精益化管理提升口腔复用器械再处理流程与供应服务质量

黄洁莹 唐小山 邵珏颖 上海市第十人民医院 （上海 200072）

精益化管理提升口腔复用器械再处理流程与供应服务质量

黄洁莹 唐小山 邵珏颖 上海市第十人民医院 （上海 200072）

目的：探讨口腔门诊复用器械再处理部对口腔器械清洗、消毒、灭菌再处理流程的精益化管理应用实践效果。方法：将精益化管理应用于本院口腔科复用器械再处理部复用器械消毒灭菌室的工作程序与灭菌方式管理。项目实践分为4个评价维度：①清洗、打包及灭菌合格率；②工作效率；③护士满意度；④临床医护人员对器械再处理部的工作满意度及评估实施效果。结果：精益化管理组器械再处理流程中的清洗、打包及灭菌合格率与对照组无显著差异，但是精益化管理组护士工作效率与对照组有显著改变，临床科室医护人员满意度也有显著变化。结论：将精益化管理应用于口腔科器械周转明显提高了器械的周转率、降低了器械的等待时间，有效提高临床护士的工作效率。

精益化管理 口腔器械 消毒灭菌 器械再处理部

口腔科器械的特点：细、小、多、杂、散。器械在使用过程中频繁地和血液、唾液接触，因此极易由于口腔器械的消毒灭菌不善而直接或间接地导致院内感染。此外，口腔科治疗过程中所使用的器械种类繁多，单个术式所需的小器械高达到几十种，为口腔科器械洗消流程带来了一定的困难。为进一步规范口腔科器械洗消流程及提高器械处理工作效率，本科将精益化管理方式运用在口腔器械处理流程中，并且通过戴明质量管理理论PDCA（Plan-Do-Check-Act）的管理手段，将精益理念应用于口腔科复用器械再处理周转流程管理中，藉以提高器械再处理管理及人员工作效率，降低科室运营成本。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本院口腔科复用器械再处理流程中暂无跟踪追溯系统，因此该项目采用了人工跟踪、统计的方法。口腔科复用器械种类多、数量大，周转负荷较大。复用器械中，牙科涡轮手机的占比最大，同时考虑到单支牙科涡轮手机的成本，其处理流程的改进，对口腔科运行所带来的影响比较大。因此，选择牙科涡轮手机处理流程作为改善项目的对象，统计2014年10月1日～10月31日中25个工作日所使用过的的牙科涡轮手机共计4455支，设为对照组。

统计2014年10月1日～10月31日中25个工作日由口腔科护士自行处理的口腔科复用器械使用情况如下：

口腔科工作量：本院口腔科共分基础科、综合科、修复科、正畸科、VIP等5个二级科室。日均完成209.4例病例，其中根管治疗术（64.4例）、拔除术（52.8例）及树脂充填术（20.8例）三项治疗是口腔科主要术式，占全部病例的76.8%。

复用器械周转负荷：对复用器械进行统计发现，口腔科常见的复用器械将近200个品种。牙科涡轮手机的日均用量均在复用器械中居首，共达178.2支，占复用器械总量的16.2%。这与根管治疗和补牙常规需使用高速涡轮手机及低速涡轮手机各1支的情况基本吻合。其他用量较大的器械有各类托盘、各种树脂充填器、玻璃板等。以上4种器械的周转量占器械总周转量的一半以上（53.6%）。

表1. 清洗岗位工作负荷

清洗岗位工作负荷：表1为清洗岗位工作负荷。占工作量23.8%的玻璃及各类托盘所耗工时为2.67h。该岗位设置1位操作护士会使该环节成为整个洗消流程的瓶颈，由于工作负荷的原因导致人为的大批量操作，降低整体流程效率。

1.2 方法

1.2.1 对照组：口腔科复用器械周转流程基本与其他复用手术器械再处理周转流程相同，同样经过临床使用-回收-检查-清洗-干燥-包装-灭菌-储存-领用等环节。本科复用器械的周转在本科室器械再处理部（SPD）独立完成。

调查方法及过程：

①复用器械周转流程：随机采样观察对照组中周转量最大的涡轮手机周转全过程。从结束临床使用进行回收至灭菌结束入库的全过程耗时6.71h，运送62m。其中涡轮手机在各个操作环节间等待时间（即：无效的非增值时间）占比高达86.3%，而真正进行处理的有效增值时间仅为12.5%。这就意味着一支手机每天只能周转1次，根据用量，至少需要180支手机进行周转。

