膝内侧副韧带损伤诊断与手术治疗进展

孙铁成 吕松岑

膝内侧副韧带损伤诊断与手术治疗进展

孙铁成 吕松岑

内侧副韧带，膝；韧带，关节；膝损伤；创伤和损伤；诊断；外科手术

内侧副韧带 ( medial collateral ligament，MCL ) 是膝关节的主要稳定结构之一，在临床工作中，膝 MCL 的损伤在膝关节韧带损伤的类型中最常见[1]。MCL 是由内侧副韧带浅层 ( superficial medial collateral ligament，sMCL )、内侧副韧带深层 ( deep medial collateral ligament，dMCL ) 和后内侧关节囊三部分组成[2-4]。

现代科学家通过计算机在骨科的应用，研究出 MCL的最大应力上限为 4.84 MPa。超过此值的运动均容易造成损伤，如膝关节在 30° 内的外翻、前后抽屉和内旋运动均可引起损伤，其中外翻最易。60°～90° 的外翻最易引起损伤。膝关节在屈曲 120° 时没有引起损伤的动作[5-6]。

MCL 损伤主要是由于屈曲状态下的膝关节受到直接或间接的暴力时，如果此时患者脚的位置保持固定不动，暴力导致了膝关节严重的外旋、外翻，此时急剧改变方向的应力就可以导致膝关节 MCL 损伤。MCL 损伤可以合并其它组织损伤，如早期不采用手术治疗而仅保守治疗，如支具固定，受损的 MCL 以及其它韧带则很容易在非张力状态下愈合，导致弹性下降[7]，甚至造成膝关节内侧结构的不稳，后期则可引起膝关节骨性关节病[8]。

因此，对于早期膝 MCL 损伤应明确诊断，判断手术指征，并进行积极的手术治疗，现就膝 MCL 撕裂伤的临床诊断方法、手术治疗进展综述如下。

一、诊断与分类

1. 分类：临床上膝 MCL 损伤常用的分类有以下几种：( 1 ) 按病理可分为单纯断裂 ( 部分或全部 ) 和合并损伤 ( 半月板，交叉韧带等 )；( 2 ) 按时间分为急性损伤和陈旧性损伤；( 3 ) 按损伤程度分成三度。I 度：双侧内侧关节间隙差值＜3 mm，sMCL 纤维撕裂；II 度：双侧内侧关节间隙差值 3～5 mm，MCL 部分深层纤维撕裂，关节囊韧带部分破裂，轻度渗出，仍可找到牢靠的止点；III 度：双侧膝关节内侧间隙差值如果＞5 mm，表示 MCL 全部断裂，关节囊韧带也全部撕裂，明显渗出，找不到牢固的止点[9]。

2. 病史与查体：膝 MCL 复合体由三部分组成，即sMCL，dMCL 及后内侧关节囊。临床上诊断除了通过询问小腿外翻受伤史及观察临床表现 ( 膝关节疼痛、局部肿胀、关节不稳定、关节绞锁、功能受限、皮下淤血 ) 外，还可通过 MCL 的解剖功能来诊断损伤情况，如过外翻应力试验时，屈膝 30°，结果阳性为单纯 MCL 损伤，伸直位阳性可诊断为合并前交叉韧带及后内侧角损伤。Slocum 试验阳性提示后内侧关节囊撕裂。Ozada[10]使用肌肉骨骼关节建模软件，搜集完整的膝关节和 MCL 损伤的膝关节在平移，旋转，屈伸等 6 个自由角度的不同的数据，对比其差异，并且建立了人体平均参考线，例如重心线，从而得出新了诊断 MCL 损伤的新方法。该研究还有助于在 MCL损伤的治疗中，通过测试修复或重建的膝 MCL 在 6 个自由方向的张力来预测术后的韧带功能。膝 MCL 完全撕裂可能伴随四联伤 ( 伴随膝关节囊、前交叉韧带和内侧半月板 )，故在体格检查时还应考虑患者是否合并膝关节其它组织损伤。

