肺容积减少术治疗重度肺气肿病人的护理研究*

梁玉胜

(南方医学院附属新会人民医院心胸外科，广东 江门 529100)

肺气肿是呼吸内科的常见疾病，其在全球范围内的发病率及死亡率均逐年增长[1]。重度慢性阻塞性肺气肿的肺组织，长期处于过度通气状态，肺泡壁变薄，导致肺泡处于过度膨胀及破裂，引发肺毛细血管的破坏，导致局部组织出现有通气、无血流的无效肺腔，肺部呈现可逆性的气流受限，且呈现进行性发展，病情逐渐恶化，日常生活中的轻微活动可引发喘息，生活活动能力逐渐降低，生活质量下降，甚至引发心肺功能衰竭而死亡。肺容积减少术(Lung volume reduction surgery，LVRS)是一种治疗肺气肿的新术式，其通过去除极度膨胀的已经气肿的无功能肺组织，减轻病变肺对正常肺组织的压迫，减少肺组织炎症的发生，恢复膈肌及胸廓的运动功能，促进肺部病变向良性发展[2-3]。LVRS与传统的开胸手术比较，有效避免了手术重大创伤所引发的呼吸生理紊乱，避免肺功能进行性损伤，降低手术风险[4]。为更好发挥LVRS手术治疗重度肺气肿患者优势，本研究总结了我院对LVRS手术治疗重度肺气肿患者的护理经验及获得的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2015-07—2016-06间收治的重度慢性阻塞性肺疾病肺气肿患者54例作为研究对象，诊断标准符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的关于《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5]。54例患者中男41例，女13例，年龄49～79岁，平均年龄(58.4±6.9)岁，肺气肿病史8～24年，平均病史(17.3±3.6)年，呼吸困难指数[6]Ⅲ级21例，Ⅳ级26例，Ⅴ级7例，伴有糖尿病12例，高血压10例，高血脂8例。所有患者术前均进行胸部CT扫面及三维重建明确病变部位，制定手术方案。

1.2 LVRS手术方式

依据术前的胸部CT及三维重建，确定术中需切除的肺靶区，先对肺功能影响较大的一侧实施LVRS手术。手术采用双腔气管内插管全麻进行，经患侧后外侧切口置入胸腔镜，直视和探查持续膨胀的气肿肺组织，将需减容的病肺牵引至切口附近，采用内镜切割缝合器联合内维管状补片围绕肺叶实施“u”或“n”切割，切除的肺组织约占单侧肺容的20%～30%，减容后保持肺部形状与术前相似，对伴有严重大疱性和切除后漏气较严重的肺组织，采用4-0Prolene线联合条形毡片连续夹缝1层，对伴有多发散在的肺大疱，术中逐一切除后，采用4-0Prolene线褥式加垫片缝闭。术后常规监测血气分析及联系末梢的血氧饱和度(SaO2)，如术后出现肺压缩明显，则实施低负压吸引处理。54例患者中实施单侧肺减容31例，双侧肺减容23例。

1.3 观察指标

(1)肺功能及活动功能 比较术前1周、术后1个月、术后3个月及术后6个月的肺功能相关指标：肺总量(TLC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、残气量(RV)及活动能力指标：6分钟步行距离(6MWT)[7-8]，6MWT实验指在一段长约30 m的封闭走廊进行测试，测试过程中禁止鼓励、暗示及陪同，6分钟内测试患者的步行距离。(2)采用生化日立7000全自动分析仪测定术前1周、术后1个月、术后3个月及术后6个月的动脉血氧CO2分压(PaCO2)、动脉氧分压(PaO2)及SaO2。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肺功能及活动能力比较

LVRS术后1个月、术后3个月、术后6个月的TLC、RV 均显著低于术前，P<0.001；LVRS术后1个月、术后3个月、术后6个月的FEV1及6MWT均显著高于术前，P<0.001。见表1。