②复用器械的处理方式：由于手机的灭菌采用大容量的高温高压灭菌炉，导致手机的洗消流程中采用了大批量处理的方式操作。而大批量处理的方式中，虽然各工作岗位的工作负荷没有减少，但洗消流程中的器械存在大量等待的时间，降低了整体运营效率。

③人员操作效率：对照组中清洗岗位配备一位操作护士，清洗工作负荷集中且工作压力大。占工作量20.0%的玻璃及各类托盘所耗工时为2.67h。手机清洁、注油、包装由打包间护士完成，整个清洁、注油、包装过程实际操作步骤平均用时58s/只。

调查结论：

器械处理过程中存在大量等待时间，手机的清洗包装步骤实际时间不到1min。由于处理流程中采用大批量处理的方式，单支手机存在等待其他手机同时进行处理的过程，而在灭菌方式选择的环节，由于采用大容量的高温灭菌器，手机灭菌存在等待其他器械同时进行灭菌的情况。这些情况共同导致手机处理流程中等待时间占比过大，整个处理流程长达6个多小时，潜在改善空间较大。

清洗岗位作为整个洗消流程的第一个环节，其效率的高低直接影响后续流程的效率。如果器械在清洗环节存在严重的积压现象，则后续包装、灭菌环节的人员和设备都得不到很好的利用。对照组清洗岗位的工作负荷在1.67个人工左右（每天工作时长8h计），目前该岗位的1位操作护士明显无法负荷当前的工作量，会使该环节成为整个洗消流程的瓶颈，从而造成器械的积压。物品过剩浪费、等待浪费、运输行程浪费、流程过剩浪费。

1.2.2 观察组：成立管理小组：管理小组由5人组成，由组长、副组长和组员组成。管理小组主要负责管理、研究和解决口腔科器械再处理部门存在的有关问题，具体包括主要4项内容：调查分析口腔科复用器械再处理流程、口腔科复用器械需求量及每日使用量、口腔科复用器械再处理的操作步骤、口腔科器械再处理部门的岗位工作效率。

改善计划：

①改变器械处理与灭菌方式：调整器械的配置及处理的时段，减少非增值的环节。由于手机的大批量处理模式中，虽然各工作岗位的工作负荷没有减少，但洗消流程中的器械存在大量等待的时间，降低了整体运营效率。因此，在后续的改善过程中，项目为改变灭菌方式，观察组采用过氧化氢低温等离子灭菌技术，灭菌周期根据手术器械材质和灭菌兼容性认证报告选择标准循环28min灭菌程序[1]。器械处理采取多品种、小批量、短周期的流程理念，以减少流程中的等待时间，加速手机的周转率。

②改变操作方式：手机回收点移至清洗室，加速手机周转，降低操作批量。由于原有手机回收环节在各科室的器械工作站进行集中回收，该流程同样导致手机在返回洗消间时出现集中返回的明显波峰，从而导致后续流程的批量操作。为改变批量操作的模式，在手机回收流程中加以改变，在各诊疗室完成操作后，牙科涡轮手机随其他器械同时在清洗间进行回收，使手机回收环节成为典型的单件流模式。

③改变岗位设置：请洗岗位增加0.5位机动位护士，满足工作流程的岗位需求，提高流程效率。由于清洗岗位当前的设置明显不能满足现有器械周转的需求，项目为清洗岗位增设0.5位机动护士，在器械周转出现大幅度波动时，该机动护士协助清洗环节快速完成器械清洗。护士只负责物品的清点、消毒、打包，解决了护士人员不足的问题。

④改变科室布局：根据清洗、打包、灭菌环节的流程变化，调整目前的科室布局，降低布局对工作的干扰，提高工作效率。调整清洗室布局，增加储物空间，调整物品储存位置，降低布局对清洗工作的干扰。另外自行设计了包装区移动式包装台，兼顾包装与储存相结合的功能，调整耗材存放位置，改善操作空间，提高操作效率。

