连续无创血红蛋白监测在小儿手术麻醉中的应用

肖全胜，沈龙源，房小斌

(泉州市妇幼保健院∶儿童医院麻醉科,福建 泉州 362000)

围手术期患者发生贫血会显著增大患者死亡的风险，延迟输血、不输血较输血并发症更容易引发死亡。因此，及时掌握患者手术过程中血红蛋白水平并判断患者失血情况对提高手术成功率有着重要作用。在手术过程中，对患者机体循环状态进行评价时，血红蛋白(Hb)水平是重要的参考指标，也是手术麻醉中需要重视的参数之一[1]。而在血红蛋白检测中，实验室血气分析取得的血红蛋白(Hbsatlab)结果具有较高的准确性，是临床上重要的分析手段，但是进行血气分析时，需要通过有创方式获得血液样本，且采用分析仪分析血液样本时，通常需要较长的时间，而连续无创血红蛋白监测则无上述缺点，是Hb监测的应用趋势[2]。连续无创血红蛋白监测仪主要通过Hb对不同波长光的吸收度来计算、获得血红蛋白浓度，在围手术期中具有较高的应用价值。对连续无创血红蛋白监测在小儿手术麻醉中的应用效果进行研究，选取2015-02—2016-10间行血管瘤切除术的患儿18例作为研究对象，获得了满意成果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015-02—2016-10间行血管瘤切除术的患儿18例作为研究对象，排除四肢末梢不便连接传感器探头、血清胆红素异常、外周血管疾病、血液系统疾病的患儿，所有患儿家长知情并同意参加本次研究，其中，男患儿10例，女患儿8例，年龄2～8岁，平均年龄(5.12±2.19)岁，体重15～27 kg，平均体重(20.13±3.17) kg，美国麻醉医师协会ASA分级：16例Ⅰ级，2例Ⅱ级。

1.2 方法

患儿进入手术室内，取仰卧位，开通静脉通路，对患儿进行心电图、心率、血氧饱和度、血压等指标进行常规监测。将Rainbow R2-20a传感器连接于患儿左侧无名指上，固定妥当，与连续无创血红蛋白监测仪连接，对连续无创血红蛋白监测(SpHb)和脉搏灌注指数(PI)进行连续监测。患儿均进行气管插管全麻，予以面罩吸氧，氧气流量为8 L/min，予以患儿麻醉诱导，静脉注射给药，麻醉药物组成为舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg，肌松达到满意程度后进行气管插管，予以机械正压通气，呼吸频率在15～20 次/min左右，潮气量为8 mL/kg，吸入氧气流量调整为2 L/min，吸入氧浓度50%，保持呼末二氧化碳分压在35～40 mmHg范围内。予以患儿左侧桡动脉穿刺置管，与动脉换能器连接，对动脉压进行监测。予以深静脉穿刺并置入双腔静脉导管。手术过程中，麻醉静脉维持药物为0.1～0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼、6 mg/kg丙泊酚，剂量根据手术情况进行调整，如有需要追加适量的顺阿曲库铵、舒芬太尼。

1.3 观察指标

连续无创血红蛋白监测仪监测SpHb值及PI值，记录患者麻醉诱导气管插管后动脉穿刺成功即刻、切皮即刻、术中稳定期(术中无明显出血期)每1 h、术中动态期(术中动态出血期)每10 min、术毕时各个时点患者的SpHb值、PI值、无创血压、有创血压、心率、呼末二氧化碳水平，并于相应时点抽取动脉血行血气分析测Hbsatlab。记录患者术中输液量、出血量、输血量、尿量、手术时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术基础信息

患儿术前Hb水平(12.30±1.65)g/dL，输液量(1 429.68±621.51) mL，出血量(402.18±183.14) mL，输血量(270.35±148.19) mL，尿量(396.17±266.56) mL，手术时间(3.25±1.53) h。

2.2 相关性

2.2.1 术前期：自变量x为患儿围术期不同时间点SpHb值，应变量y为实验室血气分析检测获得的Hbsatlab，取得36组数据，经Pearson相关性分析得SpHb与Hbsatlab存在线性相关，获得方程y=-0.4+1.21x，相关系数r为0.96，P<0.05，差异有统计学意义(图1)。

图1 术前期相关性

2.2.2 术中稳定期：自变量x为患儿手术稳定期各时间点取得的SpHb值，应变量y为实验室血气分析检测获得的Hbsatlab，取得50组数据，经Pearson相关性分析得SpHb与Hbsatlab存在线性相关，即y=-1.79+1.20x，相关系数r为0.98，P<0.05，差异有统计学意义(图2)。

