AngioJet仪治疗急性下肢股腘动脉栓塞的体会

禇永新 张雷 李斌本 梅志军 秦锋 冯翔 陆清声 冯睿 景在平

AngioJet仪治疗急性下肢股腘动脉栓塞的体会

禇永新 张雷 李斌本 梅志军 秦锋 冯翔 陆清声 冯睿 景在平

目的 总结AngioJet治疗急性下肢动脉栓塞(AE)的经验和体会。方法 急性下肢AE患者23例，采用AngioJet机械血栓抽吸+台上溶栓治疗。观察患者临床症状改善情况和术中造影结果，评价动脉复通效果。随访内容包括临床症状、体征的评估和下肢动脉多普勒超声检查。结果 23例患者均完成台上溶栓和吸栓，平均住院时间(4.0±1.1)天，平均手术时间(1.4±0.7)小时，台上尿激酶用量(33.7±12.2)万U，肝素用量(44.7±4.8)mg。手术成功率91.3%，2例改为置管溶栓术，7例行球囊扩张并植入外周动脉裸支架。疗效评价：痊愈7例，良好11例，一般3例，较差1例，截肢1例。并发症包括足趾端发黑4例，穿刺点渗血3例。23例患者术后血红蛋白均有不同程度下降，平均降低(7.7±2.6)g/L，8例(34.8%)患者出现不同程度的肌红蛋白尿。随访至少1年，下肢动脉通畅20例，3例患者出现下肢缺血症状。结论 AngioJet是一种安全有效的机械血栓抽吸装置，较传统动脉置管溶栓有部分优势，但需配合传统置管溶栓和支架成形术。短期疗效较满意，但远期效果待研究。

动脉栓塞； 下肢； 机械除栓； 治疗； 溶栓治疗

急性下肢动脉栓塞(acute lower limb arterial embolism，AE)是常见的血管外科急症，有较高的截肢率甚至死亡率，好发于股、腘动脉。传统的Fogarty导管取栓创伤大、对继发血栓取栓不完全、动脉原有病变无法处理。下肢动脉置管溶栓术(catheter-directed thrombolysis，CDT)治疗急性下肢动脉栓塞，溶栓时间及卧床时间长，穿刺点及其他部位出血可能性大。自2013年11月，我们采用AngioJet仪(波士顿科技，美国)机械血栓抽吸+喷药溶栓治疗急性下肢股腘动脉栓塞23例并随访至少12个月，现将治疗体会及短期随访结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2013年11月～2015年4月于我院收治急性期(72小时内)下肢股腘动脉栓塞患者23例，年龄41～83岁，平均年龄(59.8±11.4)岁，其中男15例，女8例；患肢左侧14例，右侧9例。全部急性起病，发病病程1～3天，平均(1.9±0.8)天。临床表现为突发下肢疼痛、麻木、苍白、无力、运动功能障碍等“5P”症状。合并房颤11例，风湿性心脏病2例，高血压14例，糖尿病5例。踝肱指数(ankle- brachial index，ABI)17例为0，5例为0.1，1例为0.2。均行AngioJet机械血栓抽吸+台上喷药溶栓治疗。Rutherford[1]根据肢体缺血的严重程度及出现的后果，将动脉栓塞分为I型(组织无坏死危险)、Ⅱa(轻度坏死危险)、Ⅱb(重度坏死危险)与Ⅲ型(不可逆坏死)，通过临床表现及肢体缺血程度，结合多普勒超声和(或)CT评估，2例为I型，7例为Ⅱa型，14例为Ⅱb型。排除标准：动脉穿刺失败导致无法行介入手术、合并膝下动脉闭塞、造影剂过敏、溶栓药物使用禁忌、中-重度贫血、无法耐受手术和无随访信息等。

