超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术临床分析

吴文海+王清木+颜如玉+郑理玲

[摘要] 目的 探討超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术的临床应用价值、安全性以及治疗效果。 方法 整群选取该院在2014年5月—2016年12月收治的22例进行超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损（VSD）封堵术的患者作为研究对象。对封堵术后1周、1个月、3个月、半年以及1年的封堵效果进行随访和观察。 结果 所有的22例患者中有20例封堵成功，占90.9%。患者的平均年龄为（8.3±10.6）岁，患者的平均体重为（22.6±17.4）kg，在手术前需要使用胸经超声心动图（TTE）对缺损的大小、类型以及形态进行观察，这样才能对封堵器的型号进行初步确定，患者的VSD平均为（4.7±1.1）mm，封堵器平均为（7.1±1.2）mm；在手术中使用经食管超声心动图（TEE）引导封堵器进行正确的放置，VSD平均为（4.8±1.1）mm，封堵器平均为（7.8±1.5）mm。术前TTE测量VSD数据组与术中经TEE测量数据组比较；术中实际确定封堵器型号与术前初步选择封堵器型号比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在1年内对患者进行定期随访，所有患者的封堵回声清晰，并且位置没有发生变化，没有出现明显瓣膜反流和室水平室残余分流。 结论 使用超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术，术前的病例认真、细致筛选、术中封堵以及术后疗效均能够得到有效的保证，并且具有一定的安全性。

[关键词] 超声心动图；经胸小切口；室间隔缺损封堵术；临床效果

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0001-04

[Abstract] Objective To discuss the echocardiography guided small chest incision occlusion of ventricular septal defect clinical value， safety and therapeutic effect. Methods In our hospital in May 2014 to December 2016 22 cases of echocardiography guided small chest incision of ventricular septal defect （VSD） occlusion patients as the research the object for 1 weeks. After transcatheter closure， 1 months， 3 months of follow-up observation and a half years plugging effect. Results All the 22 patients in 20 cases of closure， accounting for the average age of 90.9%. patients was （8.3±10.6）years old， average patient Weight （22.6±17.4）kg， before the operation to map by echocardiography using chest （TTE） on the size of the defect， type and morphology were observed， so as to determine preliminarily occluder models， with average VSD（4.7±1.1）mm， average occluder （7.7±1.2）mm； the use of transesophageal echocardiography in surgery （TEE） to guide the device correctly placed， the VSD average（4.8±1.1）mm， average occluder （7.8±1.5）mm. preoperative TTE and intraoperative VSD measurement data set by TEE Comparison of measurement data in actual operation group； determine the occluder with preoperative preliminary selected occluder comparison， no statistically significant difference （P>0.05）. The patients were followed up regularly， within a year， all patients with clear and blocking echo， position did not change significantly and the level of ventricular valve regurgitation of residual shunt did not appear. Conclusion Echocardiography guided small chest incision occlusion of ventricular septal defect using ultrasound， preoperative cases seriously， careful screening， intraoperative and postoperative curative effect of plugging can be effectively ensured， and has a certain safety.

[Key words] Echocardiography； Transthoracic small incision； Ventricular septal defect occlusion； Clinical effect

室间隔缺损（VSD）是种常见的先天性的心脏病，经食管超声心动图引导经胸小切口封堵术是近年来一项新的治疗方式，这种治疗方式具有创伤小，不需要进行体外循环，手术时间短等优势，当前已经成为国内治疗这种心脏病的一个重要的方式[1]。该文以该院在2014年5月—2016年12月收治的22例进行超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术的患者作为研究对象，就超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术的临床效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院收治的22例进行超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术的患者作为研究对象，其中男性9例，女性13例，年龄在12个月～40岁，平均年龄（8.3±10.6）岁，患者的平均体重为（22.6±17.4）kg，该组患者均采用镍钛合金室间隔封堵器，选择封堵器依据：封堵器腰部直径比VSD直径大1～2 mm，VSD边缘距右冠瓣瓣环>2 mm者可选边型封堵器；而<2 mm者选偏心型封堵器。该组患者有2例选择偏心型封堵器，其余18例选择等边型封堵器。