图2 术中稳定期相关性

2.2.3 术中动态期：自变量x为患儿手术动态期各时间点取得的SpHb值，应变量y为实验室血气分析检测获得的Hbsatlab，取得50组数据，经Pearson相关性分析得SpHb与Hbsatlab存在线性相关，即y=-1.17+1.15x，相关系数r为0.99，P<0.05，差异有统计学意义(图3)。

2.3 一致性

2.3.1 术前期：X轴为围术期各时间点取得SpHb与Hbsatlab的均值，Y轴为差值，经Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.13 g/dL，95%一致性界限为-0.7～1.2 g/dL，一致性界限外的点仅3%，一致性界限内，x为11.2 g/dL，y最大值为1.0 g/dL，差距不大，临床上认为SpHb与Hbsatlab具有一致性。

图3 术中动态期相关性

2.3.2 术中稳定期：X轴为手术稳定期各时间点取得SpHb与Hbsatlab的均值，Y轴为差值，经Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.11 g/dL，95%一致性界限为-0.7～1.3 g/dL，一致性界限外无点，一致性界限内，x为12.5 g/dL，y最大值为1.0 g/dL，差距不大，临床上认为SpHb与Hbsatlab具有一致性。

2.3.3 术中动态期：X轴为手术动态期各时间点取得SpHb与Hbsatlab的均值，Y轴为差值，经Bland-Altman一致性分析，差值平均偏倚0.16 g/dL，95%一致性界限为-1.2～1.6 g/dL，一致性界限外的点仅为4%，一致性界限内，x为9.2 g/dL，y最大值为1.19 g/dL，差距不大，临床上认为SpHb与Hbsatlab具有一致性。

3 讨论

与成人不同，小儿的生理结构存在显著不同，手术过程中应用的手术方法、术中管理等也比较特殊。患儿的年龄与体液/体重的值呈负相关关系，年龄越大，该比值越小[3]。与成人相比，小儿细胞外液在体液中的占比也较大，细胞外液转换率也较大。对患儿实施手术时，如果没有及时补充患儿流失的血液和细胞外液，则可能引起少尿、休克等情况[4]。但是在小儿手术麻醉过程中，如果仅凭麻醉医师主观判断来决定是否输液、输血，则可能引起输液、输血不足或过度情况，最终引发不良后果[5]。临床上通常采用血气分析来进行Hb的测定，且精准度较高，在临床上应用广泛，但是该方式存在必需行有创动脉穿刺和分析时间长等缺点，而在手术中进行连续无创Hb的监测能为医师判断是否输血提供科学依据。本次研究中，在术前期、术中稳定期和术中动态期，自变量x为患儿不同时间点SpHb值，应变量y为实验室血气分析检测获得的Hbsatlab，经Pearson相关性分析得不同时期SpHb与Hbsatlab存在线性相关，方程分别为y=-0.4+1.21x、y=-1.79+1.20x、y=-1.79+1.20x，差异有统计学意义。

在此基础上，以X轴为围术期各时间点取得SpHb与Hbsatlab的均值，Y轴为差值，经Bland-Altman一致性分析，发现SpHb与Hbsatla有良好的一致性。一般情况下，对同一批研究对象应用两种不同方法进行检测，通常会出现有一定差异的两种结果，且这种差异存在一定的趋势，这种差异即为偏倚，通常由两种检测结果差值的均数进行估计，如果差值分布服从正态分布，且区间为95%一致性界限，则在临床上认为可接受，表示有一致性，即表明这两种检测方法可互相交换使用[6]。本次研究中，在术前期、术中稳定期和术中动态期差值偏倚分别为0.13 g/dL、0.11 g/dL、0.16 g/dL，一致性界限的点外极少，表明SpHb与Hbsatla的一致性较高。目前，关于连续无创血红蛋白监测的研究较多，有学者指出，无创连续血红蛋白监测的对象为小儿时，由于与成人生理条件不同，耐受手术的能力较差，使得手术稳定性差，最终可能使得SpHb值准确性受影响[7]。也有学者在心脏手术后用无创连续血红蛋白监测仪对患者Hb水平进行监测，发现SpHb与Hbsatla相关性欠佳。这些研究结果存在一定的差别，可能是研究对象、研究条件等因素的影响。有学者在全身麻醉下腹部手术患者中进行无创脉搏血红蛋白监测和桡动脉血测定血红蛋白，发现两种监测方式具有良好的相关性和一致性，一致性界限范围为-1.3～2.2 g/dL，认为无创脉搏血红蛋白监测准确性较好，时效性强，能为手术管理提供指导[8]。由此可见，在实际手术过程中，需要注意减少各种因素的影响，如低体温因素、光线干扰因素等，以保持SpHb值准确。综上所述，连续无创血红蛋白监测在小儿手术麻醉中具有较高的临床应用价值，值得推广应用。

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[6] 李怡然.连续无创血红蛋白监测在小儿麻醉中的应用研究[D].上海：上海交通大学，2014.

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