美国临终关怀社会工作实务标准的历史演变与专业启示

程明明

(上海大学 社会学院，上海 200444)

美国临终关怀社会工作实务标准的历史演变与专业启示

程明明

(上海大学 社会学院，上海 200444)

美国临终关怀社会工作实务标准不仅是历史的产物，也是政治经济文化的产物。本文梳理了美国临终社会工作实务标准的历史演变历程并基于实务标准的3个维度：开展社会工作所必需的伦理、价值和专业知识，社会工作的直接服务与间接服务，社会工作者自身的专业化发展，探索了对我国现阶段临终关怀社会工作标准制定的几点启示。

美国；社会工作；临终关怀

一、历史演变

美国的临终关怀始于20世纪70年代。1974年,美国辛辛那提州的一名临终关怀护士与志愿者们建立了美国首家临终关怀的居家服务机构，这是美国临终关怀正式服务的开始，也开启了随后的美国临终关怀运动[1]。1982年，美国国会颁布法令在老年医疗保险计划中加入临终关怀内容, 这为病人提供了享受临终关怀服务的财政支持[2]。到2008年，美国有1 450 000名患者享受到了政府提供的4 850个临终关怀的项目(NHPCO，2009)。时至今日，美国50个州均提供了临终关怀服务。

随着临终关怀运动的开展，美国公共卫生服务体系也逐渐将社会工作者的服务纳入到它数以千计的健康照顾项目中。与此同时，美国本土大范围、多样化的专业组织、机构和协会的成立促进了在健康照顾、临终关怀和姑息医疗等方面的医务社会工作的发展与壮大。比如，“社会工作主管协会”最初隶属于“美国医院协会”的一个分支，1965年成为一个独立的团体，并更名为“健康照顾社会工作领导者协会”。其目标就是改善和提升社会工作在医院以及其他健康照顾机构的服务能力[1]17。

更重要的是，多个临终关怀专业组织与专业协会在建立和发展过程中，也是将社会工作作为临终关怀重要的服务，如1999年建立的“全美临终关怀与姑息治疗组织(NHPCO)”，其前身是1978年建立的“全美临终关怀组织”，该组织在1979年就发展出了全美第一个临终关怀服务标准，其中非常详尽的描述了社会工作者在临终关怀照护中的重要角色。随后，1984年由社会工作者组建的癌症社会工作者协会更是立足于社会工作服务的理念，致力于提升癌症病人及家属心理社会服务水平。

进入21世纪以来，随着美国政治经济的发展、社会文明水平的提高以及社会工作在不同专业领域中的逐步分化，社会工作者对于所在服务领域的服务内容和方法有了更高的教育培训以及专业化发展需求。因此，这对于社会工作专业化、规范化的发展提出了更高的要求。社会工作实务标准应运而生。1955年成立的“全美社会工作者协会(NASW)”是全美最大、最有影响力的社会工作者联盟，它的重要职能就是持续不断地发展、修订和完善专业服务标准[3]。2003以来，协会已制定出了17个不同服务领域的实务标准，其中就有“美国临终关怀社会工作实务标准”。至此，美国临终关怀社会工作者不仅在服务质量上有了更加规范化的保障，而且服务内容更朝向专业化发展。该标准现已成为临终关怀社会工作者开展专业服务的“工具包”。

二、美国临终关怀社会工作服务实务标准

无论在哪种实务情景中，社会工作者都不可避免地与案主一起面对急性或慢性疾病、临终、死亡、悲伤以及丧亲之痛。因此，非常重要的是，社会工作者需要了解并掌握如何利用自身的专业知识为来自不同文化背景、年龄层次、社会经济地位和家庭模式的人群提供帮助，以帮助他们个人及家属应对生命历程中的创伤、抑郁、自杀和死亡等。同时，必须准备随时评估他们的需求和给予适当的干预措施。

在美国，开展姑息治疗和临终关怀社会工作实务的机构、组织和服务情境不仅包括卫生服务与精神健康服务机构、医院、临终关怀中心、家庭护理、养老院、日间照顾中心、老年中心，而且还包括学校、法院、儿童福利、家庭服务机构、惩教系统、为移民和难民提供服务的机构，以及药物滥用计划和雇员援助计划。由此可见，美国临终关怀社会工作者所提供的专业服务范围广，能够满足正在经历临终过程的个人和家庭的需求。