1.2 仪器与方法

所有的患者在手术前使用胸经超声心动图（TTE）设备采用IE33彩色多普勒超声诊断仪，及其配套的经胸S5-1、S8-3探头；GE：E9、VV7多普勒超声诊断仪，及其配套的经胸M5S、M4S、7S探头检查确诊对缺损的大小、类型以及形态进行观察，对封堵器的型号进行初步确定，患者的VSD平均为（4.7±1.1）mm，初步确定封堵器平均为（7.1±1.2）mm。患者均在全麻、气管插管的状态下进行手术，经食管超声探头插入，设备采用（VVI彩色多普勒超声诊断仪及其配套的经食管6T-RS、9T-RS探头）对室间隔缺损的位置使用多个超声切面进行观察，同时对其的大小、类型、与主动脉瓣、三尖瓣和二尖瓣之间的距离、反流程度、瓣膜脱垂的情况都需要进行观察，术中测患者VSD平均为（4.8±1.0）mm，确定封堵器平均为（7.8±1.5）mm。在手术的过程中，患者应该采取仰卧位，在胸骨下3～5 cm处取一个小切口，将胸骨的下端使用电锯劈开，将右心室显露出来，在震颤明显，并且超声定位处使用5-0prolene线缝荷包，注射1 mg/kg的肝素化[2]。使用18号穿刺针从荷包中心进行穿刺，在将右室壁穿透以后针芯退出，使用针芯将钢丝进行引入，具体可以根据实际情况确定使用软头或者硬头引导钢丝[3]。在经过超声引导以后，就可以通过室间隔缺损进入左心室，在输送轨道建立以后，输送鞘管需要沿着引导钢丝在超声引导下经过的室间隔缺损部位到达左心室。在超声引导下将钢丝进行推送，在左心室的時候，应该首先将左室面的封堵伞进行释放，在将推送钢丝和鞘管固定以后同时将其回拉，使左室伞盘与室间隔缺损左室面紧贴，在回拉的过程中应该密切注意患者的血压和心率的变化，在使用超声确定左盘面的位置，并且没有出现主动脉瓣反流、三尖瓣开放、闭合也没有受到影响的情况下就可以将鞘管进行回撤，然后将右室面封堵伞进行释放，通过推拉钢丝确定封堵伞是否牢固[4]。如果使用彩色多普勒超声监测没有出现室水平残余分流，并且瓣膜没有受到影响，就可以将鞘管和钢丝进行退出，将荷包进行收紧打结，最后使用鱼精蛋白中和肝素并且进行止血，进行引流管的放置和关胸。手术以后需要尽快的将气管插管进行拔除，必要时使用抗生素，并且口服阿司匹林半年，在住院以及手术后1、3、6、12个月进行复查。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理实验数据，计量资料使用（x±s）进行表示，采用t检验；计数资料则使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者封堵术前、术中测量VSD大小及选择封堵器型号对比情况

所有患者术前经TTE测量VSD数据组与术中经TEE测量数据组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术中实际确定封堵器型号比术前初步选择封堵器型号稍大一些，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 封堵效果观察

所有的患者中有20例，占90.9%。在1年内对患者进行定期随访，所有患者的封堵回声清晰，并且位置没有发生变化，没有出现明显瓣膜反流和室间隔残余分流，2例患者没有封堵成功当即改为体外循环辅助下开放修补术进行治疗，均取得满意的疗效。

2.3 术后随访情况

在手术以后根据手术时间先后进行1周～1年间的内定期随访复查，随访中所有患者的封堵器回声都相当清晰，并且位置没有发生变化，心腔内没有出现异常新生物的回声，心功能的各项指标均处于正常范围内。

3 讨论

使用超声引导经胸小切口室间隔缺损封堵术是近年来一种新型的微创心脏外科手术方式，这种手术对患者机体的创伤小，手术成功率高，并且在手术时间方面也明显优于以往的治疗方式，不需要进行体外循环，当前这一方式已经成为先天性心脏病微微创治疗和研究的重点。

