鼻部手术后视网膜中央动脉阻塞1例

张远霞 刘晓萃



·病例报告·

鼻部手术后视网膜中央动脉阻塞1例

张远霞 刘晓萃

资料 患者女性，50岁。因鼻部手术后视物不见6个月就诊。患者于6个月前因双侧慢性鼻窦炎及鼻中隔偏曲在当地医院行鼻内镜下双侧鼻窦开放+鼻中隔矫正+双侧下鼻甲成形术，1%丁卡因+肾上腺素局部麻醉，手术历时2 h。术中记录右侧眶纸板有损伤，少量眶脂肪疝出。术后右眼肿胀，睁眼困难，3 d后睁开眼睛，发现视物不见。就诊于北京某三甲医院眼科，检查右眼球轻度突出，外斜5°，内转、上转、下转轻度受限，视力光感/眼前(光定位具体不详)；结膜充血，角膜透明，前房深，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约4 mm，直接及间接对光反射迟钝；晶状体密度轻度增高；右眼视盘界清色正，后极部视网膜灰白色水肿，仅留黄斑区舌状(图1A)；眼压为16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。眼眶及鼻窦CT检查(图1B和C)示：右眼视神经走向正常，密度均匀，眶内壁局部骨皮质不连续，眶内侧可见积血，眶尖及眶周结构未见异常；右侧后鼻腔内可见软组织密度影，诊断为“右眼视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion, CRAO)；间接视神经损伤？”。因就诊当天为术后第3天，故未考虑溶栓，予扩血管、改善循环等治疗，视力无提高。6个月后就诊于我院。否认既往眼部疾病、高血压病、糖尿病及免疫性疾病等病史。眼科检查：右眼眼球运动自如，轻度外斜，视力为光感可疑、光定位不明确，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，直径约4 mm，直接及间接对光反射迟钝。右眼视盘界清色白，视网膜动脉纤细(图2A)，眼压为17 mmHg。荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography, FFA)示右眼臂-视网膜循环时间延迟，视盘弱荧光，视网膜动脉细。视盘及黄斑相干光断层扫描(optical coherence tomography, OCT)检查提示，右眼视盘周围神经纤维层厚度及黄斑部视网膜明显变薄，黄斑中心凹变平(图2B)。

图1. A. 初诊时双眼彩色眼底像：右眼后极部视网膜灰白色水肿，仅留黄斑区舌状；左眼未见异常；B. 眼眶CT平扫，可见右眼眶内壁骨质不连续，眶内积血；C. 鼻窦CT平扫后鼻腔可见软组织密度影

图2. A. 6个月复查FFA可见：右眼眼底视网膜血管纤细，视盘界清色白，臂-视网膜循环时间延迟；B.黄斑OCT可见：黄斑部视网膜明显变薄，中心凹变平

讨论 CRAO原因很多，继发于鼻部手术者偶见报道。近年曾有报道鼻腔或下鼻甲注射[1-2]和鼻窦手术[3]所致者。据文献报道，鼻部手术所致CRAO的原因可能有2个方面。①常见原因为鼻内镜筛窦手术损伤筛前动脉后，其断端缩入眶内或者是眶纸板损伤导致的眶内出血，继而眶内压和眼压增高诱发CRAO[4]。②非直接损伤因素引起的视网膜血管痉挛：内镜手术电凝止血时强大的电流刺激[5]、麻醉剂中的血管收缩剂间接作用于视神经和视网膜血管[6]以及麻醉不充分时鼻腔内手术的骨反射性刺激[7]均可引起视网膜中央动脉痉挛或栓塞。国内也有文献[1]报道手术疼痛等应激因素导致患者过度紧张、疼痛刺激等引起反射性视网膜血管痉挛。

本例患者有明确的手术史，结合症状、体征及病史，分析该患者出现CRAO原因可能有：①患者眶纸板损伤后眶内出血导致的眶内压及眼压增高诱发CRAO；②术中使用麻醉药物添加肾上腺素，不能排除麻醉药物中收缩血管剂导致的视网膜动脉收缩痉挛所致CRAO；③患者为老年女性，手术历时较长，不排除神经心理因素比如过度紧张、疼痛刺激等因素所致的反射性视网膜血管痉挛。患者否认高血压、糖尿病及免疫性疾病等病史，可排除栓子或视网膜血管壁血栓形成所致CRAO[8]。该病例提示，鼻部手术有诱发CRAO的可能。为预防和减少术后出现该并发症，应进行充分的术前评估，包括患者性别、年龄以及能否耐受较长时间的局部麻醉手术等。麻醉药物中所加缩血管剂浓度不应过高。术后围手术期治疗应加强多科协作，眼部有异常者及时行眼部检查评估可及早发现，尽最大程度挽救患者的视力。

[1] 郑加军, 王付军, 闫丰华. 一侧下鼻甲注射曲安奈德致双眼视网膜中央动脉栓塞1例[J]. 中国中医眼科杂志, 2014, 23(4): 253-254.

[2] 唐勋伦, 文智伟, 伍俊,等. 双侧下鼻甲注药致双眼视网膜中央动脉栓塞一例[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志, 2006, 14(3)：160-160.

[3] 李健, 樊伟英, 李明新. 鼻窦手术中并发视网膜中央动脉阻塞1例[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2011, 11(6):394-395.

[4] 刘学兵, 李波, 刘钢,等. 内镜鼻窦手术并发视网膜中央动脉阻塞一例[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2004, 39(7):441.

[5] Vanden Abeele D, Clemens A , Tassignon MJ, et al. Blindness due to electrocoagulation following functional endoscopic sinus surgery[J]. Acta Otorhinolaryngologica Belg, 1994, 48(1):11-16.

[6] Maaranen TH, Mntyjrvi MI. Central retinal artery occlusion after a local anesthetic with adrenaline on nasal mucosa[J]. J Neuroophthalmol, 2000, 20(4):234-235.

[7] Stankiewicz JA. Comments about postoperative care after endoscopic sinus surgery [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128(10):1207-1208.

[8] 李文君. 视网膜动脉阻塞的病因探讨[J]. 中国医药指南, 2012, 10(26): 67-68.

(本文编辑 诸静英)

中国人民解放军总医院眼科 北京 100853

刘晓萃(Email: liuxiaocui301@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.016

2015-12-04)