大左室心脏瓣膜病49例围术期治疗体会

刘涛 林称意 罗卫民 刘华 张群献 郭家龙

大左室心脏瓣膜病49例围术期治疗体会

刘涛 林称意 罗卫民 刘华 张群献 郭家龙

目的 总结大左室心脏瓣膜病患者围术期处理经验。方法 大左室心脏瓣膜病患者49例，术前均行心脏超声检查明确心脏病变情况；按NYHA心功能分级标准对患者心功能进行分级。患者均在全麻低温体外循环下行手术治疗，手术方式主要有主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、主动脉瓣+二尖瓣置换术。部分患者同期行三尖瓣成形术、左房折叠术。结果 术后早期死亡2例(4.08%)，原因分别为低心排出量综合征(1例)，室性心律失常(1例)。术后早期并发症主要有室性心律失常，低心排出量综合征，胸腔积液，心包积液，肺部感染，肾功能不全，出血。其余47例患者痊愈出院。结论 大左室心脏瓣膜病患者病情重，手术风险大，术后并发症发生率及死亡率高。积极行术前准备，改进手术技术，注重心肌保护，术后加强管理，可改善手术效果。

大左室； 心脏瓣膜病； 术后并发症

左心室增大是影响心脏瓣膜手术效果的一个重要因素。尽管围术期管理认识提高，手术技术、心肌保护已经非常成熟，但此类患者接受瓣膜手术后的并发症和死亡率仍非常高。心脏瓣膜病患者出现左室扩大(二尖瓣狭窄病例除外)，常常提示心肌已发生不可逆性病理损害，主要为不同程度的纤维化[1-2]。大左室心脏瓣膜病患者，心功能差，虽然外科手术治疗并发症、死亡率相对较高，但内科保守治疗效果有限，手术仍是治疗的关键[3]。我们对49例大左室心脏瓣膜病患者的临床资料进行分析。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2016年6月我科收治大左室心脏瓣膜病患者49例，年龄42～58岁，平均年龄53.0岁，其中男31例，女18例。风湿性心脏病29例，其中，二尖瓣关闭不全为主病变18例，主动脉瓣关闭不全为主病变11例)。退行性心瓣膜病13例，感染性心内膜炎7例；心功能Ⅱ级8例，Ⅲ级25例，Ⅳ级16例。术前合并高血压病23例，糖尿病17例，心房颤动35例。术前、术后心脏彩超结果见表1。

二、方法

表1 术前、术后患者心脏彩超

所有患者术前均行心脏超声检查，对左室舒张末内径(LVEDD)，左室收缩末内径(LVESD)，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等指标进行测定。其余检查项目同一般心脏手术的常规检查，术中经食管超声检查人工瓣膜功能等情况。积极行术前准备(尤其心肺功能的调整)，心功能差者行强心、利尿及适当扩血管治疗，若合并其他脏器功能不全，积极行相应治疗及营养支持，改善全身状况。

手术在气管插管全麻低温体外循环下进行，采取胸骨正中切口，经主动脉及上下腔静脉(或右房)插管建立体外循环；血液中度稀释(红细胞比容为0.20～0.25)，应用膜式人工氧合器。行二尖瓣置换术患者全部或部分保留二尖瓣后瓣的瓣下结构。所有患者瓣膜置换均选用机械瓣膜。术中心肌保护方法：足量、间断灌注含血心脏麻痹搏液，同时将冰屑置于心脏表面行局部降温；主动脉瓣关闭不全患者切开升主动脉根部，自左、右冠脉开口灌注心脏麻痹液；无AI者，直接在主动脉根部灌注心脏麻痹液；体外循环时间平均(111.3±52.5)分钟，升主动脉阻断时间平均(75.8±28.9)分钟。手术方式：主动脉瓣置换术11例，二尖瓣置换术13例，主动脉瓣置换+二尖瓣置换术25例；38例患者同时接受三尖瓣成形术，9例患者同时行左房折叠术。

