则判定为有效；治疗后患者临床表现及体征无任何改善，甚至出现严重并发症，则判定为无效。术中出血量：一块6×6 cm小方纱完全浸透为5 mL出血量。疼痛程度评价:0级:无痛；1级:轻度疼痛；2级:中度疼痛；3级:重度疼痛[2]。

1.4 统计学方法

2 结果

腹腔镜微创组患者的治疗总有效率、平均手术时间、术中出血量、术后下床时间及完全康复时间显著低于传统开放组，差异有统计意义(P<0.05)，腹腔镜组的术后疼痛分级比较优于开放组，且术后并发症如切口感染发生率显著低于开放组，差异统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况

3 讨论

脐尿管瘘是脐带脱落后较早发病的脐部异常发育畸形，幼儿男性多发而成年男性发病较少[3]，几乎所有患者均以脐孔流出液体而就诊，临床表现为脐部有液体渗漏，腹压增加时更明显，渗漏程度视瘘管大小而定[4]，瘘管大者脐部不断有液体流出，瘘管细小者脐部仅有潮湿，97.5%患者可出现脐部肿胀，局部有肉芽组织突出，或为腐痂所覆盖，脐部窦道开口周围皮肤可发生湿疹样改变，当并发脐部感染时可出现脐部及其周围红肿疼痛，伴有触痛，可根据临床症状、B超、脐尿管造影、CT及膀胱镜检查等来进行诊断。脐尿管造影可发现窦道或瘘管，可疑者由脐孔插入细导管即有液体流出，检测液体尿素氮和肌酐含量可判断是否为尿液。瘘孔内注入造影剂、排泄性膀胱尿道造影或膀胱造影可确诊，经导管或经尿道向膀胱内注入亚甲蓝，可见脐孔流出或经尿道排出蓝色的尿液；排尿性膀胱尿道造影，不仅可排除尿道梗阻，还可了解瘘的情况；脐下正中深部肿块，B超为液平段者即为脐尿管囊肿；膀胱顶部憩室可用膀胱镜检查确诊。

脐尿管瘘的发病原因目前尚未完全清楚，有人认为与尿路梗阻有关，但实际上只有14%新生儿脐尿管瘘中发现有梗阻。脐尿管闭合发生在尿道形成之前，胚胎发育第7周时正常膀胱所处的位置在脐部，膀胱自脐部沿腹前壁下降，脐尿管自脐部向下与膀胱顶部相连，其上部逐渐缩小形成一管样结构，胚胎晚期脐尿管全部闭锁，最后退化成纤维索即脐正中韧带。若发育过程中脐尿管未闭合或闭合异常可形成各种脐尿管畸形，如脐尿管完全不闭锁，脐部有管道与膀胱相通则称为脐尿管瘘(膀胱脐尿管瘘)；如脐尿管两端闭合而中间形成囊肿，即为脐尿管囊肿；如脐尿管仅脐端未闭，则为脐尿管窦；如脐尿管膀胱端未闭，则形成膀胱顶部憩室，少数可癌变为脐尿管癌。

脐尿管瘘的主要治疗方法是手术切除瘘管，应注意手术解除部分患者可能存在的尿路梗阻。根治性手术是必须将瘘管、囊肿及脐部一并切除，缝合膀胱顶部瘘口，依据是残留的脐尿管可能会发生恶变，但近来趋向于只要完全切除脐尿管而不必切除脐部保脐手术[5]，简化手术方式使其由繁入简、由难变易。传统开放的脐尿管瘘手术为追求脐尿管切除的完整性及术野的充分暴露，造成切口过长、创面变深、损伤较大及大量出血，对新生儿及婴幼儿的损伤更大[6]，使患者机体损伤重、疤痕大、住院时间长，脐部明显损毁，更因脐部切除失去脐窝(尤其是女性患者美体效果变差)，造成患者心理障碍及缺失生活自信心。脐尿管畸形还可合并感染、结石等，长期慢性感染存在恶变发生可能。我科采用腹腔镜手术切除治疗脐尿管瘘，虽然存在使用二氧化碳气腹造成皮下气肿、高碳酸血症、神经损伤及肩部疼痛等，但其镜下放大效应使术野显示更加开阔，解剖变得清晰且易于暴露腹腔内脏器结构，更加容易辨认脐尿管，操作简便易行及趋于精细，能减少术中对周围其他脏器组织的误伤，很少受腹壁的厚度及肥胖等因素所影响，降低切口感染的发生率，可完全彻底将脐尿管游离至膀胱壁再予结扎，以免切除不完全形成膀胱顶部憩室[7]，手术结束后通过腹腔镜下同步观察并同时评估手术效果，其切口小而美观、操作隐蔽简便，伤口愈合更快，相应减少术后并发症如出血、疼痛、感染及切口疝的出现，达到治疗目的，最主要的是能保留正常的脐部外观[8]，满足患者追求机体正常完整的心理及使腹部有正常人一样的生理外观[9]。

对于腹腔镜手术操作，必须先排除相关腹腔镜手术禁忌证，如不能耐受气腹、全麻、凝血功能及心肺功能差、下腹部及盆腔广泛粘连、怀疑脐尿管癌变者。我们进行膀胱切口缝合时要谨慎严密，必须确认膀胱充盈时在缝合处无渗漏。分离脐尿管时，如与腹膜粘连紧密，可切除部分粘连的腹膜。当合并脐尿管囊腔形成并感染时，使用超声刀分离应避免人为造成囊腔破损及脓液流入腹腔，可先用注射器在腹腔镜直视下从囊腔体表投影皮肤处穿刺进入囊腔进行减压后再分离；当出现脐下炎性包块时，可扩大脐部瘘口，双氧水棉签进行清创干净后再切除瘘管。术后处理要妥善固定留置导尿管，保持引流通畅，并运用抗生素抗感染治疗，耻骨后引流于术后48～72 h无渗液时拔除，留置尿管于术后7 d拔除。经临床观察，术后主要并发症为伤口漏尿及切口感染，而膀胱周围、膀胱创口及膀胱切口感染，其原因为术前控制尿路感染不力，术中尿液污染创口及术后抗生素应用不够，漏尿主要是由于留置尿管引流不畅、膀胱缝合不严密及其切口感染所致，应注意使尿管通畅并充分引流伤口及加强抗感染治疗。

综上所述，腹腔镜微创外科手术是治疗脐尿管瘘的发展趋势，相对传统外科其手术创伤更小，可缩短住院时间及加快患者康复，具有明显的手术优势。经临床验证，采用腹腔镜手术是安全有效的，可以提高临床治疗效果，减少并发症及复发率的发生，其手术操作简单，术中出血少，术后康复快，切口不留疤痕及不损伤脐部，保持了正常脐部外观和功能，达到美容效果，不会造成心理障碍，在严格把握适应证的前提下，值得临床推广应用此手术方式。

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[4] 黄澄如.实用小儿泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006：260-263.

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[7] 罗树友，李新宁，石群峰，等.微创手术治疗脐尿管瘘的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(7):547-550.

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