二、方法

1.溶栓导管的置入和吸栓溶栓治疗：健侧股动脉逆行穿刺，导丝配合6F翻山鞘(如需8F“曲棍球”导管快速溶栓，则交换8F长鞘)“翻山”至患侧股动脉，造影明确闭塞段，导丝到位，使用AngioJet血栓抽吸系统专用导管，通过血栓闭塞段，逐步回退，经过常规抽吸、喷药溶栓和(或)快速溶栓3个阶段。常规抽吸流程如下：(1)开机；(2)连接导管；(3)肝素盐水冲洗排气；(4)沿导丝将导管送至血栓部位抽吸；(5)抽吸推进/回撤速度一般可控制于2 mm/s；(6)复查造影，如有残余血栓可再次抽吸。喷药溶栓，流程同吸栓，药物为尿激酶，25万U/50 ml生理盐水。快速溶栓：将AngioJet导管通过8F指引导管送至血管内，作为一个整体，一同缓慢回撤并旋转通过血栓。经过常规抽吸、喷药溶栓和(或)快速溶栓3个阶段后，再次造影。如无效，可再次抽吸(血栓较多)或溶栓(血栓较少)。

2.血管成形术：常规抽吸、喷药溶栓和(或)快速溶栓后，台上动脉造影评估溶栓效果并调整导管位置，如效果满意无须支架成形，如残留股腘动脉狭窄>50%(非血栓因素)则行球囊扩张及支架成形术治疗。

3.术后处理及术后疗效判定：术后监测活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原含量，并检查血尿常规，观察红细胞、血小板及凝血指标的变化。手术结束后根据患者情况选择药物治疗，如为房颤患者则华法林化；如心脏瓣膜有赘生物，则转心外科继续治疗；如无特殊病史，阿司匹林100 mg，口服，每天1次。术后疗效分析采用Cooley标准[2]。机械血栓抽吸的手术成功定义为：(1)动脉造影显示病灶段完全开通或动脉管腔直径≥70%，血流顺畅；(2)远端动脉恢复搏动，动脉缺血临床表现消失或明显改善[3]。临床成功定义为下肢疼痛、麻木、苍白、无力及感觉运动功能明显缓解，术后ABI在0.6以上。

4.安全性评价级耐受性评估：轻微出血并发症表现为穿刺部位出血或可见性血肿，严重出血并发症包括颅内出血、消化道出血等。耐受性评估包括吸栓溶栓过程中患者的主观感受，包括无不适，轻度不适、中度不适和重度不适[4]。

5.随访：术后第3和第6个月进行随访，之后每6个月随访1次，随访内容包括临床症状、体征的评估、ABI检测和下肢动脉系统多普勒超声检查，随访有无缺血症状再发、有无下肢溃疡、有无下肢坏死，有无截肢等。

结 果

1.手术结果：23例患者均完成台上溶栓和吸栓，平均住院时间(4.0±1.1)天，平均手术时间(1.4±0.7)小时，台上尿激酶用量(33.7±12.2)万U，肝素用量(44.7±4.8)mg。19例患者仅需常规抽吸和喷药溶栓即可，4例使用快速溶栓模式。术中患者按照0～10分疼痛评分，无不适者9例，轻度不适者11例，中度不适者3例，重度不适者1例(未纳入本研究数据统计，仅作为经验交流)。

Angiojet溶栓吸栓治疗后手术成功21例(91.3%)，2例吸栓溶栓后残留血栓占据管腔>50.0%，改为置管溶栓术(38小时和41小时)，其中残留股腘动脉狭窄>50.0%则行球囊扩张及支架成形术治疗，共7例(30.4%)行球囊扩张并植入外周动脉裸支架(美敦力，美国)。术后进行疗效评估，其中痊愈7例(30.4%)，良好11例(47.9%)，一般3例(13.0%)，较差1例(4.3%)，截肢1例(4.3%)，较差的患者术后予以置管溶栓治疗1～2天后，DSA造影显示血流通畅，症状转为良好，无死亡。截肢1例来院时小腿已坏死，吸栓溶栓后保证截肢创面能够愈合。痊愈和良好率即临床成功率为78.3%(18例)。7例(30.4%)患者在溶栓治疗过程中发生轻微出血并发症或远端栓塞症状，包括足趾端发黑4例(17.4%)，穿刺点渗血3例(13.0%)。无颅内出血、消化道出血、症状性急性肺栓塞等严重并发症发生。23例患者术后血红蛋白均有不同程度下降，平均降低(7.7±2.6)g/L，8例(34.8%)患者出现不同程度的肌红蛋白尿，但术后24小时后自行好转。

