洼田饮水试验和Gugging吞咽功能评估量表在老年亚急性脑出血患者中的应用价值

石 磊 王建祥 彭 翔 曹成安

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院神经外科，湖北 武汉 430030)

洼田饮水试验和Gugging吞咽功能评估量表在老年亚急性脑出血患者中的应用价值

石 磊 王建祥 彭 翔 曹成安

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院神经外科，湖北 武汉 430030)

目的 探讨洼田饮水试验和Gugging吞咽功能(GUSS)评估量表在老年亚急性脑出血患者中的应用价值。方法 选取老年亚急性期脑出血伴吞咽困难的患者200例，给予NRS-2002评估表进行营养评定。患者均同时采用洼田饮水试验和GUSS量表评估吞咽困难，即实施间接吞咽测试和直接吞咽测试，根据筛查结果制定相应的饮食及营养指导，在入院1个月、3个月和6个月均检查吸入性肺炎和营养不良发生情况。通过效应值、标准化的反应平均值以Wilcoxon符号秩和检验洼田饮水试验和GUSS评估量表的反应性。结果 GUSS评估量表比洼田饮水试验对于吞咽障碍检出级别更高(P<0.05)。根据GUSS筛查结果对患者采取相关治疗和护理措施以干预吞咽困难，26例(13.0%)患者发生吸入性肺炎，31例(15.5%)患者发生营养不良，患者住院时间为(17.21±3.21)d。患者经过治疗体重显著增加(t=2.840，P<0.05)，生活质量显著提高(t=20.871，P<0.05)。患者均完成治疗前后的评估，结果显示2种评估量表的反应性均较好，GUSS评估量表反应性高于洼田饮水试验(P<0.05)。结论 对老年亚急性脑出血患者及早采用GUSS评估量表进行吞咽障碍筛查，可以为临床早期评估提供临床证据，并据此给予针对性饮食指导，可有效降低不良反应发生率，改善患者生活质量。

GUSS评估量表；洼田饮水试验；亚急性脑出血；吞咽功能；营养指导

吞咽困难在老年脑出血中的发病率超过40%，严重影响患者的身体健康和生活质量，也是引起营养不良、脱水以及诱发吸入性肺炎的主导因素，重者可造成窒息而危及生命〔1，2〕。因此对老年脑出血患者进行吞咽功能评估，并据此合理饮食，对预防并发症、提高预后具有非常重要的临床价值。目前，床旁评估是吞咽障碍筛查的首选方式，如洼田饮水试验等，操作简单、患者易耐受，但无法全面评价不同性状食物的吞咽情况〔3〕。于是，Gugging吞咽功能(GUSS)评估表应运而生，这是一种十分快捷、简单的床旁吞咽功能检测工具，需要十分专业的医师操作，因此对于急性、亚急性吞咽功能障碍的筛查应当具有突出的优势。虽然吞咽评估量表对老年急性脑出血患者价值的相关文献屡见不鲜，但对于亚急性期脑出血却鲜有报道。本研究探讨GUSS评估量表和洼田饮水试验在老年亚急性脑出血患者中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2015年5月华中科技大学同济医学院附属普爱医院收治的亚急性脑出血伴吞咽困难的患者200例，男98例，女102例，年龄65～85〔平均(74.96±9.15)〕岁，疾病类型：脑梗死153例，脑出血47例；病程1～3个月。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合全国脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准〔4〕，并经颅脑影像学检查明确诊断；②发病初于三级医院住院治疗>2 w，且病情稳定；③均经视频荧光造影和纤维鼻咽镜检查确认为吞咽困难；④无影响吞咽功能的周围神经、肌肉疾病；⑤无肝、肾等重要器官功能异常及严重器质性疾病；⑥意识清晰、认知正常；⑦患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①严重的心脑血管等疾病者；②肝功能不全者；③恶性肿瘤患者；④各种精神疾病患者。

1.3 失联原因及其应对措施 预计原因：①患者中途退出试验；②患者在试验过程中转院治疗；应对措施：按照1∶1比例相应补充受试患者进试验组。

1.4 伦理学考量 ①患者及其直系家属在充分了解研究的过程的基础之上签署参与该临床研究的知情同意书；②入选患者相关诊治和监护措施均以临床指南相关原则为依据，对患者的医疗治疗和安全有充分保障。③对入选患者的信息及诊疗记录予以保密，保护患者的隐私权。④在中国临床试验注册中心注册试验方案，试验中遵循《渥太华工作组关于临床试验注册的声明》。

