多排螺旋CT对腹腔游离气体病因学的诊断价值

孙浩群+丁长青+代兰兰+刘文

[摘要] 目的 探讨多排螺旋CT对腹腔游离气体病因学的诊断价值。 方法 回顾性分析该院2016 年1—7月收治的29例临床随访证实的腹腔游离气体患者的临床及影像学资料。结果 29例患者胃溃疡穿孔7 例，十二指肠溃疡穿孔13例、异物穿孔1例，胆囊炎伴穿孔2例，胃癌穿孔1例，腹部手術术后3例（胃癌术后1例，胆囊术后1例，直肠癌术后1例），肝脓肿破裂1例，重症胰腺炎假性囊肿形成伴脓肿破裂1例。所有患者腹部CT均见腹膜内/腹膜外游离气体影，穿孔者多可见肠壁/管壁不连续及局部炎症改变。结论 结合病史，多层螺旋CT有助于腹腔游离气体进行定性及定位诊断。

[关键词] 腹腔游离气体；消化道穿孔；脓肿破裂；多排螺旋CT

[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0188-04

[Abstract] Objective To discuss the value of multi-slice spiral CT in diagnosis of free intraperitoneal air etiology. Methods The clinical and imaging data of 29 cases of patients with free intraperitoneal air admitted and treated in our hospital from January 2016 to July 2016 were retrospectively analyzed. Results Of 29 cases of patients， there were 7 cases with Peptic ulcer with perforation， 13 cases with perforated duodenal bulb ulcer， 1 case with foreign body perforation， 2 cases with cholecystitis with perforation， 1 case with perforation of gastric carcinoma， 3 cases after the abdominal operation （1 case after the gastric carcinoma， 1 case after the gallbladder operation and 1 case after the rectal carcinoma）， 1 case with hepatapostema， 1 case with severe pancreatic pseudocyst with abscess rupture， and the abdominal CT showed that all patients had the free intraperitoneal or extraperitoneal air， and most perforation persons had the intestinal wall / tube wall discontinuity and local inflammatory change. Conclusion Multi-slice spiral CT contributes to the qualitative and positioning diagnosis of free intraperitoneal air combined with the history disease.

[Key words] Free intraperitoneal air； Perforation of the digestive tract； Abscess rupture； Multi-slice spiral CT

腹腔游离气体在临床上并不罕见，其发生原因众多，可为消化道穿及非消化道穿孔，从医源性和良性因素到危及生命的空腔脏器穿孔等多种病因皆可导致[1]。对一些需要紧急手术者，术前精准定位及定性诊断对治疗方案的制定及实施意义重大[2]。CT尤其是多排螺旋CT可明确气腹尤其是少许气腹的存在，在多数时候可提示病因及协助定位[3]。现回顾性分析该院2016 年1 —7月收治的29例临床随访证实的腹腔游离气体患者的临床及影像学资料，旨在探讨多排螺旋CT在游离气腹症中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

29例游离气腹患者，其中男23例，女6例，年龄7～85岁（平均54.86岁）。行CT检查：3例为腹盆腔手术术后1周内常规检查（胃癌术后1例，胆囊癌术后1例，直肠癌术后1例）；25例以急性腹痛、腹胀行CT检查，伴发热5例。病程中25例行立位腹平片DR检查，距离CT检查时间3～28 h。

1.2 CT检查及评价方法

使用Prospeed16排或64排螺旋CT机。空腹，除1例左侧卧位外余均为仰卧位，扫描范围自膈顶至肾脏下极。4例以3.5～4 mL/s的注射流率、高压注射器经肘静脉静注碘海醇100 mL行多期增强扫描。主要扫描参数：120 kV，250 mAs，准直宽度0.625×64，螺距1.0，获得原始数据常规重建成层厚及5 mm的横断图像及薄层矢状位、冠状位图像。 由两名高年资影像诊断医师共同分析，协商一致，选择合适的窗宽及窗位，观察记录腹腔内有无游离气体及位置、形态、体积，仔细分析游离气腹的可能病变部位，病灶形状、病变周围脂肪层内有无异常密度、腹腔内有无积液等。

2 结果

2.1 腹腔游离气体位置、形态大小

腹腔游离气体主要位于腹腔前上部，其中剑突下隐窝积气（n=22）、肝周及右肝下间隙（n=10）、小网膜囊区积气（n=6）、肠系膜间隙（n=4）、脾周间隙（n=2）、腹膜后间隙（n=1），部分病例可多处积气。气体形态可为大小不等圆形气泡及新月形影，CT值为±1.000 HU。估测气体体积总范围为0.20～98.42 mL，平均17.68 mL。根据耿兴东建议的腹腔游离气体体积标准[2]，该组少量（<10 mL）17例，中量（10～80 mL）10例，大量（>80 mL）2例。

2.2 游离气体病因及CT表现特征、伴发征象

29例患者胃溃疡穿孔7 例；十二指肠溃疡穿孔13例（图1）、异物穿孔1例（图2）；胆囊炎伴穿孔2例；胃癌穿孔1例（图3）；腹部手术术后3例：胃癌术后1例，胆囊切除术后1例（图4），直肠癌术后1例；肝脓肿破裂1例，重症胰腺炎假性囊肿形成伴脓肿破裂1例。10例消化道穿孔病例可见责任管壁不连续等直接征象，恶性者尚可见管壁不规则增厚及周围肿大淋巴结。责任病灶周围可见脂肪条索状密度增高影等局部炎症改变。伴腹腔积液7例。