2.随访结果：所有患者至少随访13个月，随访时间为13～28个月，平均(17.9±3.7)个月，多普勒超声检查结果显示动脉通畅20例(87.0%)。1例(4.3%)患者术后14个月死于心梗，1例(4.3%)患者术后18个月发生脑梗，3例(13.0%)患者术后再次出现下肢缺血症状，行下肢PTA+支架成形术治疗，2例(8.7%)患者有下肢缺血症状导致的下肢溃疡，所有患者随访期间无下肢坏死，无截肢，无死亡。

讨 论

传统的Fogarty导管取栓术是治疗动脉栓塞的主要手段，但有较多问题，如对动脉内皮的损伤，麻醉造成的全身影响，对潜在病变无法干预等缺陷，目前主要用于治疗栓塞部位在股-腘动脉及其以上平面，栓子是由于风湿性心脏病和房颤所致，且无潜在动脉病变的动脉栓塞[5]。近年来，CDT作为腔内治疗的一种手段，减轻了对动脉内皮的损伤，既能溶解主干与分支的血栓，又能发现并处理潜在的动脉狭窄病变，提高了治疗成功率，特别对于腘动脉及以下平面的栓塞，显示出其良好的有效性与安全性，临床上得到广泛的应用[6]。然而，长时间卧床进行溶栓治疗不仅加重了患者的负担和不适，更因为长期溶栓增加了出血并发症。

AngioJet作为一种血栓清除装置，通过流体击碎并吸引血管内血栓而将其移出体外的一种新的血管介入治疗手术，同时可以在手术台上完成药物置管溶栓和快速机械碎栓[7]。AngioJet吸栓溶栓迅速，不仅缩短了住院时间，减少了尿激酶等溶栓药物用量，而且降低了潜在的出血发生率。

AngioJet最常用的是吸栓和喷药溶栓模式，因急性期下肢动脉栓塞除了起始血栓可能为心房、瓣膜或动脉附壁血栓或赘生物外，继发血栓均较新鲜(<72小时)，药物反应佳，先用吸栓模式通过高速血流形成的低压区裂解新鲜血栓，再通过喷药溶栓模式将溶栓药物从血栓缝隙中渗入，增加了溶栓面积和效率[8]。由于Angiojet是通过机器本身给药，压力较传统置管溶栓团注给药为大，药物作用面积更大，效率更高，避免了长期置管。本研究中，Angiojet平均溶栓尿激酶用量低于传统置管溶栓患者，也从侧面证实了其溶栓效率。需要注意的是，由于术中使用尿激酶量少，作用时间较传统置管溶栓为短，因此溶栓率无法达到百分之百。如果残余狭窄主要是动脉硬化或者栓塞的陈旧血栓，则行PTA+支架成形术；如果残余狭窄主要为新鲜血栓，则可以再次行血栓局部的吸栓，如无效，不必反复尝试，可改为CDT。快速溶栓模式在急性下肢动脉栓塞或者血栓形成中应用较少，除非血栓已不新鲜，吸栓和喷药溶栓效果差，可以尝试借助“曲棍球”导管的搅拌作用，松解血栓并增加吸栓溶栓效率。然而，这些操作是否会增加远端动脉栓塞目前尚没有明确结论。AngioJet的吸栓模式从理论上可以将碎解的血栓及时抽吸，但喷药模式却无法做到这一点。因此，理论上，Angiojet吸栓溶栓后远端动脉可能有栓塞出现，然而，在有限的病例中，我们仅观察到垃圾脚的发生，并未发现主干动脉的栓塞。从技术上说，即使发生远端主干动脉栓塞，可以交换4F Angiojet导管，配合PTA处理远端动脉栓塞。因此，考虑到费用情况，本研究中并未使用远端保护装置。

AngioJet是局部快速溶栓，其抽吸效率在静脉疾病中较Trellis装置高20.0%左右[9]。因此，在介入手术常规肝素化的基础上，我们仅使用25～50万U尿激酶，稀释成50～100 ml，采用溶栓模式，脉冲给药。这样，既保证了局部药物浓度足够，又不会过多产生全身溶栓的副作用。从本组病例结果可以看出，AngioJet溶栓所用尿激酶剂量，较传统CDT下降明显。