表1 LVRS手术前后的肺功能相关指标及活动能力

注：与治疗前比较，aP<0.001；bP<0.05。

2.2 血气指标

LVRS术后1个月、术后3个月、术后6个月的PaCO2均显著低于术前；术后1个月、术后3个月、术后6个月的PaO2均显著高于术前，P<0.001；LVRS术后6个月的SaO2显著高于术前，P<0.05。见表2。

表2 两组患者干预前后的血气相关指标

注：与治疗前比较，aP<0.001；bP<0.05。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前康复训练：肺气肿患者肺功能损伤严重，日常活动或说话时均可造成呼吸困难，日常生活难以自理。术前康复训练的内容有：(1)呼吸功能训练：入院后嘱咐患者戒烟，练习咳嗽及深呼吸训练，改善肺功能；(2)咳嗽训练：咳嗽训练的目的在于增加膈肌的上下移动，以使呼吸时获得最大的通气效能，咳嗽训练方法为深吸气，后屏气1～2 s后，用嘴将气一次性咳出；(3)运动训练：肺气肿患者由于肺功能衰退，呼吸困难加重，部分患者害怕活动，担心活动量带来的呼吸困难、肺部疼痛，而活动量的减少将进一步导致全身状况下降，依据患者的个人耐力及意志力情况制定运动方案。慢步走：首先不规定速度的情况下慢走2 min，后以30～40 m/min的速度不行3～5 min，后再慢步走2 min，后以40～50 m/min的速度步行，每次持续时间为20～30 min，每日上午及下午各1次。

3.1.2 低浓度吸氧：肺气肿患者持续采用低浓度(1～5 L/min)的氧疗可纠正低氧血症，加快肺部血液动力学，降低呼吸衰竭的发病率，减轻或改善肺气肿患者的呼吸困难症状[9]。对于呼吸困难一般的肺气肿患者采用1～2 L/min的氧流量吸氧，对呼吸困难的患者采用3～5 L/min的氧流量吸氧。

3.1.3 心理护理：肺气肿病程较长，长期的病程带来的呼吸困难、疼痛及活动不便给患者的心理带来不利影响，不少患者心理负面情绪明显[10]，生活质量较低，不愿与人沟通，对家庭成员的负疚感，部分患者术前对手术存有疑虑，担心手术效果、担心术后并发症、担心医疗费用过高。护士针对患者及家属的心理疑虑进行针对性的宣教，简明扼要的介绍手术方式、手术过程、手术对肺功能的影响，强调该手术与传统的开胸手术的区别，说明该手术的优劣势，减轻患者及家属的心理疑虑。最后护士说明术前良好的心理状态对于术前的相关准备顺利实施，术后康复效果有重要作用，使其保持良好的心理状态。

3.1.4 术前呼吸道准备：术前肺气肿呼吸道的痰液、炎症可能引发术后并发症，降低术后效果，术前3 d给予雾化吸入，采用生理盐水10 mL联合氨溴索针15 mg雾化吸入，2次/d。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察：术后24 h内管床护士密切监控患者的呼吸、心率、血氧饱和度、呼吸情况，每4～8 h检查血气状况，依据血气分析结果调整氧流量及浓度，保持SaO2在90%以上。

3.2.2 呼吸道管理：术后采用机械通气时，保持气道压力在30 cmH2O内，潮气量最小为5～7 mL，术后给予氨溴素针15 mg 加入生理盐水10 mL，2～4次/d氧气雾化吸入，雾化时嘱患者深呼吸。

3.2.3 疼痛护理：术后疼痛管理均直视下椎旁阻滞镇痛，于引流管所在肋间隙，经穿刺针置入硬膜外导管于胸膜下，以盐酸罗哌卡因0.25%浓度20 mL快速注入使椎旁间隙的胸膜扩开，采用微量泵以5～10 mL/h的速率泵入镇痛药。镇痛药的维持时间以患者术后疼痛而定，常规镇痛药维持在引流管拔除后(术后3～5 d)。嘱咐患者在翻身或活动时注意预防微量泵入管切勿拉脱，压折。

