骨样骨瘤的治疗 从巨创到微创 从微创到无创的演变

华莹奇 蔡郑东

骨样骨瘤的治疗 从巨创到微创 从微创到无创的演变

华莹奇 蔡郑东

骨瘤，骨样；肿瘤，创伤后；最小侵入性外科手术；高强聚焦超声消融；综述

骨样骨瘤是较常见的良性骨肿瘤，好发于年轻人，以夜间痛及典型骨皮质内“瘤巢”样影像学为主要表现，是一种常需要外科干预治疗的良性骨肿瘤。1935 年 Jaffe 首次命名本疾病，随着医学进步和骨肿瘤外科学及病理学的发展，骨样骨瘤的治疗方式也经历了理念与方法的演变。现就目前骨样骨瘤的治疗方法综述如下。

一、巨创手术时代

骨病理学家 Henry Jaffe 于 1935 年首次描述 5 例当时无法明确病理分类的骨肿瘤，其具有以下特点：( 1 ) 患者年龄为 11～22 岁；( 2 ) 患者常局部疼痛，尤其夜间痛；( 3 ) 病灶起源于松质骨；( 4 ) X 线片显示病灶为圆形、较小、局限于骨内；( 5 ) 术前诊断为感染，术中未发现脓液，术后症状消失，无复发。基于上述特点，他将这类良性骨肿瘤命名为骨样骨瘤[1]。骨样骨瘤有一定自限性，口服 NSAID 类药物可缓解症状甚至可治愈。然而，当时对于症状明显的骨样骨瘤的治疗方法仍以开放手术切除瘤巢为主[2]，手术致骨缺损往往需要辅助植骨和内植物固定[3]，术后症状消失，肿瘤无复发，一般可获得治愈。Rizzoli 医院报道了 100 例开放手术直视下病灶刮除，无一例局部复发[4]，获得了满意的疗效。

二、微创时代

随着人们对本疾病生物学性质和临床特点深入认识，逐渐发现骨样骨瘤进展缓慢、无侵袭性、局部复发率低等生物学行为。于是人们开始尝试采用创伤较小的方式进行治疗。最广泛应用的方法，即利用 CT 引导下经皮穿刺至瘤巢。然后采取不同的方法处理瘤巢[5]，环钻或磨钻磨削手术是较早期的方法[6-7]( 图 1 )。然而，经皮穿刺清除病灶在当时还是受到争议，据 Rizzoli 医院的报道，开放手术直视刮除与经皮穿刺病灶清除术的治愈率对比为 ( 100% vs 83% )[4]，因此，许多医生仍坚信只有开放手术才是最保险的治疗手段。

随着科技发展，人们开始应用各种物理的方法，在 CT引导下进行瘤巢消融术，例如激光、射频、微波、冷冻消融等。热消融术应用较广泛，20 世纪 90 年代起，人们开始尝试 CT 引导下利用射频电极头穿过空心环钻的通道直达瘤巢，然后进行消融，早期的报道显示了很好的安全性和疗效[8-9]。因为这种技术相对简便、安全、有效，逐渐成为治疗骨样骨瘤最主要的方法。笔者于 2008 年最早在国内报道了射频消融治疗骨样骨瘤，治疗有效率达 93%[10]。我国学者还使用国产的微波仪，在 CT 引导下经皮穿刺微波消融术治疗骨样骨瘤，也取得了良好的临床疗效[11]。

此外，Gangi 等[12]报道了 114 例 CT 引导下激光消融治疗骨样骨瘤，术后 112 例 VAS 评分降至 0，6 例随访中出现疼痛症状的复发，经过再次激光消融后症状消失，疗效较确切。Whitmore 等[13]报道了 29 例冷冻消融治疗的骨样骨瘤患者，术后即刻、近期、远期疗效均达到 90% 以上，轻微并发症率 21%，无严重并发症。各种微创消融的疗效接近，其中射频消融的研究报道最多，因其消融范围比较小，可控性好，安全性相对较高，所以在国际上应用最普及。

目前，CT 引导下的各种微创治疗手段已成为骨样骨瘤的主要治疗手段，有的仅需要在局部麻醉下进行，甚至不需住院，在日间病房或门诊即可完成，大大缩短了住院时间，术后康复快，给患者减轻了痛苦和医疗负担。

近年来，随着计算机导航技术的普及，人们将其用于骨样骨瘤治疗的精准定位，也取得了较好的效果[14-15]。

三、无创治疗时代

外科学总是向着创伤更小的方向发展，近年来磁共振引导下聚焦超声 ( magnetic resonance-guided focused ultrasound，MRgFUS ) 技术逐渐发展成熟，为许多疾病提供了无创治疗的可能。MRgFUS 的原理为利用 MRI 的影像学定位，结合矩阵式的高能聚焦超声发射仪，在计算机的定位下，将聚焦超声束发射至所设置的靶区域，组织在聚焦超声作用下产生热能，对病灶进行消融，同时利用 MRI还可以实施检测局部温度，保证周围重要结构的安全。MRgFUS 的优势为治疗全程的实时 MRI 动态成像和动态温度监测，提高了其安全性和准确性[16]。在美国 FDA 批准MRgFUS 的适应证中，子宫肌瘤的应用最为广泛，子宫肌瘤的治愈率与微创手术及开放手术接近，然而大大减少了手术创伤与住院时间，尤其对子宫及周围器官损伤小，从而把对生育的影响降到最低[17]。