虽然只是小样本量的经验总结，但从结果中可以看出，AngioJet吸栓溶栓的患者平均住院时间较短，传统CDT的局限之处为住院时间和置管溶栓时间较长[10]。AngioJet吸栓溶栓的患者，就诊当天即可完成造影、吸栓、溶栓、PTA及支架成形等一系列手术操作，减少了二次造影及手术干预的可能，节约了住院时间，缩短了患者卧床时间，减少了溶栓药物的使用剂量，也从理论上减少了穿刺点出血的可能。然而，由于台上反复吸栓溶栓，也导致手术时间较传统CDT延长。同时，AngioJet机器及配套导管本身需要不菲的费用，因此，在患者的总体费用上，AngioJet未必具有明显优势。

急性股腘动脉栓塞多为股腘动脉近端栓子脱落而致，除大部分为动脉堵塞继发的新鲜血栓外，脱落的栓子多为陈旧性血栓或者心血管系统赘生物。理论上，此类起始病变对药物溶栓和AngioJet吸栓均不敏感，如吸栓溶栓或残余狭窄超过50%或者明显影响血流速度，可以辅以PTA和/或下肢动脉支架成形术。如患者既往有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现，在溶栓成功后也往往需要PTA和支架成形。本研究中，13%的病例最终需要植入支架，也说明目前合并下肢动脉硬化症的股腘动脉急性栓塞并不少见。AngioJet虽然在吸栓和溶栓方面具有优势，但联合传统的PTA和支架成形术将更有助于患者的康复，在有限的随访时间里，疗效尚满意，无再发下肢动脉栓塞。

虽然AngioJet是一个很好的溶栓吸栓装置，但也有一些缺点需要说明。首先，通过脉冲吸栓，会带走部分血液，一般在200 ml左右。本组病例中，术后血红蛋白下降多在10 g/L以内，不会产生明显症状。即便如此，我们认为中-重度贫血患者应慎用AngioJet吸栓溶栓。血液冲击导致的红细胞破坏会引起一过性的血红蛋白尿，一般24小时内自行缓解，充分水化利尿可以加快其痊愈。本研究中，约三分之一的患者出现一过性的血红蛋白尿，全部自行缓解，未观察到高钾血症的发生。其次是AngioJet的耐受问题。由于高压水流的冲击，刺激血管壁，患者会产生较为明显的作用处涨感。极少数患者反应强烈，无法耐受，可改为传统CDT。AngioJet虽然为缓慢复通血管，但较传统置管溶栓，复通仍较迅速，理论上，再灌注损伤较大，然而，实际应用中，我们并未发现严重的再灌注损伤。AngioJet由于溶栓时间有限，药物作用时间短，加上其常用导管为5F和6F，0.035导丝系统(有4F导管及配套的0.014系统，但应用较少)，对于膝下病变处理较为困难，因此，腘动脉以下急性血栓无法完全通过单纯AngioJet去除，只能通过血流复通冲刷和溶栓药物下移达到治疗目的。本研究中，3例患者出现下肢缺血症状再发，需要再次介入干预，也说明AngioJet有其局限性或者说我们还没有掌握其在膝下动脉的应用方法。因此，如膝下残留血栓较多，仍然建议传统CDT，开通膝下至少一根血管直至踝下血管网。

综上所述，AngioJet是一种安全有效的机械吸栓溶栓装置，短期随访疗效尚满意，对于股腘动脉急性动脉栓塞较传统CDT有部分优势。国外文献报道，吸栓+溶栓较单纯吸栓或单纯溶栓效果更好[11]，因此，本组病例全部采用AngioJet吸栓+溶栓模式，后续亚组疗效，还需要更多的病例积累并进行前瞻性的对比研究。

[1] Rutherford RB.Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method：when and how to intervene[J].Semin Vasc Surg，2009，22(1)：5-9.

[2] Palfreyman SJ，Booth A，Michaels JA.A systematic review of intra-arterial thrombolytic therapy for lower-limb ischaemia[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2000，19(2)：143-157.

[3] 张希全，凌宝存，朱伟，等.介入性腔内机械性血栓碎吸及溶栓术治疗周围动脉急性血栓栓塞[J].中国介入影像与治疗学，2009，6(2)：99-102.

[4] 陆小英，赵存风，张婷婷，等．“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J]．解放军护理杂志，2003，20(4)：6-7．

[5] 廖传军，杨宝钟，张望德，等．外科治疗非创伤急性下肢缺血154例[J]．中华外科杂志，2008，46(22)：1716-1719.

[6] 黄晓钟，张纪蔚.下肢动脉栓塞的置管溶栓治疗[J].临床外科杂志，2013，21(5)：326-328.