值得一提的是，临终关怀社会工作者在为案主及其家人提供直接服务时也面临着较大的挑战。一方面，社会工作者对于临终疾病、临终关怀和死亡的认识在一定程度上也影响着其工作场域中的专业人士、非专业人士和服务对象对这些问题的认识。另一方面，由于医疗技术的进步，慢性病患者的数量也在逐年地提升，老龄化进程的加速、人类寿命的增加，这些因素促使对训练有素、技术成熟的临终关怀社会工作者的需求在不断增加(NASW，2004)。然而，NASW(2004)认为，姑息治疗和临终关怀还处在一个发展和完善过程中，社会工作者常常会觉得自己尚未做好处理这个领域里种种复杂问题的准备[4][5]。于是，为应对这些挑战，NASW于2004年制定了临终关怀社会工作实务标准，旨在提升社会工作者在临终关怀服务过程中的技能、知识、价值观、方法和专业敏感度，以便更有效地与案主、家属、跨学科团队成员等开展工作。美国姑息治疗与临终关怀社会工作实务标准包括11个标准，包括伦理与价值、知识、评估、干预计划、态度/自我意识、充权与倡导、档案记录、跨学科团队工作、文化补偿、继续教育、督导、领导力与培训。具体内容如表1。

表1 美国姑息治疗与临终关怀社会工作实务标准

不难看出，NASW在制定美国姑息治疗与临终关怀社会工作实务标准时，主要围绕3个维度展开：(1)开展社会工作所必需的伦理、价值(标准1)和专业知识(标准2)；(2)社会工作的直接服务与间接服务(标准2-9)；(3)社会工作者自身的专业化发展(标准10-11)。

三、专业启示与借鉴

临终关怀在我国的发展经历了近30年的缓慢发展过程。1988年，天津医学院临终关怀研究中心成立，并建立了我国第一家临终关怀病房。此后，除了为数不多的医院和李嘉诚在全国的宁养院设置了临终关怀病房外，几乎鲜有临终关怀的专业化服务。临终关怀的发展始终未成规模。直到2006年，中国生命关怀协会成立。该协会的成立是我国临终关怀事业的里程碑[6]。经过10年的发展历程，中国生命关怀协会已成为目前全国最大最有影响力的集“医疗”与“人文”专业人士组成的临终关怀社会团体。2012年，上海市政府出台政策，在上海市18家社区医院推行临终关怀，这在国内还属首创[7]。到2015年底，上海共有76家社区医院建立了舒缓疗护病区。

随着临终关怀在国内的发展，“人文关怀”服务需求不断增加，这也将社会工作者的临终关怀专业化服务提上日程。然而，临终关怀社会工作在国内医务领域仍是一个相对较新的领域，尚处在起步阶段。因此，反思与借鉴国外现有的经验，不仅可以拓展专业视野，更重要的是，可帮助我们尽早形成规范化的服务内容与标准。

(一)伦理、价值与专业知识是开展临终关怀社会工作服务的前提条件和必要条件

社会工作者在开启临终关怀服务时所面临的最大挑战就是评估临终关怀中的伦理困境和价值冲突，并且将宗教问题、灵性和生命意义等问题考虑在内。此外，临终关怀社会工作者还需预先熟知常见的和复杂的生物伦理方面的问题以及法律问题。比如说案主有权决定治疗和服务，代理决策问题，撤销或终止治疗，包括临终过程中要求终止呼吸机的支持、营养液的供给和医生的援助等等。由于这些反映了不同人群的不同价值体系，因此，临终关怀在实施过程中也确实颇有争议。因此，NASW对临终决定并不采取强硬的道德立场干预，但声明每个个体都有权利决定自己的照顾水平。对于一些特殊人群，主张进行特别关照，比如患有精神疾病的人、发展缺陷症患者、质疑自身能力者、儿童和其他容易受到胁迫或缺乏决策能力的人(NASW，2004)。

与此同时，社会工作者应该具备引导能力，帮助解决目前医疗和社会系统中案主经常会遇到的困难。同时，社工应该具备专业的沟通能力，来协调案主与家人，家庭成员内部，以及医疗保健团队或者跨学科合作团队的关系。借鉴家庭关系系统和人际动力学的知识，社会工作者把每个家庭的经验放置在一个特殊的视角来研究，以进行全面的评估，并协助工作团队整合生理、心理、精神因素，将其纳入团队的考虑、策划和协调作用中。社会工作者考虑问题的视角通常要包括家庭的社会经济、文化、精神健康水平。作为一个帮助个体和其家庭最优化应对危机的专家——社会工作者能够为那些临终患者和家属提供深入的辅导以及实用服务，帮助他们解决复杂的问题。