1.3 实施

根据改善计划，将改进运行期间定为2015年1月～2015年6月。

器械处理的改进—多品种：实施期间，本科取消了单一物品的器械储存方式，增加以术式为单位的器械包装。目的是为了节省临床四手准备用物的时间，提高临床工作效率，同时也能以单个术式为单位进行器械的洗消工作，减少因以单品种器械为单位造成的器械等待处理的闲置时间，提高了洗消流程的工作效率。除此之外，在运行的过程中，也发现在统一以单个术式为单位的器械准备下，能够起到规范医护人员的临床操作作用，是值得推广的一项工作。

器械灭菌的改进—短周期、小批量：实施期间，口腔科复用器械再处理部对牙科涡轮手机及相关器械的收集方式采用单件流回收，空容器触发补给。小批量清洗、包装，低温等离子灭菌方式灭菌[2]。目的是将灭菌周期缩短了一半，减少灭菌批量及等待时间，调整流程，无间断处理器械，消除流程中的浪费。从而将器械的使用率提高了一倍，提高了器械的周转率，同时也降低临床库存备量，为临床降低了购置器械的成本。

岗位设置的改进：实施期间，由于采用了单件流回收流程，节省了临床科室的巡回护士工作时间，将这剩余的0.5位护士人力资利用到器械再处理部门，负责分检各科室器械、提前有效工作时间、减少后续流程等待时间。在人力调配的过程中我们根据现场收集的数据发现影响整个流程进度的关键在于8:00～9:00和15:00～16:30这两个个时间段，只要保证这几个时间段避开临床高峰时段内人力的补充，就可以缓解及更有效地与下一个环节衔接。

布局流程改进：实施期间，工作现场采用5S现场管理方法，即整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SEIKEETSU）、素养（SHITSUKE）。

整理：根据口腔科复用器械再处理部各区域的必需和无需对物品进行分类，以一年内是否使用过的物品作为分界点，将一年内没有使用过的物品清理出来。根据工作需求，清除非必需用品，将必需用品留下，提高区域面积的使用率。最后增添储物设备、合理利用空间。

整顿：把消毒室各区域的物品整顿、安排到合适的场所，做到物尽其用。原则是统一放置，标识醒目，便于取用，降低差错以及减少走动、寻找等浪费。物品的保管要做到定点、定容、定量，工作区域只能放工作需要的物品，将常用物品放于使用处，选择不同颜色的标示并注明物品名称，方便查找。原则上做到“四易”-易找、易看到、易取、易归位，目的是减少寻找物品的时间[3]。在这个原则上本科护士进行了容器盒的改进，设计了多功能可移动式包装台，在工作繁忙时段可以移动橱柜进行包装区域的补充，不需要时可以利用抽拉装置作为一个小型器械盒的存放点，解决了空间面积受限的问题。同时还安装了折叠操作台面进行器械打包，节省空间面积，增大了护士走动空间，从而节省了护士操作时间。

清扫：清扫工作场所，保证环境整洁，让问题显而易见。将部门内全体工作人员进行包干区域分工，每日进行清扫，每周一次大扫除，定期清洁及检查设备，发现问题及时上报，降低工作差错。

标准：把前三步标准化。制度流程化将流程表单化将表单指标化。①制定清洗灭菌室各项工作制度、护士岗位职责、各项操作标准。②制定标准化的制度及工作流程图，配合工作现场所有物品摆放的标识，以达到标准化操作的目的。③制定流程图表单，以插片的形式按序放在在工作区域内醒目位置，便于护士在工作过程中遇到问题及时查阅，以及发放给每位护士作并培训。④制定流程表单内关键环节的质量指标，并进行考核。

素养：让5S现场管理的方法成为工作的一部分。建立品管圈，对消毒室工作进行质量持续改进，自下而上地进行管理。

1.4 一般资料统计

流程变更后再次跟踪牙科涡轮手机的洗消流程，从手机送达清洗间开始计时到手机消毒结束为止。统计数据为2015年10月整个口腔科复用器械消毒灭菌再处理流程现状。

2.结果

表2. 两组流程耗时时间对比(h)

与之前手机的清洗消毒节点时间及周期作比较得出改善的效率比对，见表2和表3。

流程改变前后的周转时间进行t检验，P＜0.05，说明流程改变前后存在显著差异，流程的改变有效。

表3. 两组流程等待时长百分比与增值时长百分比对比(%)

3.讨论

由表1、表2可见，口腔复用器械处理时间缩短了近5h，明显提高了器械的周转率和降低了器械的等待时间。有效提高临床护士的工作效率，可节省出更多的时间从事椅旁的护理工作。