2.3 DR检查对游离气腹的诊断率

该组25例行立位腹平片DR检查，13例阳性，以CT为标准，诊断准确率为52%。

3 讨论

腹腔游离气腹主要见于各种原因造成的胃肠道等空腔脏器穿孔、实质脏器及腹腔产气杆菌感染等，腹腔镜手术气腹及腹腔术后少许气腹为常见的正常表现[4]，该组10.3%（3/29）为术后腹腔积气。心肺复苏、口对口通气、食管插管、无意识的患者使用鼻咽导管、袋式面罩通气麻醉等可造成医源性胃破裂[5]，该组未见医源性穿孔。病理性腹腔游离气腹的临床表现差异性很大，可为剧痛或隐痛、腹胀等，全腹或局灶性分布，部分患者可无明显疼痛等症状，该组均有腹痛症状。临床表现主要取决于有无溃疡、肿瘤等基础病变及其严重程度、有否粘连包裹等局限化的倾向、患者的反应状态等[6]。急性幽门性胃炎等病变可伴随延迟穿孔，其临床表现更为复杂[7]。因此，临床、实验室及影像学检查相配合，才能对气腹病因做出较为准确的诊断，为及时治疗提供支持[6]。

空腔脏器穿孔部位多较小，直径多为0.5～1.0 cm，因而腹腔游离气体常为小气泡集聚，多先聚集于病灶周围。由于重力作用，气体多从病灶处沿间隙向上游走，发现病变周围存在游离小气泡对病灶准确定位至关重要[2]。该组腹腔游离气体的体积规律不明显、差异也较大，可能与就医时间、发病时责任病灶的张力等多种因素有关[2]。气体以积聚在剑突下隐窝（由右肝上间隙、左肝上间隙及肝脏正中前上方腹壁下间隙组成）[8]，该组75.9%（22/29）位于此处。黄铿霖等[9]研究认为，肝门、镰状韧带及圆韧带周围游离气体、上消化道周围局限性气泡多提示上消化道穿孔，四者诊断的灵敏度及特异度分别为85.7%、91.8%、77.6%、59.2%及93.9%、87.8%、89.8%、98.0%；下消化道肠壁周围局限性小气泡、腹腔内肠系膜区及盆腔内游离气体在诊断下消化道穿孔的灵敏度及特异度分别为44.4%、55.6%、11.1%及100%、95.9%、100%。蒋宝国等[10]研究认为，肝门周围游离气体对于诊断上消化道穿孔的敏感性、特异性、阳性预测值，阴性预测值以及准确率分别为94%、63%、77%、89%及81%。Cho SJ等[11]对胃癌患者内镜粘膜下剥离后行CT扫描，根据腹腔游离气体进行分层分级如下：I级，胃壁外侧局部气泡；II级，小网膜囊积气；III级，肝脏前方积气。兰国宾等[12]研究认为，肺窗对肝周游离气体检出率最高，腹窗对胃小网膜囊、肝门及肝裂游离气体显示较好，脂肪窗（窗宽500～800 HU，窗位-80～-10）对于肠系膜及小肠周围积气显示较好；腹窗对直肠、乙状结肠周围的积气显示率最佳。笔者采用多种窗宽窗位对气泡进行观察，同时进行CT值测定，也较好将游离气泡与脂肪组织区分开来。

气腹外的伴发征象对气腹病因学诊断也至关重要。胃肠壁或胆囊管壁的增厚，周围脂肪间隙密度增高及模糊条索影，有助于对病灶定位[2]。该组4例采用增强扫描，可较好显示管壁的增厚及鉴别肿大淋巴结等。腹腔积液尤其是局灶性的分布也具有腹腔游离气体相似的“哨兵”作用，尤其是腹膜后间隙局限积液，对胃肠道后壁的穿孔的提示作用较大[13]。钝性外伤性小肠穿孔易被合并的其他严重创伤掩盖，易于漏误诊，此时，CT上的小肠周围游离积气、积液积血、炎性渗出等征象有助于诊断，可作为怀疑外伤性小肠穿孔而腹部X 线平片阴性患者的首选影像学检查方法[14]。LeBedis CA等[15]研究也认为，腹腔液、肠系膜血肿及脂肪密度异常的存在是肠损伤中最常见的CT发现，而腹腔游离气腹及肠壁不连续相对少见。急性复杂憩室炎[16]、肠道气囊肿症[17-18]破裂也可引起气腹，这2种疾病在不伴发感染时多无腹膜炎征象，此时尤其应注意观察脂肪层内密度有无异常，勿误诊为消化道穿孔[17]。

腹部立位X线平片仍然是诊断腹腔游离气腹症的首选影像学检查方法，但其密度分辨力差，组织结构重叠，危重患者难以立位配合，阳性者具确诊价值，阴性者也不能排除穿孔的可能[2，19]。多排螺旋CT无组织结构重叠，密度分辨力高，发现少量气体能力远较X线强。Cho SJ等[11]通过一组研究，腹部CT扫描对腹腔游离气体发现率为38.1%，而X线片仅为1.4%。张开富[20]的一组研究，发现CT多游离气腹诊断的准确率约为98.2%，而DR为 56.4%。该组行DR检查的阳性发现率为52%。尽管有研究认为腹部超声对气腹的检查的明显优于X线检查，但相关的文献报道仍较少[21]。

综上所述，多排螺旋CT在腹腔游离气体的检出及病因学定性诊断方面具有重要价值，值得应用。

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（收稿日期：2017-01-25）