(二)直接与间接服务标准为临终关怀社会工作的服务质量提供了保障

NASW的标准中规定了临终关怀社会工作者从微观层面的直接服务标准，如临床评估、干预方案计划与实施开始，到中观与宏观层面的间接服务的标准，如跨学科团队工作、充权与倡导。值得一提的是，跨学科团队合作是姑息治疗和临终关怀中非常重要的一个组成部分。社会工作者便是这支医疗照护团队中的重要一员。社工应在小组中积极维护和尊重案主及其家人的意见和需求，鼓励并帮助案主与其他照护小组的成员进行沟通。通常情况下，案主、家属和小组成员都需要依靠社工的专业知识来聚焦问题和解决冲突。跨学科团队协作需要相互配合，并在必要时能够主张和授权。社会工作者在社会心理领域的专业知识帮助跨学科团队增进了解，形成干预措施，做出决策和制定治疗方案。此外，社会工作者还能辨识资源，提供必要的咨询和支持服务，并切实开展干预措施。

(三)社会工作自身专业化发展标准是社会工作者能够持续为服务对象提供专业服务的重要保障

社会工作者只有使自身在姑息治疗和临终关怀领域的理论知识和实践知识不断增长，才能更有效地为案主和家属提供持续专业的服务。此外，社会工作者尊重并整合各类知识，包括个人和家属是如何受到他们的种族、文化、价值观、宗教信仰、健康信念，以及经济状况的影响。每一个文化群体对与姑息治疗和临终关怀都有自己的观点，并反映到个体对临终过程、死亡、疾病、失去和痛苦的反应。这些观点都是需要被理解的。如果社会工作者理解文化是如何影响个人及其家属对疾病和临终经历的看法，将会非常有助于社工认识疾病、疼痛、临终过程和死亡对社会心理的影响，并为案主和家属提供个性化的护理和干预。社会工作者自身专业化的发展离不开培训、交流与督导。在美国，NASW和其他专业组织、机构、联盟以及地方、州和国家各级服务机构为临终关怀社会工作者提供了较多而且非常好的专业发展机会。此外，有经验的社会工作者，可以在临床领域为实务社工、实习生和学生提供具有指导性的专业知识。

综上所述，美国临终关怀社会工作实务标准的制定伴随着美国政治、经济与文明程度的前进步伐经历了一个从无到有、从不成熟到成熟的历史发展过程。这个过程不是一蹴而就的。由此可见，在我国临终关怀发展与社会工作专业化发展的现阶段，临终关怀社会工作的实务标准的制定也势在必行。实务标准不仅可以为当前临终关怀领域服务的社会工作者提供其服务内容的一个清晰“图谱”，更重要的是，这也是临终关怀社会工作者能够为服务对象提供持续不断的专业服务的质量保障。唯有此举，才能使我国临终关怀社会工作朝向更加规范化与专业化的道路上前行。

[1] Altilio T, Otis-Green S. .Oxford Textbook of Palliative Social Work[M]. Oxford University Press, 2011.

[2] 徐勤，美国临终关怀的发展及启示[J]. 人口学刊，2000，3(121)，52-54.

[3] 左芙蓉,刘继同.美国社会工作者协会的历史变迁、结构功能与运作模式[J].社会工作，2007(2):5-11.

[4] Csikai, E. L., &Raymer, M. The Social Work End of Life Care Education Project: An assessment of educational needs[J/OL]. Insights. Retrieved October 6 2003，http://www.nhpco.org/files/public/InsightsIssue2_2003Social_Worker_pp8-9.pdfReese.

[5] Christ, G., &Sormanti, M. Advancing Social Work Practice in End of Life Care[J]. Social Work in Health Care, 1999,30(2), 81-99.

[6] 施永兴，王光荣.中国城市临终关怀服务现状与政策研究[M].上海：上海科技教育出版社，2010.

[7] 程明明，Schatz, M. 善终的“多面手”：美国临终关怀社会工作者专业角色研究——兼论对我国临终关怀社会工作专业服务的启示[J]. 中国社会工作研究，2016(13):200-219.

(责任编校：杨 睿)

Historic Evolution and Specialized Inspiration of Social Work Practice Standard for Palliative Care of the United States

CHENG Ming-ming

(Department of Social Work, School of Sociology, Shanghai University, Shanghai 2004444, China)

American Social work practice standard for palliative care is not only the product of history but also is the product of politics and culture. This paper studies the historic evolution process of American social work practice standard for palliative care, and meanwhile, based on three perspectives of practice standard such as the necessary ethics, value and specialized knowledge for implementing social work, direct service and indirect service of social work and specialized development of social work itself, quests several inspirations on the making of Chinese social work standard for palliative care.

the United States; social work; palliative care

10.3969/j.issn.1672- 0598.2017.03.004

2016-12-03

国家社科基金青年项目(13CSH101)“我国城市老年人临终关怀需求评估与社会工作干预研究”

程明明，女；博士，上海大学社会学院社会工作系副教授，主要从事社会心理学和临床社会工作研究。

C916

A

1672- 0598(2017)03- 0020- 05