3.1 提高工作效率

在实际临床护理工作中，护理工作繁忙而且琐碎，新护士面对工作时往往手足无措，因此，合理优化的各项护理工作流程可以使护士工作目的明确，工作更有条理性、科学性和符合规范化标准。

3.2 降低成本支出

笔者体会到在口腔门诊复用器械再处理部通过精益化管理模式可以改变牙科涡轮手机洗消的流程，采用快速回收已用牙科涡轮手机，同时通过小批量、短周期的灭菌模式，大大加快了牙科涡轮手机周转的效率。通过效率的提升，每支牙科涡轮牙科从原来每天只能周转1次上升为每天可以周转2次，牙科涡轮手机的理论保有量可以从项目前需求的178.2支降低一半。因此，科室的器械成本可以明显下降。

虽然低温等离子设备耗材费用高于高温高压灭菌，但鉴于部分口腔精密器械在高温高压灭菌和化学制剂浸泡灭菌的环境中均有明显损伤，不宜使用高温高压灭菌方式，而通过人工擦拭的消毒方式无法保证灭菌效果[4-6]。因此，低温等离子灭菌方式在复用器械灭菌过程中亦不可或缺。其他常规器械使用低温等离子灭菌的效果和对运营的改善将在今后的项目中加以分析和讨论。

3.3 优化流程

流程优化和流程再造、强化护理人员对关键流程的落实意识是医院管理优化创新的重要方式，应从提高病人和医护人员满意度内外两方面审视效果，将流程优化、资源利用、质量及效率与效益结合，实现医院管理的精益化[7]。精益的管理哲学是拥有一个长期的目标，即追求长期的社会效益和经济效益。因此，临床医护人员对工作的满意度也可以在今后的精益化管理项目实施中加以分析和讨论。

目前，口腔科器械周转过程无追溯系统加以监控，如果有系统在各个环节加以记录，对器械周转流程的监控和分析将更加简单、精确。

[1] 苏静, 邓小虹, 孙正. 过氧化氢低温等离子体灭菌技术在牙科手机应用的探讨[J]. 中华医院感染学杂志, 2009,19 (16):2133-2135.

[2] 刘秀君. 5S管理法在临床护理工作中的应用[J]. 西部医学, 2009,1(1):150-151.

[3] Canalda‐Sahli C, Brau‐Aguadé E, Sentís‐Vilalta J. The effect of sterilization on bending and torsional properties of K‐fles manufactured with different metallic alloys[J]. International endodontic journal, 1998,31(1):48-52.

[4] Plotino G, Costanzo A, Grande N M, et al. Experimental evaluation on the infuence of autoclave sterilization on the cyclic fatigue of new nickel-titanium rotary instruments[J]. Journal of endodontics, 2012,38(2):222-225.

[5] Fayaz A, Mahshid M, Saboury A, et al. The effect of sterilization and number of use on the accuracy of friction-style mechanical torque limiting devices for dental implants[J]. Dental research journal, 2014,11(1):74.

[6] 沈林玲门诊就医流程患者满意度调查[J]. 中国卫生事业管理, 2011,13(5):954-955.

[7] 王晓兰, 王群, 李惠聪. 精益化管理在优化护理工作流程的尝试[J]. 医院院长论坛, 2012,9(3):54-56.

Lean Management to Improve the Reprocessing Procedure and Quality of Service for Oral Reusable Instruments

HUANG Jie-ying TANG Xiao-shan SHAO Jue-ying Shanghai Tenth People’S Hospital (Shanghai 200072)

Objective: this study is about to use lean management to manage reprocessing dental reusable medical devices, project studied at stomatology outpatient sterile processing department. Methods: Through four ways to evaluate running lean management at stomatology outpatients: reprocessing process and result, working fow, clinical nurse’s satisfaction and clinical doctor’s feedback for reprocessed devices. Results: Reprocessing process stay at same level as before, but nurses at SPD and clinical doctor’s satisfaction got tremendous improve. Conclusion: the application of lean management in Department of Stomatology instrument turnover signifcantly improves the turnover rate of the instrument, reduces the waiting time of the instrument, and effectively improves the work effciency of clinical nurses.

lean management, dental reusable medical devices, disinfection &sterilization, sterile processing department

1006-6586(2017)07-0081-05

R472.1

A

2017-01-23