150例A型主动脉夹层患者解剖参数及其临床意义分析

潘亮 莫然 王东进

150例A型主动脉夹层患者解剖参数及其临床意义分析

潘亮 莫然 王东进

目的 分析Stanford A型主动脉夹层患者术前主动脉解剖参数与患者手术方式及预后的关系。方法 Stanford A型主动脉夹层患者150例，记录患者的临床资料和影像学资料，按手术方式及性别分组。术后3个月对患者进行随访，记录术后3个月的生存率。结果 主动脉根部置换组主动脉根部直径为(53.25±13.17)mm，保留主动脉根部组为(49.08±6.94)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；生存率分别为86.84%和79.79%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。主动脉弓及分支的直径与主动脉弓部的手术方式无相关性。主动脉根部置换组和保留主动脉根部组主动脉弓起始处直径分别为(54.47±9.69)mm 和(54.48±8.30)mm，主动脉弓直径分别为(31.39±7.14)mm和(32.73±6.59)mm，无名动脉起始处直径分别为(14.65±3.00)mm和(14.28±2.99)mm，左颈总动脉起始处直径分别为(9.81±2.33)mm和(9.56±2.10)mm，左锁骨下动脉起始处直径分别为(11.15±2.84)mm 和(11.13±2.56)mm，P均>0.05。A型夹层患者降主动脉参数存在性别差异，男性和女性降主动脉起始处直径分别为(41.09±8.86)mm和(37.44±5.60)mm，降主动脉平行于肺动脉处直径分别为(34.31±0.59)mm 和(31.11±0.88)mm，降主动脉在膈肌处直径分别为(31.45±6.50)mm和(28.46±5.20)mm，P均<0.05。结论 主动脉根部直径是影响Stanford A型主动脉夹层患者根部手术方式的影响因素之一。在处理A型夹层患者降主动脉时要考虑性别差异。这些数据为覆膜支架的选择和设计提供了数据参考。

主动脉夹层； 主动脉根部； 主动脉弓部； 降主动脉； 直径

主动脉夹层是心血管疾病中最为凶险的疾病之一，20.0%的患者在入院前死亡，发病两周内不接受治疗的死亡率高达90.0%以上，即使患者发病后立即入院接受治疗，48小时之内的死亡率也高达68.0%[1-2]。近年来，主动脉夹层的发病率呈上升趋势[3]。主动脉夹层根据Stanford分型分为A型和B型。目前的治疗方式主要是人工血管置换和介入下腔内覆膜支架重建术(TEVAR)[4-5]。其中，Stanford A型主动脉夹层累及升主动脉，患者多需急诊手术治疗，手术风险大，死亡率高[6]。为了研究Stanford A型主动脉夹层患者术前主动脉解剖参数与手术方式选择的关系以及不同处理手术方式对预后的影响，我们对150例Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2011年3月～2016年6月，我院连续收治的Stanford A型主动脉夹层患者150例，患者的主动脉弓均为标准型，年龄24～81岁，平均年龄52.79岁，男114例，女36例。所有患者影像学资料完整，均在入院后接受主动脉增强CT检查。影像学诊断和夹层分型均由本院影像科和心胸外科主治以上医生共同做出。

二、方法

查询2011年～2015年主动脉夹层患者在西门子320排多层螺旋CT扫描机上的CT图像，并对患者术前主动脉解剖参数进行统计。测量指标包括升主动脉起始处直径，主动脉弓起始处直径，主动脉弓直径，降主动脉起始处直径，头臂干在主动脉弓开口处直径，左颈总动脉在主动脉弓开口处直径，左锁骨下动脉在主动脉弓开口处直径，降主动脉肺动脉分叉处直径，降主动脉在膈肌水平直径，主动脉从左锁骨下动脉开口处到第七胸椎水平的距离。其中，主动脉从左锁骨下动脉开口处到第七胸椎水平的距离是根据左锁骨下动脉开口处CT层面与主动脉第七胸椎CT层面的层面差值计算得出。132例患者接受手术治疗按保留根部和根部置换分成两组，两组患者的资料见表2。其中主动脉根部置换患者38例，保留根部患者94例。两组患者主动脉根部直径比较，差异有统计学意义(P<0.05)，记录患者的临床资料，术后3个月对患者进行电话随访，记录术后3个月的生存率。

三、统计学处理

结 果

1.不同性别患者主动脉解剖参数比较见表1。男性患者降主动脉起始处直径、降主动脉在肺动脉分叉处直径、降主动脉在膈肌水平直径高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，Stanford A型主动脉夹层患者降主动脉的解剖参数有性别差异。