术后早期静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝酸甘油等血管活性药物，加强利尿，及时纠正心律失常，同时维持内环境稳定。所有患者术后常规使用GIK液(葡萄糖+氯化钾+氯化镁)。术后24～48小时给予口服华法林，国际标准化比值维持在1.8～2.5，待抗凝达目标值，心功能稳定后出院。

结 果

术后早期并发症：室性心律失常17例(34.69%)，其中频发室性早搏15例，室颤2例，经积极心肺复苏后1例抢救成功，低心排出量综合征14例(28.57%)，胸腔积液8例(16.33%)，心包积液6例(12.24%)，肺部感染12例(24.49%)，肾功能不全6例(12.24%)，因出血再次开胸4例(8.16%)。2例患者因呼吸机辅助时间超过5天，行气管切开，积极治疗后顺利出院。术后早期死亡2例(4.08%)，死于低心排出量综合征1例，室颤1例。其余患者均痊愈出院。

讨 论

大左室心脏瓣膜病是公认的危重心脏瓣膜病[4-5]，巨大左室是影响外科效果的高危因素，LVEDD≥70 mm患者术后死亡率高达10.0%，且死亡率与左室扩大程度呈正相关。文献报道，此类患者术后并发症发生率为23.6%～48.2%，极易出现室性心律失常，以及低心排出量综合征[6-9]。本组患者室性心律失常17例，低心排出量综合征14例。对于此类患者，术后易出现各种致死性并发症，死亡率高，充分的术前准备，熟练的手术操作，有效的心肌保护，高水平的术后监护等是外科治疗成功的关键。

大左室心脏瓣膜病患者心功能损害是一个渐进性过程，出现心衰症状时心肌损害已非常严重，充分的术前准备可降低此类患者手术风险和术后并发症的发生率。本组所有患者术前持续吸氧，卧床休息，心功能II级以上者予以强心、扩管、利尿，营养心肌(GIK液)等治疗，增加心肌储备，同时纠正内环境紊乱。高度重视相关基础疾病的处理，尤其是年龄>60岁者，如慢性呼吸系统疾病、糖尿病、高血压病等，对降低术后病死率有重要意义。

该类患者手术方式主要为瓣膜置换术，首次手术很少选用心脏移植术。大左室患者术前心功能通常较差，心脏病变重，大多采用瓣膜置换术，应谨慎行瓣膜成形术[10]。在行二尖瓣置换时，应尽可能保留瓣下结构，保留瓣下结构的二尖瓣置换术可降低左室破裂的发生率，保存左、右心室的功能，降低术后低心排出量综合征的发生率[11-12]。另外，保留瓣下结构可最大限度保留左室张力环功能，避免术后左室进一步扩大，对远期预后可能有益[13]。本组患者在二尖瓣置换时均保留了瓣下结构，取得了良好的近期效果。我们的经验是：当二尖瓣瓣叶明显增厚时，尽可能不行保留后瓣的方式。因增厚的瓣叶可能导致左室流出道狭窄、室间隔异常移动等。当左房明显扩大时，易形成血栓，且巨大左心房易压迫气管、支气管和肺组织，严重影响呼吸功能，因此，有人认为同期行左房折叠术可提高外科治疗的效果[14]。在行主动脉瓣置换时，我们会尽可能选择大号人工瓣膜(瓣环太小时可用补片加宽瓣环，或者Konno术)，这样可降低跨瓣膜压，增大有效开口面积，利于左室功能恢复。术者需结合患者瓣环大小，体表面积及考虑人工瓣膜对冠脉开口影响等因素，综合评估选用恰当的人工瓣膜。必要时可使用环上瓣进行瓣膜置换。对于三尖瓣的处理，中度以上的关闭不全行三尖瓣成形术(多采用DeVega成形术)，若瓣膜/瓣环病变严重，可考虑植入三尖瓣成形环或行三尖瓣置换术。