3. X 线：MCL 损伤的传统放射线的分级有 2 种：( 1 )比较同侧膝关节内外间隙差距，分为 3 级：I 级＜4 mm 为轻度扭伤；II 级 4～12 mm 为部分断；III 级＞12 mm 为完全断裂。( 2 ) 按患肢内侧膝关节间隙的宽度可分 4 级：I 级 0～5 mm；II 级 6～10 mm；III 级 11～15 mm；IV 级16～20 mm[11]。张龙君等[12]应用间隙差比值 ( R ) 计算方法 ( 患侧应力下间隙－患侧无应力下间隙 ) / ( 健侧应力下间隙－健侧无应力下间隙 ) 进行分级，在单纯 MCL 损伤及合并交叉韧带断裂和后关节囊破裂病例中均有较高的准确率为 87%～90% ( 图 1 )。

4. MRI：MRI 是无创检查手段，可清晰显示韧带、半月板等损伤，是膝关节 MCL 损伤的理想检查方法，具有较高的临床应用价值。MCL 损伤一般分为 3 级：MCL 位置如有皮下水肿，其撕裂为 I 级；有形态断裂、MCL 高信号、MCL 滑囊提示积液，其撕裂为 II 级；MCL 如提示断裂，为 III 级撕裂[13]( 图 2，3 )。Jee 等[14]使用低磁场的MRI 平扫从敏感性，特异性，准确性三方面对 MCL 损伤进行诊断，并使用膝关节镜进行术中检查对比，结果分别为 100%，88%，90%，此研究表明，对于膝关节 MCL 损伤的诊断，0.2 T 与 1.5 T 相比两者无差别。孙阳等[15]利用低场 0.2 T 进行 MCL 损伤诊断，并在术中与关节镜下对比，诊断率达 100%。MRI 低磁场 MRI 价格低廉，诊断效果优于 X 线，因此对于 MCL 损伤的诊断可作为非创伤检查的首选 ( 图 4～6 )。

5. 关节镜探查：关节镜可以诊断并治疗 MCL 损伤，在进行 MCL 修复术前，常规行关节镜检查，可通过关节镜直视膝关节内部结构的损伤的位置、程度、合并伤，避免辅助检查的漏诊，根据实际情况，术中决定术式。由于在关节镜下可进行软骨、半月板处理，交叉韧带修复及滑膜清理，可以减小手术创伤及术后并发症[16]。

图 1 膝关节内侧间隙测量示意图[12]Fig.1 Measurement of medial space of the knee joint[12]

二、膝关节 MCL 损伤的手术治疗

I 度损伤传统方法建议使用石膏或支具外固定。II 度是否需要手术治疗许多学者有不同的建议[17]，但从临床观察来看，保守治疗 II 度损伤，撕裂处有较多瘢痕组织愈合，因此很多 II 度损伤患者拆除石膏后膝关节疼痛及不稳现象仍然存在，可能会在远期导致继发性关节炎，故如果条件允许，临床上 II 度损伤应尽量手术治疗，防止引起继发性关节炎。III 度损伤是否需要手术，存在很多争议。有人认为保守治疗可作为 III 度损伤的首选方案[18]。Lubowitz[19]对 20 余年的文献进行系统分析发现一期修复膝 MCL 的成功率很高，故修复膝 MCL 很有必要。Dong等[20]的近期研究也支持这一观点，他们应用解剖修复或韧带重建的方法进行治疗，术后放射线下可见内侧间隙均恢复到正常范围。向内侧旋转不稳定的发生率也从术前的 62.5% 下降至 21.9%。Stannard[21]则持有不同的观点，认为能否一期修复 MCL 与是否伴有前交叉韧带及后内侧角的损伤有关。目前，国内外学者多将 MCL III 度损伤作为手术指征，认为对早期及潜在的膝关节不稳定，应早期积极进行手术治疗。对于不同损伤部位的 MCL 损伤有不同的手术方案。术前、术后的疗效对比，可采用 Lachman试验，轴移试验外翻应力试验[22]评估，Guler 等[23]还使用股足角 ( foot femur angle，FFA ) 和股踝角 ( transmalleolar angle，TMA ) 评估术后膝 MCL 恢复情况 ( 图 7，8 )。

