136例护理不良事件归因分析及对策

韩 婷 何春秀

136例护理不良事件归因分析及对策

韩 婷 何春秀

目的：分析护理不良事件发生的原因，针对发生原因提出相应管理对策，为进一步提高护理工作质量提供依据。方法：对我院2015年发生的136例护理不良事件的分类、发生时间段、发生的原因、造成的不良后果等级等进行回顾性分析。结果：发生的护理不良事件多为III级护理不良事件；查对识别错误，管道滑脱，跌倒、坠床这三种事件占护理不良事件总数的前3位；7∶30～11∶30这段时间为护理不良事件的多发期；发生的原因主要为查对不认真、分级护理制度执行不严格、违背操作规程、健康教育不到位。结论：护理不良事件发生的原因与查对识别不规范、分级护理制度执行不严格、健康教育不到位有关。定期进行查对制度、分级护理制度、健康教育制度的培训，使得护士严格执行查对制度，分级护理制度，并加强护理不良事件多发期的护理管理，预防不良事件的发生，提高护理工作质量。

护理不良事件；归因分析；对策

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。临床工作中,发生护理差错与缺陷是难以杜绝的，护理管理者的工作应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防患于未然[2]，以此使得护理服务质量得到提升。鉴于此，本文回顾性分析了我院2015年发生的136例护理不良事件原因，探讨预防护理不良事件发生的管理对策，加强护理安全。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年各科室自动上报的136例护理不良事件。

1.2 研究方法 对我院2015年发生的136例护理不良事件的分类、发生时间段、发生的原因、造成的不良后果等进行回顾性分析。类型认定标准按浙江省护理质量评价标准进行判断,包括给药错误、针刺伤、护理投诉、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱等内容。护理不良事件对患者造成的影响:根据NPSA为患者安全性事件的分级定义如下:(1)无:没有伤害。(2)轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件,以及导致轻度损害。(3)中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,以及结果显著但没有永久性伤害。(4)严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。(5)死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件[3]。

1.3 统计学处理 统计学方法采用SPSS 13.0进行数据统计分析。一般资料采用频数、百分比等方法描述。

2 结 果(表1)

表1 136例护理不良事件原因分析(例)

3 讨 论

3.1 护理不良事件发生的特点、原因分析 回顾性分析结果显示，护理不良事件多发生在7∶30～11∶30这段时间，这与冯成梅等[3]的调查结论相似。究其原因可能在于上午正是护理工作最繁忙时期，护理人员首先要交班、查房、核对医嘱及加药，到为患者输液治疗，又要更换各种引流袋、更换标识等，短时间内要做好所有工作，则易导致差错的发生。同时，护患比例的失调也是其中一条重要原因。研究表明[4]，护理人员不足，工作量大，易引发安全问题。为此，护理人员的合理配置，护理各项工作的具体安排时间问题值得护理管理人员去思考。

分析结果显示，发生护理不良事件的主要原因为查对不认真，分级护理制度执行不严格、违背操作规程，健康教育不到位有关，其原因可能在于，护理人员本身对各项规章制度的不够重视，也可能由于护理工作负荷较重，护理人员自身觉得有些护理操作步骤省去也不影响操作目的与操作效果，进而发生不良事件。进一步深挖此类问题的原因可能是护理人员的工作强度调节问题。另一个原因也可能在于护理人员的专业知识储备不够，操作流程掌握不够精细彻底，导致一些细节工作得到忽视，引发护理不良事件。

3.2 预防护理不良事件发生的管理对策 合理的人力资源配置，有张力的安排护理各项工作，加强护理工作中管道滑脱问题预防的培训，加强护理制度执行效果的监测工作，定期培训相关护理工作制度的学习。加强护理不良事件相关问题的培训，包括护理不良事件的预防、上报，达到互相监督的目的，减少护理不良事件的发生，提高护理工作质量，降低医患、护患问题发生的概率。针对容易导致护理不良事件发生的相关原因着重培训相关知识，对于护士的专业与操作技能进行不定期的抽查，提高护士自身工作素养与工作技能，提升护士自身素质。同时，应体现人文关怀，合理安排班次，提升护士工作满意度，降低职业倦怠。有研究显示，护理管理者从组织上应重视人员配置的改善，医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理患者，改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径[5]。

针对出现问题，找出解决办法，合理安排护理工作，对于护理管理者是一大挑战，相信在工作中，针对出现问题的高峰期合理安排护理工作，降低护理不良事件的发生率。通过以上对策，希望可以降低护理不良事件的发生率，提升护理服务质量，提高患者满意度，提升护士职业荣誉感。

[1] 李远珍,何圣红,章泾萍,等.125起护理不良事件归因分析与管理对策[J].中华护理教育,2011,8(10):461-463.

[2] 李香娥.43例护理不良事件的原因分析和防范措施[J].护理实践与研究,2010,7(19):69-71.

[3] 冯成梅,林玉筠.护理不良事件的原因分析与对策研究[J].护士进修杂志,2014,29(12):1089-1091.

[4] 李 玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志,2012,27(4):319-320.

[5] 杨 莘,王 祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):130-132.

(本文编辑 冯晓倩)

Attribution analysis and countermeasures of 136 cases of adverse events of nursing

HAN Ting, HE Chun-xiu

(The Second People’s Hospital of Taizhou, Taizhou 225500)

Objectives:To analyze the causes of adverse events of nursing, and give corresponding management measures based on the causes, to provide basis for further improvement of nursing work quality. Methods: Retrospective analysis was conducted to 136 cases of adverse events of nursing occurred in our hospital in 2015 in classification, occurrence time slot, occurrence reason, and adverse consequence. Results: The adverse events of nursing occurred were mostly III adverse events; check identification error, pipe slip, falling and falling down from bed, these three events accounted for top 3 of adverse events of nursing; it was the frequent occurrence period in 7∶30～11∶30; and the specific occurrence reason mainly included not checking seriously, not implementing the grading nursing system strictly, violating the operation specifications, and not conducting health education sufficiently. Conclusion: The occurrence of adverse events of nursing was related to irregular check identification, undemanding implementation of grading nursing system, and insufficient health education. It’s recommended to organize training on check identification system, grading nursing system, and health education system, require the nurses to strictly carry out the check identification system and grading nursing system, strengthen the nursing management in the frequent occurrence period of adverse events of nursing, prevent the occurrence of adverse events, and improve the nursing work quality.

Adverse events of nursing;Attribution analysis ;Countermeasures

225500 泰州市 泰州市第二人民医院护理部

韩婷：女，本科，主管护师，护士长

2016-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.043