大左室瓣膜病患者，行之有效的术中心肌保护至关重要，对心脏手术的成功具有重要作用；同时，心脏外科医生对心肌保护应有全面的认识和理解，重视术前心肌功能储备，术中操作轻柔、准确，尽量减少升主动脉阻断时间，避免过度牵拉、按压心脏，尽量减小或避免心室切口。我们采用低温稀释氧和血心肌麻痹液，顺行灌注，每隔20～30分钟灌注1次，术后自动复跳率高，效果满意。

大左室患者术后早期并发症发生率、死亡率较高，完善的术后监护非常重要。室性心律失常是术后的主要死亡原因[15-16]。有报道认为，早期频发室早或多形性室早发生率为22.0%～28.0%，室速、室颤的发生率为0.4%～1.4%[17]。此类患者心肌结构紊乱，主要病理改变为部分心肌细胞萎缩，肌原纤维减少，胶原纤维增加，间质比重增大，心肌纤维化，心脏内部结构不均一，导致患者容易出现心律失常。本组患者术后死亡2例，其中1例因为频发室性早搏转为心室颤动，最终抢救无效死亡。因此，预防和治疗恶性心律失常是术后治疗的重点。我们的经验是，密切监测内环境，维持酸碱电解质平衡，要求血清钾维持在4.5～5.5 mmol/L，尤其重视补充镁，必要时静脉应用利多卡因或胺碘酮。延迟拔除呼吸机插管，对此类患者顺利渡过围术期具有非常有效的作用。

有研究认为，术后发生低心排出量综合征的原因为术前心功能差，心肌损害严重，置换二尖瓣时未保留瓣下结构，术中对巨大左房未做相应的处理[18-19]。大左室患者心肌收缩力差，术后早期循环不稳定。我们的经验是，适量补充胶体液，在保证容量负荷的同时，适当利尿，术后早期应用正性肌力血管活性药物增强心肌收缩力，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素，同时应用扩血管活性药物，降低心脏后负荷，如硝酸甘油、硝普钠等，并维持一定时间，改善全身脏器灌注，预防低心排出量综合征的发生。必要时尽早使用主动脉球囊反搏。

大左室心脏瓣膜病患者病情重，手术风险大，死亡率高。加强围术期综合处理，重视对患者伴发病的治疗，充分完善术前准备，增加心肌储备；术中改进手术技术，如二尖瓣置换时尽可能保留瓣下结构，主动脉置换时尽可能选择较大号瓣膜等；术中予以充分的心肌保护；术后严格的监护治疗。可有效降低此类患者外科手术并发症发生率以及死亡率，取得满意临床效果。

[1] 胡盛寿，朱晓东，萧明第，等．巨大心脏瓣膜置换术患者的临床形态分型及疗效观察[J]．中华外科杂志，1994，32(6)：329-332．

[2] 梅举，张宝仁，朱家麟，等.心脏瓣膜病巨大左室的外科治疗经验[J]．中华胸心血管外科杂志．1994，10(4)：259-292．

[3] 韩冬，王伟林，陆源建，等.巨大左心室心脏瓣膜置换术[J]，江苏医药，2007，33(11)：1146-1148.

[4] Stephen Westaby，Cecil Bosher．Development of Surgery for Valvular Heart Disease[M]．Landmarks in Cardiac Surgery，ISIS Medical Media，Oxford，1997.139-185.

[5] 朱家麟．关于危重心脏瓣膜病标准的探讨[J]．中华外科杂志，1994，32(6)：323-325.

[6] 庾华东，朱晓东，陶凉，等．大左室心脏瓣膜病的外科治疗[J]．中华胸心血管外科杂志，2001，12，17(6)：367-368.

[7] 柳克哗，陈英淳，尤斌，等．重症风湿性心脏病瓣膜关闭不全的围术期处理[J] 中华胸心血管外科杂志，2003，19(1)：25-28.

[8] 曾向戎，张健群，李继勇，等.左室舒张未径大于85mm主动脉瓣关闭不全的治疗[J]．中华胸心血管外科杂志，2003，19(4)：238-239.