[7] Spiliopoulos S，Katsanos K，Fragkos G，et al.Treatment of infrainguinal thromboembolic complications during peripheral endovascular procedures with AngioJet rheolytic thrombectomy，intraoperative thrombolysis，and selective stenting[J].J Vasc Surg，2012，56(9)：1308-1316.

[8] 田丰，贾中芝，李绍钦，等.下肢动脉栓塞症的腔内治疗[J].中华普通外科杂志，2013，28(4)：288-291.

[9] Murphy EH，Broker HS，Johnson EJ，et al.Device and imaging-specific volumetric analysis of clot lysis after percutaneous mechanical thrombectomy for iliofemoral DVT[J].J Endovasc Ther，2010，17(3)：423-433.

[10]孙岩，韩静，张十一，等.Fogarty导管取栓联合股动脉置管溶栓治疗动脉硬化闭塞症并发急性动脉栓塞52例[J].中国现代普通外科进展，2010，13(8)：662-664.

[11]Garcia MJ，Lookstein R，Malhotra R，et al.Endovascular management of deep vein thrombosis with rheolytic thrombectomy：final report of the prospective multicenter PEARL(Peripheral use of angiojet rheolytic thrombectomy with a variety of catheter lengths)registry[J].J Vasc Interv Radiol，2015，26(6)：777-785.

(本文编辑：彭波)

《临床外科杂志》对论文统计学处理的有关要求

1.统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计(分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究)，实验研究(应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等)，临床试验设计(应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等)；主要做法应围绕4个基本原则(重复、随机、对照、均衡)概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

3.统计分析方法的选择：对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料具备的条件和分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用χ2检验。对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据检验回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面、合理的解释和评价。

4.统计结果的解释和表达：当P<0.05或P<0.01时，应说对比组之间的差异具有统计学意义，而不应说对比组之间具有显著性(或非常显著性)的差异；应写明所用统计分析方法的具体名称(如成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验等)，统计量的具体值(如t=3.45，χ2=4.68，F=6.79等)；当涉及到总体参数(如总体均数、总体率等)时，在给出显著性检验结果的同时，再给出95%置信区间。

《临床外科杂志》编辑部

Experience of AngioJet mechanical thrombectomy in treating acute lower limb arterial embolism

CHUYongxin，ZHANGLei，LIBinben，etal.

(DepartmentofVascularSurgery，Huaianhospital，affiliatedtoXuzhoumedicalschool，Huaian223002，China)

Objective To summary the experience of AngioJet mechanical thrombectomy in treatment of acute limb arterial embolism(AE).Methods Clinical data of 23 patients suffering from acute AE treated by AngioJet mechanical thrombectomy were analyzed.Clinic symptom was graded based on pre- and post-treatment angiography．Follow-up was performed by Doppler ultrasound and clinical evaluation．Rusults All the patients finished thrombolysis with AngioJet.The average length of hospitalization was(4.0±1.1)days.The average operation time was(1.4±0.7)hours.The dosage of urokinase was(337±122)thousand U and heparin was(44.7±4.8)mg during surgery.Technique success rate were 91.3%.Two of all patients had no significant effect on thrombosis so treated with catheter-directed thrombolysis(CDT).Seven patients were planted bare stents to treat arterial stenosis.The average reduction of hemoglobin was(7.7±2.6)g/L.Eight patients were found myoglobinuria to different extent.The follow-up time was at least one year，and lower limb artery of 20 patients was unobstructed.Three patients got the symptom of lower limb ischemia.Conclusion AngioJet is a safe and effective tool to treat acute AE with or without angioplasty.Short-time follow-up confirmed it is safe and effective.However，further study for long-time follow-up was needed.

arterial embolism； lower limb； mechanical thrombectomy； therapy； thrombolytic therapy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.018

国家自然科学基金青年资助项目(81200225)；长海医院“1255”科研探索资助项目(CH125541200)；长海医院卫勤分队课题资助项目(WQ2015015)

223002 江苏省淮安市徐州医学院附属淮安医院血管外科(禇永新)；第二军医大学附属长海医院血管外科(张雷、梅志军、秦锋、冯翔、陆清声、冯睿、景在平)，麻醉科(李斌本)

张雷，Email： dr_lei_zhang@163.com

2016-11-09)