1.5 严格遵守双盲原则 ①研究人员分为4组：第一组研究人员负责筛选和随机分配试验对象；第二组负责施行干预治疗；第三组负责进行观察指标数据的数据采集；第四组负责数据的整理和统计分析以及文章撰写。②试验对象的分组情况严格保密：试验对象和具体施行干预治疗的研究人员均不清楚试验对象的具体分组。③4个研究组的研究人员对各自的操作互相保密。

1.6 方法 患者均使用NRS-2002量表进行营养状况评定，其中NRS-2002 量表由初筛表和最终筛查表两部分组成，初筛表的4个问题答案均为“是”，则进入第二部分评分，最终筛查表包括营养状况、年龄和疾病程度3方面，总评分≥3分说明患者存在营养风险，需要营养支持，0～2分为营养正常，但需每周重测〔5〕。所有患者根据筛查结果制定相应的饮食及营养指导，具体方法为：正常者采取正常饮食；轻度吞咽障碍给予半流质饮食，如烂面条、八宝粥等，并配合少量饮水；重度吞咽障碍患者首选不需咀嚼的黏稠食物，如水果酱、馒头牛奶糊、米糊等；中度吞咽障碍给予康复训练，如吞咽功能训练、摄食训练等，必要时采取插胃管鼻饲。在此基础上，所有患者分别进行洼田饮水试验〔6〕和GUSS评估量表〔7〕评估吞咽障碍。

1.7 疗效指标 观察患者入院到出院期间发生的吸入性肺炎及营养不良发生情况，住院时间、生活质量及入院第1天、出院前1 d患者的体重指数(BMI)。生活质量量表采用GQOL-74量表，满分为100分，评分越高表示生活质量越高，评价时间为出院前1 d。

1.8 评分方法的反应性 本研究通过效应值、标准化的反应平均值以Wilcoxon 符号秩和检验洼田氏饮水试验和GUSS评估量表的反应性：①效应值(ES)即平均变化值/起始时段的分数之标准差，其反映该评估工具的反应性数值，效应值愈大，则其反应性愈高。②标准化反应平均值(SRM)属于效应值的具体计算方式，该值若大于0.2说明具有小规模效应；若该值大于0.5说明具有中等规模的效应；若该值大于0.8，则代表高度效应；③Wilcoxon 符号秩和检验是本研究选用的分析效应值的统计方法。

1.9 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1 筛查结果比较 洼田饮水试验对200例吞咽困难患者的分级情况为轻度103例、中度65例、重度32例，GUSS筛查分级情况为轻度75例、中度80例、重度45例，两组筛查结果差异显著(χ2=7.936，P=0.019；χ2=10.237,P=0.005;χ2=12.104,P=0.007)。

2.2 吸入性肺炎和营养不良发生情况 根据GUSS筛查结果对患者采取相关治疗和护理措施以干预吞咽困难，经过干预，26例(13.0%)患者发生吸入性肺炎，31例(15.5%)患者发生营养不良，患者住院时间为(17.21±3.21)d。患者入院前1 d体重为(61.38±2.33)kg，出院前1 d体重为(65.12±3.56)kg，患者经过治疗体重显著增加(t=2.840，P=0.004 7)。患者入院第1天生活质量评分为(62.91±10.09)分，出院前1 d为(82.06±8.22)分，患者经过治疗生活质量显著增加(t=20.871，P=0.000)。

2.3 两种评估量表的反应性比较 2种评估量表的反应性均较好，但GUSS筛查反应性高于洼田饮水(P<0.05)，见表1。

表1 筛查结果比较

与洼田饮水试验比较：1)P<0.05

3 讨 论

吞咽困难是因延髓吞咽中枢受损使得延髓麻痹或双侧皮质脑干受损造成的假性延髓麻痹，最终导致食物由咽部至食管的反射运动紊乱〔8〕，是脑出血老年的常见并发症，也是导致卒中患者死亡的独立危险因素。因此，对脑卒中患者尽早进行吞咽功能评估并给予针对性营养指导是改善患者生存质量、提高预后的关键。目前各国脑卒中指南中均要求尽量在患者意识清醒、病情许可的情况下尽早进行吞咽困难评价，及早开展干预措施和护理工作。目前，吞咽功能障碍已被纳入脑出血治疗指南，而对于评估方法的选择尚缺乏统一的定论。虽然视频荧光造影和纤维鼻咽镜检查是临床公认的吞咽障碍诊断金标准，但由于对仪器设备、适应证等要求严格而无法大力推广应用。床旁评估是临床最常用的吞咽障碍评估方法，其中洼田饮水试验是最经典的方式之一，该方法是由日本学者洼田俊夫于1950年首次提出的，具有操作简单、患者易耐受等优势，通过此方法能够明确不同严重程度的吞咽功能障碍，并提供一定的干预方法，不需要留置胃管，减少了肺部感染的发生。此方法分级清楚，可以发现有治疗适应证的患者，但对无症状的安静误吸敏感性较差〔9〕。