图 2 MCL 连续性尚存，韧带肿胀，MCL 第 2 层信号明显Fig.2 The continuity of MCL remained with high signal in the 2nd增高[13]thickness and its ligament was swelling[13]

图 3 横断位 TME 白色箭头 MCL 第 3 层的信号增高，黑色Fig.3 Axial TME image showed the high signal in the 3rd thickness箭头示滑囊积液[15]( white arrow ) and bursa effusion ( black arrow )[15]

图 4 内侧副韧带一级损伤Fig.4 The grade 1 injury of the MCL

图 5 内侧副韧带二级损伤Fig.5 The grade 2 injury of the MCL

图 6 内侧副韧带三级损伤Fig.6 The grade 3 injury of the MCL

图 7 足股骨角的测量 [23]Fig.7 Measurement of foot femur angle ( FFA ) [23]

图 8 踝旋转角的测量Fig.8 Measurement of transmalleolar angle ( TMA )

1. 单纯韧带于起、止点骨面撕脱：对于单纯韧带于起、止点骨面撕脱，传统治疗方法是采用肌腱转位，术中需制备骨隧道、开骨槽等，手术操作繁琐，创伤较大且远期疗效不理想。近几年研究者们纷纷使用带线锚钉进行 MCL 起止点撕脱的固定[24]。术中应用缝合锚钉可以避免肌腱转为带来的对骨骼进行过多的操作而引起钉道松动和骨质碎裂，简化了手术操作；锥形锚钉螺纹较深，术后早期下地功能锻炼时仍然牢固；术中于韧带原止点拧入锚钉，保证韧带原有的力线方向，不改变原有生物力学环境；缝线锚钉是组织相容性材料，无须二次手术。Lubowitz 等[25]利用组织修复桥接理念，将治疗肩袖损伤和跟腱损伤的高强度聚乙烯缝合带与无结骨锚缝合方法应用到膝 MCL 的治疗中，用来增加解剖修复时的强度，不仅扩展了该人工材料修补或重建韧带强度的临床适应证，还有效地避免了术后早期恢复时间长、修复失败、患者不顺从等引起的二次损伤和恢复运动后发生的关节二次松动。Whelan 等[26]采用双股桥接技术，将内侧副韧带浅层固定在胫骨远端。术后在荧光镜下，修复后的韧带与完整的膝关节在 0° 及屈曲 20° 时的关节间隙差异无统计学意义。术后即可以进行股四头肌等长收缩，无须石膏固定，仅佩戴支具屈膝活动即可。表明目前的外科手术完全可以修复因外翻应力导致的 MCL 损伤。该研究所提供的技术也为其它复杂的韧带损伤提供了实际临床意义。

2. 单纯 MCL 附着处撕脱或带有骨块者：若 MCL 附着部有单纯撕脱或有骨块脱落，可在韧带撕脱处的骨面凿一骨槽，前后钻一孔，使用粗线穿过孔道固定骨块；若骨块较大，可用螺钉或克氏针固定。若 MCL 于起、止点骨面撕脱，可在支点处凿出一小骨瓣，使用螺钉或门型钉，将韧带断端压在骨瓣之下。可吸收螺钉有较好的强度和组织相容性，可以避免二次手术，在膝 MCL 修复中逐渐受到关注。但在实际操作中，有时因为骨质质量问题，骨瓣很容易在置入螺钉或克氏针过程中碎裂，从而导致固定不稳，故需有经验的手术者谨慎操作[27]。