3.2.4 翻身及叩背：患者全身麻醉消除，自主意识建立后，每2～4 h协助患者翻身一次，翻身时待患者为坐位或侧位时，用手心扣背，以尽可能减少坠积性肺炎发生的可能。扣背的方式为掌心轻拍背部10～15次，后以掌心轻微用力，由外侧向内侧，由下到上有规律的扣，整个过程持续约1分钟。

3.2.5 排痰：指导患者诱发自行排痰方法，首先以左手扶住患者的肩背部，以右手中指及食指轻轻对患者的胸骨上窝进行按压，于吸气未触及气管，诱发自主神经反射，促使咳嗽，咳嗽后将胸骨上窝的按压取消。对伴有明显痰鸣音但无法将痰液自行排出的患者，实施鼻导管吸痰，必要时在纤维镜下除痰处理，吸痰时若患者血压、血氧饱和度、心率及脉搏异常，立即停止操作，同时给予鼻面罩低流量吸氧，待患者生命症状及情绪状态平稳后再进行吸痰处理。

3.2.6 营养支持：肺气肿患者由于长期的肺部感染，呼吸肌呼吸时做功增加，在LVRS术后营养消耗增加，良好的营养状态可加快患者术后的恢复效果，增强体抗力，避免术后肺部感染等并发症。术后由营养师根据患者的体重及每日的热量消耗情况计算患者每日所需的热卡，根据术后不同阶段热卡的消耗量指导患者每日进食，改善患者的营养状况。

4 小结

LVRS手术是一种减轻病变肺对正常肺组织的压迫，减少肺组织炎症的发生，恢复膈肌及胸廓的运动功能，促进肺部病变向良性发展的手术方式，其以简单的解剖学手段提升肺功能、活动能力及血气相关指标，促使患者的呼吸功能获得明显恢复，提升其生活质量。LVRS的近期手术疗效已获得公认，而术前及术后的精心护理是确保手术顺利进行，减少术后并发症，提升术后肺功能、活动能力及血气状况的重要保障。

[1] 柳涛，蔡柏啬．慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011 年修订版) 介绍[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2012，11(1) : 1-12．

[2] 黄洪，叶宁，邬少君，等．慢性阻塞性肺气肿的外科治疗[J]．广西医学，2006，28(7) : 1012-1013．

[3] 王成德，黄畦．肺减容术手术方法与临床疗效的进展[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(5):350-352．

[4] 马金山，郭睿，努尔兰，等.电视胸腔镜与传统开胸行肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿的临床疗效观察[J].中华腔镜外科杂志(电子版)，2013，6(3):196-200.

[5] 中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2007年修订版) [J].中华内科杂志，2007，46(3)：254-261．

[6] SUNDH J，JANSON C，LISSPERS K，etal.The Dyspnoea，Obstruction，Smoking，Exacerbation (DOSE) index is predictive of mortality in COPD[J].Primary Care Respiratory Journal，2012，21: 295-301.

[7] 刘淑，何远强，郑玉龙，等.COPD严重程度分级与6分钟步行试验距离的关系[J].广东医学，2011，32(3):344-345.

[8] 王苏网，陈正贤，黄思贤，等.运用心肺运动试验研究慢性阻塞性肺疾病稳定期慢性病性贫血对运动耐量和呼吸困难评分的影响[J].实用医学杂志，2013，29(23):3916-3917.

[9] 朱定华.吸氧联合呼吸功能训练治疗老年肺气肿患者临床疗效[J].齐齐哈尔医学院学报，2015(35):5398-5399.

[10] 陈苏梅.心理护理干预对慢性阻塞性肺气肿伴呼吸衰竭患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18(4):108-109.