MRgFUS 另一个应用广泛的适应证是骨转移瘤的姑息治疗，Liberman 等[18]报道了 MRgFUS 治疗 31 例骨转移瘤的多中心临床研究，3 个月随访有效率达到 72%，VAS 评分从 5.9 分降至 1.8 分。我单位于 2015 年也完成了MRgFUS 治疗骨转移瘤的临床研究，结果显示治疗后的疼痛评分显著下降，止疼药用量也显著减少，生活质量显著提高[19]。

骨样骨瘤病灶小、局限，适合热消融，但 CT 定位往往有时需要反复定位，MRI 实时定位更具有明显的优势，根据 MRgFUS 在骨转移瘤中的成功经验，Napoli 最早报道了 MRgFUS 应用于骨样骨瘤的治疗，6 例骨样骨瘤术后疼痛 VAS 评分降至了 0[20]。Geiger 等进行了多中心前瞻性临床研究，报道了 29 例非脊柱骨样骨瘤病例，临床完全缓解率达到 90%，10% 的患者达到部分缓解，治疗前后 VAS 评分显著下降[21]。Masciocchi 等对比了 MRgFUS与 RFA 的疗效，发现两种治疗方法的临床完全缓解率接近 ( MRgFUS 94%与 RFA 100% )，证明了无创的超声消融可以获得确切的疗效[22]( 图 2 )。我中心目前为止完成了5 例 MRgFUS 治疗骨样骨瘤，患者术后症状均获得了不同程度的缓解，1 例因为仍有疼痛进行了第二次聚焦超声治疗后获得缓解，其余患者在治疗后均不再需要服用止痛药。MRgFUS 安全性较高，并发症与其它热消融技术类似，主要是邻近组织的热损伤，皮肤的热损伤等，一般发生率较低，恢复也较快。MRgFUS 技术目前的治疗费用仍较贵，大约为射频消融的 2 倍。

人们对疾病治疗的追求总是希望疗效确切，创伤小，时间短。通过骨样骨瘤的治疗模式从巨创到微创，从微创到无创的演变，可以看到，有两大因素推进着治疗的进步：( 1 ) 人们对肿瘤的生物学和临床特性了解深入；( 2 )科学新技术的发展及其在医学领域的应用。如今，骨肿瘤领域大部分疾病都需要外科的干预，无论是药物、放疗还是基因免疫等均未见突破性的进展，但是这不妨碍人们始终追求技术和理念的不断革新。笔者欣喜的看到MRgFUS 技术已经开使用于其它一些骨与软组织肿瘤的治疗，Ghanouni 等[23]报道了 MRgFUS 治疗 15 例硬纤维瘤的疗效，术后肿瘤平均体积下降了 63%，疼痛评分显著下降。因此笔者有理由相信，在不久的将来，将会有更多微创甚至无创的治疗手段应用于骨肿瘤。

图 1 a～c：经皮穿刺环钻磨削术图 2 a～b：MRI 引导聚焦超声消融骨样骨瘤病灶Fig.1 a - c: Percutaneous excision using a CT-guided coaxial techniqueFig.2 a - b: The osteoid osteoma lesions of radiofrequency ablation versus magnetic resonance guided focused ultrasound surgery

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( 本文编辑：裴艳宏 )

The treatment of osteoid osteoma: the evolution from massive invasion to minimal invasion to noninvasion

HUA Ying-qi, CAI Zheng-dong. Department of Orthopedics, the fi rst People’s Hospital Aff i liated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai, Shanghai Bone Tumor Instituticn, Shanghai, 200080, China

CAI Zheng-dong, Email: czd856@vip.163.com

As the development of medical theory and technology, the medical staff has made a great breakthrough in the surgical interventional therapy for osteoid osteoma in the past century. The aim of this article is to make a simple introduction on the evolutionary process of the treatment of osteoid osteoma, which contains 3 stages: the stage of massively invasive treatment; the stage of minimally invasive treatment and the stage of noninvasive treatment. Besides, the advantages of minimally invasive treatment and noninvasive treatment are showed in this article, which can ref l ect the future development direction of orthopedic oncology.

Osteoma, osteoid; Neoplasms, post-traumatic; Minimally invasive surgical procedures; Highintensity focused ultrasound ablation; Review

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.015

R738.1, R687.3

作者单位：200080 上海交通大学附属第一人民医院骨科，上海市骨肿瘤研究所

蔡郑东，Email: czd856@vip.163.com

2016-12-27 )