3. 单纯 MCL 体部断裂：以往对损伤的膝 MCL 进行修补加强及减张缝合，但无法恢复韧带原有的张力，甚至早期锻炼时，韧带易松弛甚至再断裂，故后来有学者以半腱肌或股薄肌转位修复。由于半腱肌有肌腱长、强度大、粗细均匀、临近 MCL 等优点，临床上使用半腱肌较多些。Chen 等[28]主张游离移植自体半腱肌，卢启贵等[29]采取同样手术方式，术后总有效率高达 97.1%。但是传统的半腱肌转位切断近端进行缝合固定，术后被转位的半腱肌可因膝外翻而移动，存在不稳的风险。Madonna 等[30]使用半腱肌悬吊的新技术，即在术中确定半膜肌肌腱，股骨内侧髁及周围肌群后，游离鹅足，游离出半腱肌肌腱且保留胫骨端的止点，在游离端使用可吸收薇乔缝合线进行棒球缝合法缝合，在股骨内侧髁确定 MCL 的嵌入点后在膝关节屈曲 40° 及胫骨轻度内旋内翻时，拉紧韧带并使用钢丝进行固定。术后可以立刻恢复内侧稳定性。Deo 等[31]在用双股半腱肌重建 sMCL 的基础上，使用可调节长度悬吊式固定装置，在半腱肌胫骨端固定后拉紧，并且在膝关节循环活动再次拉紧移植韧带，并且可以使用滴定法调节，达到满意的强度。Zhang 等[32]使用跟腱并用螺钉固定代替MCL，此法安全可行，并发症发生率低，优良率高，值得临床长期推广应用 ( 图 9～12 )。

图 9 a：在手术台边准备 Achilles 同种异体移植肌腱[32]；b：修剪 Achilles 肌腱的骨性末端制备出矩形骨块 ( 15～20 mm 长，16 mm 宽，8～10 mm 厚 )图 10 a：胫骨近端的 MCL 完全性三级损伤；b：通过此切口进行 dMCL 的修复Fig.9 a: The Achilles allograft was prepared on a side table[32]; b: The bony end of the Achilles allograft was trimmed to form the shape of a rectangular bone block ( 15 - 20 mm long by 16 mm wide by 8 -10 mm thickness )Fig.10 a: A complete grade-3 MCL tear from a tibial origin; b: The dMCL was repaired by this incision

王耀宗等[33]通过前、后交叉韧带重建方法的启示，将同种异体重建应用于 MCL 损伤，同种异体韧带固定牢靠，强度大，不破坏原有生物结构，故可以保持膝关节的稳定；且固定的螺钉可吸收，避免二次手术取出内固定；术后可早期下地进行康复训练，避免了膝关节因长期制动导致的关节僵硬、肌肉萎缩等。张杭州等[34]使用同种异体跟腱胫骨 Inlay 技术重建膝关节 MCL，取得良好效果。随后又在采用胫骨 Inlay 技术行 sMCL 重建同时，分别对dMCL 采用缝合或保守治疗并进行术后对比。发现采用胫骨 Inlay 技术重建 sMCL 后，dMCL 缝合与否均能恢复膝关节内侧稳定性，但 dMCL 缝合有利于降低术后膝关节内侧疼痛。间充质干细胞可以改善组织愈合，具有免疫调节，抗细胞凋亡，血管再生，支持干细胞，抗瘢痕形成，趋化的作用，已经在很多领域中得到研究，包括神经疾病，糖尿病，移植物抗宿主疾病以及骨科损伤治疗。Saether等[35]的研究从间充质干细胞的分化潜能入手，将间充质干细胞用于大鼠 MCL 损伤的愈合，利用细胞治疗方法，可以提供更好的抗炎环境及好的疗效，为日后的治疗提供有价值的参考。

图 11 MCL 胫骨端解剖止点。使用骨凿在胫骨内侧制备骨槽以适应 Achilles 同种异体肌腱的骨性末端图 12 a：使用 45 mm 长的松质骨螺钉和 14 mm 厚的垫片将移植物骨块嵌入胫骨端骨槽中；b：使用 10 × 20 mm 的挤压螺钉将移植肌腱的近侧端固定在股骨隧道内Fig.11 Anatomical site of the MCL tibial insertion. An osteotome was used to create a cancellous trough on the medial tibia that matched the bone block of the Achilles allograftFig.12 a: The bone block was inlaid into the trough and fi xed with a 45 mm cancellous screw and a 14 mm spiked ligament washer at the isometric point on the tibia; b: The proximal end of the graft was fi xed with a 10 × 20 mm interference screw in the femoral tunnel