针对洼田饮水试验缺点，Trapl研制出了GUSS评估量表，此方法简单易行、无创伤，在提供评分结果的同时，可全面反映患者对不同性状食物的吞咽状况，并让患者及医护人员均能直观看到患者吞咽障碍的严重程度，易发现安静误吸，准确性更高〔10〕。同时可以根据患者的评价结果制定出一个科学的饮食方案，在评估的过程中患者没有不适感受，依从性更优。

反应性分内部与外部反应性，内部反应性是指该测量工具可否显示疗效改变；外部反应性是指该评分体系与受试者的改变程度的相关性〔11，12〕。ES统计方法能够提供测试结果强度的信息，本研究检测洼田氏饮水试验和GUSS评估量表的反应性ES均大于0.8，说明其反应性好。此外，研究中所用的SRM值是治疗有效性的指数。本研究发现，洼田氏饮水试验、吞咽障碍程度分级和吞咽能力评价方法的反应性的SRM均大于0.8，说明所用评估方法反应性极好。同时，这两种方法在评估吞咽功能治疗前后变化上也具有统计学意义，这一试验结果从另一个角度印证了本研究的结论。

1 赵亚军，陈长香，胖红雯，等.强制诱导性语言对亚急性期脑出血失语症患者语言功能的疗效〔J〕.中国康复理论与实践，2014；20(7)：656-8.

2 Wu P，Zeng F，Li YX，etal.Changes of resting cerebral activities in subacute ischemic stroke patients〔J〕.Neu Regener Res，2015；10(5)：760-5.

3 高娟碧，梁卫群，胡荣亮，等.吞咽功能障碍评估工具在脑出血老年中的应用价值〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013；16(5)：86-8.

4 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑出血诊治指南2014〔J〕.中华神经科杂志，2015；48(4)：246-57.

5 汤巧敏，叶小云.欧洲营养不良风险筛查方法评估在急性重症脑出血老年中应用的效果评价〔J〕.中国实用护理杂志，2014；30(2)：28-30.

6 郎黎薇.神经外科护士临床常见问题与解答〔M〕.上海：复旦大学出版社，2010：28.

7 Trapl M，Enderle P，Nowotny M，etal.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the Gugging Swallowing Screen〔J〕.Stroke，2007；38(11)：2948-52.

8 廖喜琳，钟美容，蔡超群，等.标准吞咽功能评估及预见性护理对老年脑出血吞咽障碍患者康复的影响〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(8)：2036-8.

9 Osawa A，Maeshima S，Matsuda H，etal.Functional lesions in dysphagia due to acute stroke：discordance between abnormal findings of bedside swallowing assessment and aspiration on videofluorography〔J〕.Neuroradiology，2013；55(4)：413-21.

10 程谦涛，王丽君，李明超，等.不同床边吞咽功能评估方法对脑出血伴吞咽障碍患者吸入性肺炎及营养状况的影响〔J〕.中国全科医学，2012；15(24)：2815-7.

11 刘立明，王 娜，谭国娟，等.适应商在老年人吞咽障碍评估中的价值〔J〕.中国康复理论与实践，2012；18(9)：801-2.

12 刘立明，瓮长水，贾建军，等.3 种吞咽障碍评定量表在老年吞咽障碍患者中的反应性〔J〕.中国康复理论与实践，2010；16(3)：260-1.

〔2017-01-02修回〕

(编辑 曹梦园)

武汉市卫计委科研基金项目(WZ16C17)

彭 翔(1960-)，男，硕士，主任医师，主要从事脑血管病、颅脑肿瘤的临床与基础研究。

石 磊(1978-)，男，主治医师，硕士，主要从事神经外科肿瘤与损伤的微创治疗研究。

R246.6

A

1005-9202(2017)11-2688-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.038