[9] 王茂生，张镜芳，黄健，等．合并巨大左心室心脏瓣膜置换术62例[J]．中华胸心血管外科杂志，2003，19(4)：203-205.

[10]于伟勇，张宝仁，梅举，等．巨大左心室病人心脏瓣膜手术的远期疗效[J]．中华心血管外科杂志，2000，16(4)：212-214.

[11]Straub UJ，Huwer H，Petzold T，et al.Preservation of the mitral subvalvular apparatus in multiple valve procedures.[J] J Heart Valve Dis，1997，4(5)：477.

[12]阎恒宇，谷春久，安 君，等．保留瓣下结构二尖瓣置换术的临床效果 [J].中华胸心血管外科杂志，2004，20(1)：40.

[13]Athanasiou T，Chow A，Rao C，et al.Preservation of the mitral valve apparatus：evidence synthesis and critical reappraisal of surgical techniques[J]．Eur J Card-Thor Surg，2008，33(3)：391-401.

[14]Isomura T，Hisatomi K，Hirano A，et al.Left atrial placation and mitral valvular for giant left atrium accompanying mitral lesion[J].J Card Surg，1993，8：365-370.

[15]刘健，肖颖斌，陈林，等．136例巨大左室瓣膜置换术后并发症危险因索分析[J]．第三军医大学学报，2006，23(28)：2386-2389．

[16]朱团结，姚莜，廖凡．大左心室心脏病患者术后发生室性心律失常的危险因素分析[J]．中国胸心血管外科杂志，2009，16(2)：110-113．

[17]Noji S，Kitanmra M，Hachida M，et al．Different functional recovery of the left ventricle after valve replacement for aortic regurgitation：correlation between grade of ventricular arrhythmia and long-term mortality[J].J Heart Valve Dis，199，4(3)：254-259.

[18]Magabti M，Badiwala M，Sheikh S，et al.Predictors of low cardiac output syndrome after isolated mitral valve surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140(1)：790-796.

[19]Vaquette B，Corbineau H，Laurent M，et al.Valve replacement in patients with critical aortic stenosis and depressed left ventricular function：predictors of operative risk，left ventricular function recovery and long term outcome[J].Heart，2005，91(10)：1324-1329.

(本文编辑：杨泽平)

The perioperative treatment experience of cardiac valve disease with giant left ventricle for 49 cases

LIUTao，LINChengyi，LUOWeimin，etal.

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China)

Objective To summarize the experience of perioperative management of patients with giant left ventricle for valvular disease.Methods Retrospective analysis the clinical data about the patients who underwent cardiac valve operation with giant left ventricle.Echocardiography was performed before surgery to determine the condition of the heart(such as left ventricular diastolic，left ventricular ejection fraction and so on).According to the NYHA cardiac function classification criteria，the patients were divided into 3 grade.All patients were operated under general anesthesia and hypothermia cardiopulmonary bypass.Surgical methods were as follows：aortic valve replacement，mitral valve replacement，two methods combine with each other.Some patients also underwent tricuspid valvuloplasty and left atrial folding operation at the same time.Results Early postoperative death occurred in 2 patients(4.08%).The reasons were as follows：1 case was low cardiac output syndrome，another was ventricular arrhythmia.Early postoperative complications were mainly ventricular arrhythmia，low cardiac output syndrome，pleural effusion，pericardial effusion，pulmonary infection，renal insufficiency，hemorrhage.The remaining 47 patients were cured.Conclusion Cardiac valve disease with giant left ventricle has high risks when underwent operation.At the same time，postoperative complication rate and mortality were high.The key to improve the surgical results of such patients is to make adequate preoperative preparation，improve surgical technique，focus on myocardial protection and strengthen the postoperative management.

giant left ventricle； cardiac valve disease； postoperative complications；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.015

442000 湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)胸心大血管外科

2016-11-23)