4. MCL 完全断裂合并其它组织损伤：95% 的严重MCL 损伤合并其它韧带及组织损伤如内外侧半月板，后交叉韧带，前交叉韧带，后外侧复合体，包括肌腱和 ( 或 )外侧副韧带[36-37]。膝关节 MCL 及其它韧带损伤可涉及血管和腓总神经的损伤，血管损伤可危及肢体存活，须急诊处理，患者如有膝关节脱位时应尽早复位，并探查检查血管及神经损伤情况，对症处理[38]，防止缺血坏死和功能丧失等残障的发生[39]。

合并多发组织损伤患者，修复的顺序为半月板 → 后交叉韧带 → 后外侧复合体 → 前交叉韧带 → MCL。可先清理内部积血，以便了解关节内的韧带，半月板等组织损伤。如半月板有轻度损伤可行半月板修复或缝合术，半月板严重损伤需部分切除；伴有滑膜炎行滑膜清理术；伴有软骨损伤者行软骨修整术；伴有交叉韧带断裂者需行交叉韧带重建术；后外侧复合体损伤行肌腱和 ( 或 ) 外侧副韧带重建术；若合并髌骨脱位，可以重建内侧髌股韧带、松解外侧髌骨支持带。若合并有关节囊后方撕裂可游离半膜肌腱进行修复。若合并关节囊前方有撕裂，可游离鹅足进行加强[36-37,40-42]。

Halinen 等[43]对 MCL III 度损伤合并前交叉韧带断裂的患者进行分组对照研究，发现对于早期的 MCL 损伤，仅需重建前交叉韧带就能获得优良的关节功能，是否进行MCL 重建临床疗效 ( 主观感受，膝关节稳定性，Lysholm评分等 ) 差异无统计学意义。Marx 等[44]认为对膝关节功能要求高的患者，应进行前交叉和 MCL 的联合重建( 图 13～17 )。Qiu 等[45]使用关节镜下韧带同种异体韧带重建，术后 Lysholm 评分从 40.3±4.1 上升至 87.0±6.4。Liu 等[46]采用胫骨前肌腱通过 3 个骨隧道重建，并取得良好的效果 ( 图 18～23 )。

5. 陈旧性膝 MCL 损伤的手术治疗：膝 MCL 急性损伤后若未及时处理或诊疗不当，损伤处会进行瘢痕修复，由于瘢痕愈合韧带拉长，而造成膝关节内侧不稳定。远期还可能导致继发性关节炎，建议早期手术治疗。

图 13 在手术台边制备 Achilles 同种异体移植物[44]图 14 术中透视确认固定螺钉。ACLR：前交叉韧带重建；MCLR：内侧副韧带重建Fig.13 The Achilles allograft was prepared on a side table[44]Fig.14 Location of the pin was conf i rmed with fl uoroscopy. ACLR: anterior cruciate ligament reconstruction; MCLR: medial collateral ligament reconstruction

图 15 切开皮肤，为移植物穿过膝关节制备隧道图 16 在胫骨端固定内侧副韧带移植物Fig.15 Skin was undermined to create a tunnel for the graft across the kneeFig.16 The MCL graft was fi xed at the isometric point on the tibia

图 17 术后膝关节后前位放射线Fig.17 Postoperative knee in AP view

图 18 使用引导针从后斜韧带胫骨止点中心至内侧副韧带浅层胫骨止点中心制备隧道 [46]Fig.18 A guide pin was drilled into the center of the tibial attachment of the posterior oblique ligament ( POL ) from the center of the tibial attachment of the sMCL

图 19 移植肌腱由缝合线穿过胫骨端隧道Fig.19 The allograft was threaded through the tibial tunnel with the graft sutures