2.主动脉根部解剖参数对手术方式的影响：主动脉根部置换的患者升主动脉起始处直径高于保留根部的主动脉夹层患者，分别为53.25 mm 和49.08 mm。两组患者年龄、性别、升主动脉起始处直径以及合并脑血管疾病等比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者生存率分别为86.0%和79.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.主动脉弓解剖参数对手术方式的影响见表3。行主动脉弓置换患者69例，放置弓部支架27例。主动脉弓置换患者术前主动脉弓部解剖参数与主动脉弓支架植入患者间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者性别以及合并高血压等比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两种处理方式患者生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

表1 主动脉解剖参数统计结果

表2 主动脉根部手术患者参数分析

表3 主动脉弓手术患者参数分析

国内关于正常主动脉和夹层主动脉的解剖参数研究有过报道，通过比较发现，其中许多指标存在差异，例如北京安贞医院报道的Stanford A型夹层患者主动脉弓部及分支直径均高于本研究中的数据，这提示A型夹层患者的主动脉解剖参数存在地区差异[7]。我们发现，在夹层患者中，降主动脉解剖参数有性别差异。在对Stanford A型夹层患者降主动脉进行处理时需考虑地区和性别因素。

在主动脉夹层的手术处理策略中，主动脉根部和弓部的处理方式是关注的重点，但没有统一的标准[8]。在根部的处理方法中，破口位置、主动脉扩张直径、冠状动脉以及主动脉瓣的累及情况是决定手术方式的因素[9]。我们对主动脉夹层患者的根部扩张直径与根部置换手术和保留根部手术之间的关系进行分析，结果发现，主动脉夹层患者根部扩张直径与手术中是否进行根部置换有关，行根部置换手术的患者主动脉起始处直径高于保留根部的患者，且差异有统计学意义。本研究中根部置换的患者根部扩张直径均在5.4 cm以上。保留根部的患者，70%根部扩张直径均在4.5 cm以上。因此，主动脉根部直径是Stanford A型主动脉夹层患者是否行根部置换的影响因素之一。

A型主动脉夹层弓部处理手术方式各有利弊[10]。主动脉弓置换疗效确切，但是深低温停循环和术中脑灌注可导致术后并发症。使用弓部支架相对来说可以减少体外循环及停循环时间，但是对于血管重建的效果以及远期预后仍然并不确切，而且存在脑梗塞、肺炎等并发症[11-13]。本研究表明，主动脉弓置换和使用弓部支架的患者主动脉弓的解剖参数无明显差异，两组患者的生存率在80.0%左右。对于主动脉弓置换手术风险大或者高龄不适宜手术的患者，可使用弓部支架这种微创手术方式。随着手术技术和材料研发的进步，弓部支架的使用越来越值得提倡[14]。

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(本文编辑：杨泽平)

Anatomic data and clinical significance analysis of 150 cases of type A aortic dissection

PANLiang，MORan，WANGDongjin.

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，DrumTowerHospitalaffiliatedfromMedicalschoolofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

Objective To analyse of 150 cases of type A aortic dissection anatomic parameter and the relationship between anatomic parameter and clinic date and prognosis.Methods We identified 150 cases of type A aortic dissection who were diagnosed clearly.All patients were divided into groups by gender and surgical approaches.General clinic data and radiological data were recorded.Survival rate was evaluated by follow up 3 months after surgery.Results The aortic root diameter of group aortic root replacement was(53.25±13.17)mm，group aortic root sparing was (49.08±6.94)mm，there was significant difference between the two group(P<0.05)；survival rate was 86.84% and 79.79%，respectively.There was no relevance between diameter of aortic arch and branch with the aortic arch surgery way.The starting diameter of two group were (54.47±9.69)mm and(54.48±8.30)mm，the diameter of aortic arch were (31.39±7.14)mm and(32.73±6.59)mm，respectively.The anonymous artery diameter were (14.65±3.00)mm and(14.28±2.99)mm，respectively.The left common carotid artery diameter were(9.81±2.33)mm and(9.56±2.10)mm，respectively.The start diameter of the left subclavian artery were(11.15±2.84)mm and(11.13±2.56)mm(allP>0.05).There were gender differences between type A dissection parameters of descending aorta，the start diameter of male and female's descending aorta were (41.09±8.86)mm and(37.44±5.60)mm，respectively.The descending aorta in parallel to the pulmonary artery diameter were(34.31±0.59)mm and(31.11±0.88)mm，respectively.Descending aorta diameter of the diaphragm were(31.45±6.50)mm and(28.46±5.20)mm，respectively(allP>0.05).Conclusion In patients who suffer from type A aortic dissection，Parameter of aortic root is one of factors which determine surgical approach to aortic root.When treating descending aorta，surgeon should consider the influence of gender.Our study provided data references for selection and design of endovascular stent-graft.

aortic dissection； aortic root； aortic arch； descending aorta； diameter

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.012

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科

王东进，Email：glyyxxwk2017@163.com

2017-03-08)