传统的心脏手术治疗方式对患者机体的损伤较大，必要的时候需要进行体外循环，心脏停跳还会对心脏造成一定的损伤，而经胸小切口封堵术，不需要进行体外循环，手术中患者的心脏不停跳，这样就会有效的降低对心肌的损伤，从而就能降低并发症的发生[5]；另外，手术中对患者心肌的损伤小，手术时间短，出血量小，通常情况下不需要输血，术后恢复快。切口较以往传统的心脏手术小很多，外形更加美观。并且这种手术受患者年龄限制也比较小，很少对血管内膜造成损伤，同时患者和医务人员都能有效地避免X射线的辐射。这种手术的路径短，能够有效的实现对操作的控制，具有较高的成功率[6]。使用超声心动图进行经胸小切口室间隔封堵术是手术成功以及安全的重要保证。在手术前，超声医师首先需要对室间隔缺损的大小、形态、类型、与三尖瓣、主动脉瓣等之间的位置关系进行明确，这样才能科学的进行封堵器型号的确定；术前经TTE的认真、细致检查结果及初步选择封堵器型号，对于术中经TEE快速检查确定VSD位置、形态、类型，测量VSD大小，确定封堵器型号具有重要意义，直接关系到手术速度效率以及成功能率。在封堵的过程中需要与外科医师进行默契的配合，这样才能更好的进行指导定位，从而达到成功释放封堵器的目的[7]。在最初进行手术的时候，如果外科医师和超声医师不能进行有效的配合，重复进行缝合荷包的定位，这种情况下就会导致患者心肌损伤以及出血情况的加剧，手术时间相应也会增加，从而就会使最终的手术治疗效果受到严重的影响。经胸小切口室间隔封堵术的手术路径较短，实际的操作也相对比较容易控制，外科医师要想与超生医师进行默契配合，就需要具备一定的超声影像学基础知识。在穿刺点选择上，需要不断的使用指尖压在右心室表面，然后在距离最近、角度最小的位置进行穿刺。不过需要注意的是手指本身比较粗，这种情况下如果进行按压，往往就会对超声判断的准确率造成影响。平镊相对而言比较细，而且金属在超声下显示较清晰，因此在定位的时候具有较高的准确性，但是因为平镊比较尖，操作要轻柔，否则容易出现将心肌戳破的可能性的。上述两者可相互配合，在进行穿刺点的选择上，可先用指尖压在右心室表面，感触震颤的最强点，然后在距离最近位置利用平镊的特点根据超声显像判断选择最佳角度，科学的进行穿刺点定位[8]。为了避免对室间隔缺损周边组织以及瓣膜造成影响，引导的钢丝需要选择软头，不过这种情况下就会直接增加操作的难度，而硬头虽然比较容易控制，但是容易对心肌组织以及瓣膜造成影响，在实际手术的过程中，如果引导的钢丝穿过室间隔的难度较大，这种情况下就不能反复使用硬头导丝。该次研究中，所有患者术前经TTE测量VSD数据组与术中经TEE测量数据组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术中实际确定封堵器型号比术前初步选择封堵器型号稍大一些，但差异无统计学意义（P>0.05）。对所有的患者使用超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术，所有的患者中有20例，占90.9%，1例术后第3天出频发室性早搏，考虑与血钾3.4 mmol/L稍偏低有关，经可达龙及补钾治疗后好转，其余病例均无出现心律失常表现。在一年内对患者进行定期随访，所有患者的封堵回声清晰，并且位置没有发生变化，没有出现瓣膜明显反流和室水平残余分流现象；没有出现迟发性完全性房室传导阻滞病例。2例患者没有封堵成功，1例患者室间隔缺损为隧道型，手术过程中左室伞盘能展开，右室伞盘不能展开，而放弃封堵治疗；1例患者术中食管超声发现有三尖瓣隔叶较大腱索遮挡室间隔缺损右室面，考虑释放封堵器后影响三尖瓣隔叶及腱索的功能面放弃封堵治疗。当2例当即改为体外循环辅助下开放修补术进行治疗，均取得满意的疗效。在手术后进行随访，所有患者的封堵器回声清晰，与室间隔贴合良好，并且位置没有发生变化，心腔内没有出现异常新生物回声，心功能的各项指标正常，这也与马伦超等人[8]的研究结果相一致。由于受该院医疗条件限制，手术病例数较少，有待于今后进一步推广手术，或与多中心协作获得大样本统计出更有利的数据。

综上所述，所有的患者中有20例，占90.9%。在1年内对患者进行定期随访，所有患者的封堵回声清晰，并且位置没有发生变化，没有出现明显瓣膜反流和室水平残余分流。由此可见，使用超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术，术前的病例筛选、术中封堵以及术后疗效均能够得到有效的保证，并且具有一定的安全性。

[参考文献]

[1] 何慧灵.经胸小切口室间隔缺损封堵术中经食管超声心动图的应用实效性评价[J].浙江创伤外科，2016，21（4）：716-718.

[2] 张学勤，邢泉生，武钦.经胸封堵与右腋下小切口直视修补婴幼儿膜周部室间隔缺损的结果对比[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（9）：527-532.

[3] 梁飞.经胸微创封堵术在婴儿膜周部室间隔缺损患者中的治疗经验：中期随访结果[J].中国循环杂志，2015（s1）：105.

[4] 韦舒静，叶宁，郑晓宇，等.超声心动图在小切口封堵术治疗先天性心脏病中的应用研究[J].广西医学，2015（6）：828-830.

[5] 郭能瑞，孙鹏飞，张森，等.闭式体外循环辅助下经右胸前外侧小切口微创心脏外科手术的临床总结[J].中国循环杂志，2016，31（9）：888-891.

[6] 邢泉生.如何理性看待先天性心脏病经胸微创封堵技术的迅速发展[J].国际心血管病杂志，2016，43（3）：129-132.

[7] 谢立，黄灿，吴斯杰，等.食道超声心动图引导下经胸小切口行肺动脉瓣球囊扩张术治疗婴幼儿肺动脉瓣狭窄[J].中南大学学报：医学版，2016，41（7）：691-695.

[8] 马伦超，陆国梁，杨超，等.左胸骨旁小切口封堵分流方向偏向流出道的室间隔缺损15例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2016（3）：304-306.

（收稿日期：2017-01-27）