图 20 制备 2 个股骨端隧道，深度为 30 mmFig.20 The 2 femoral tunnels were reamed to a depth of 30 mm

图 21 重建的内侧副韧带浅层和后斜韧带Fig.21 The reconstructed sMCL and the POL

图 22 内侧副韧带浅层和后斜韧带解剖图示Fig.22 The anatomy drawing of sMCL and POL

图 23 右膝关节内侧韧带重建。使用胫前肌腱移植物穿过 3 个重建隧道进行内侧副韧带浅层和后斜韧带解剖重建Fig.23 Reconstruction of MCL of the right knee. Reconstruction of sMCL and POL through 3 tunnels with the allograft

Kini 等[22]使用微切口下胫骨股骨端钻出骨隧道，并用螺钉固定韧带，术后随访 1 年，Lachman 试验，轴移试验，外翻压力试验均为阴性，活动度良好。Marx 等[44]利用Achilles 同种异体韧带，通过小切口，解剖复位，术后随访2～5 年，业余运动员可恢复到伤前运动水平。

对于陈旧性 MCL 损伤患者，术前有必要进行系统的功能锻炼，这包括关节活动度的恢复训练；肌力的锻炼( 包括股四头肌及绳肌 )，目的是尽量得到最大的肌肉力量，以维持膝关节动态稳定性。术后可即刻给予膝关节支具制动，定于伸直位。支具制动其间锻炼股四头肌，推动髌骨防止关节粘连[47]。Merritt 等[48]发现术后早期进行功能锻炼能获得更好的关节活动度，且不会出现关节明显的韧带松弛和失稳。但此种方法存在骨道被切割，术后骨道扩大，最终导致韧带松弛的缺点，故在术中引导韧带穿过骨道时应注意角度方向，避免不必要的损伤。影响膝MCL 重建疗效的因素有很多，包括移植韧带的选择，固定手法，韧带束量，张力调整，解剖复位的约束，今后还须研究解剖与非解剖复位 MCL 的术后临床功能对比[49]。

MCL 及膝关节内侧的损伤仍然是运动医学的主要问题之一。近年来，随着放射线、MRI 等影像学和关节镜技术的进展，对于膝 MCL 损伤的诊断有了更大的进步，也有了更准确的方法，有助于患者伤情的诊断、损伤程度的分级。MCL 的损伤部位及时间上的分类的细化以及韧带的缝合、固定技术及自体或异体韧带重建技术的提高，使得MCL 损伤患者的治愈率大幅度增加，我国目前应加强总结临床实践经验，医师的培训以及术后康复训练等，进一步完善对 MCL 损伤患者的全程治疗。

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( 本文编辑：李贵存 )

Progress of diagnosis and surgical treatment for medial collateral ligament sprain of the knee joint

SUN Tiecheng, LSong-cen. Depa rtment of Orthopedics, the second Af fi liated Hospital of Harbin Medical University, Harbin, Heilongjiang, 150010, China

LSong-cen, Email: lvsongcen@yahoo.com

Medial collateral ligament ( MCL ) sprain of the knee joint is one of the most common ligamentous knee injuries, often associating with not only concomitant ligament and meniscus, but even sometimes posteriormedial corner. Regardless of MCL injuries, concurrent ligamentous injuries can undermine the reliability of grading these injuries by qualitative measures. So the degree and type of injuries are the determining factors for the choice of treatment method. Orthopedic surgeons should be familiar with the outcomes of nonoperative and operative treatments of isolated and combined MCL injuries. Proper diagnosis of classi fi cation and pattern of MCL injuries is necessary for the choice of operative therapy. In recent years, many new surgical therapies have got satis fi ed achievement clinically.

Medial collateral ligament, knee; Ligaments, articular; Knee injuries; Wounds and injuries; Diagnosis; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.014

R687.4, R684.7

作者单位：150010 哈尔滨医科大学附属第二医院骨外四科

吕松岑，Email: lvsongcen@yahoo.com

2016-07-02 )