集束化护理在血液净化伴消化道出血患者中的应用

娄丽华， 苏 彬, 郭海梅, 左雪梅， 孙树萍, 崔保继

(1.承德医学院附属医院ICU, 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心医院, 河北 承德 067000 3.河北省承德市妇幼保健院新生儿科, 河北 承德 067000)

集束化护理在血液净化伴消化道出血患者中的应用

娄丽华1， 苏 彬2, 郭海梅2, 左雪梅3， 孙树萍2, 崔保继2

(1.承德医学院附属医院ICU, 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心医院, 河北 承德 067000 3.河北省承德市妇幼保健院新生儿科, 河北 承德 067000)

目的：探讨在血液净化伴消化道出血中应用集束化护理的临床疗效及推广价值。方法：选取2014年8月至2016年7月我院收治的240例血液净化伴消化道出血患者，随机双盲法分成两组，把实施常规护理的120例患者纳入常规护理组，剩余120例患者接受集束化护理，比较住院时间、再发出血例数等情况，评价护理合格率及满意度。结果：集束化护理干预组患者在住院时间、再发出血几率均低于常规护理组(P<0.05)，基础护理合格率、护理服务满意度优于常规组(P<0.05)。结论：集束化护理集合给予循证基础的治疗及护理，能实现护理的协同化和疗效最大化，能显著降低血液净化合并消化道出血患者再出血发生率，缩短住院时间，提高满意度，值得推广。

消化道出血； 集束化护理； 血液净化

本研究对我院ICU2013年1月至2016年1月共收集血液净化并发消化道出血的患者240例患者分为两组，每常规护理组与集束化护理组进行对照研究，取得预期效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准：纳入标准：①符合慢性肾功能衰竭的诊断标准；②粪检隐血试验为阳性；③伴有明显的上消化道出血症状，并经胃镜检查证实；④患者知情同意，并签署知情同意书。排除肝肾、胃痛、血液系统及其他可能引起消化道出血的疾病。

1.2 一般资料：本组病例共240例，其中，男103例，女137例，年龄13～86岁，平均年龄61.3岁，存在糖尿病肾病56例，慢性肾小球肾炎105例，急性肾衰竭79例。采取随机、双盲的原则将患者分成两组，其中，常规护理组120例采取常规的护理模式，其中男53例，女67例，年龄13～84岁，平均年龄60.8岁；集束化护理干预组120例实施我院制定的集束化护理模式，其中男性50例，女性70例；年龄14～86岁，平均年龄62.1岁。经比较分析，2组年龄、性别、等基础信息无显著性差异(P>0.05)，具有均衡性。

1.3 护理方法：常规护理组患者给予血液透析及消化道系统疾病常规护理；①心理护理，血液透析患者普遍心理压力大，恐惧悲观，要及时对患者进行心理介入，帮其对疾病及治疗有基本的了解，尽量消除不良情绪；②血管通路准备，特别是使用动静脉内瘘，必须熟悉操作，注意有无脱落、出血、栓塞等异常情况。严格导管无菌操作。透析过程中药对临时性通路和永久性血管通路进行针对性护理；③加强对血透机的监护，尤其是透析机使用过程中患者的体征变化，及时调节；④及时处理低血压、失衡综合征、肌肉痉挛、心律失常等并发症；⑤加强营养支持。日常注意补充蛋白质，控制摄入水量，维持患者合理体重。

集束化护理干预组实施集束化护理，具体措施如下：

1.3.1 基础护理及宣教：基础护理由高年资主管护师指导基础班护理人员对患者进行护理，指导其认真完患者的生活护理，由于患者发生了消化道出血，应该定期更换小垫，并辅助按摩，注意避免臀部发生压疮。入院后由主管护士根据病情评估患者血液净化后并发消化道出血的程度、向患者家属了解患者的生活习惯，并由护理团队建立健康宣教手册，使患者家属尽量配合治疗避免不必要的护患纠纷发生[1]。

1.3.2 组建护理干预团队：由患者主管护师、主治医生、基础治疗护士、护士长组成治疗、护理团队，由科主任及护士长针对此类患者把治疗方案、护理方案对团队的相关人员培训，内容包括治疗经验，集束化护理的优势、具体实施步骤方法等。对护理人员要求其掌握血液净化患者的血管内导管的使用方法、导管置管、护理的规范化操作[2]。指导护工做好血液净化患者的生活护理方法，根据患者的爱好，制定符合每位患者的个性化生活护理措施。

1.3.3 做好病人或家属的健康教育：入院之后向患者及家属介绍病区环境，主管大夫、护理团队成员等，介绍疾病的相关知识，告知患者血液净化是治疗肾脏疾病有效的措施，针对患者饮食习惯制定相关的营养治疗餐，高蛋白、低脂、易消化的饮食。一旦并发消化道出血，急性期应遵医嘱给予保护胃黏膜及抑酸药，急性期过后给予流质饮食，少吃多餐。同时鼓励患者战胜疾病的信心。

1.3.4 感染的监测：由于血液净化的患者需要置管，护理人员要监测患者体温的变化，观察血液净化置管的穿刺部位皮肤是否有炎症、渗出等情况，及时与主管大夫沟通，给予相应的治疗。如患者在血液透析开始的1h内，出现寒战、全身颤抖，继而发热等情况，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能[3]，应及时与主管大夫沟通，遵医嘱定时局部消毒和换药、局部抗生素应用或口服抗生素。

1.4 评价指标

1.4.1 观察比较两组住院时间、再出血发生情况；

1.4.2 随访调查基础护理合格率、护理服务满意率情况。均采用编制的基础护理合格、护理满意度调查问卷，其中基础护理合理率调查的对象包括主治医生、患者及家属，并参考病历资料做出综合评价；护理服务满意度主要面对患者及家属开展问卷调查，分成满意与不满意，计算满意率。

1.5 统计方法：采用SPSS18.0统计分析软件，计数资料以百分率表示，两组患者合格率、服务满意度的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病例集束化护理组患者在住院时间、再发出血几率，均低于常规护理组(P<0.05)见表1。

表1 两组病例住院时间、再出血发生图表

2.2 干预组病例基础护理合格率、护理服务满意度高于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者基础护理合格率和对护理服务满意度情况比较

3 讨 论

集束化护理是将一系列源于临床护理相关循证依据、护理措施相互关联，整体协作，共同制定并执行的护理方案，自首先应用于预防呼吸机相关性肺炎治疗以来，集束化护理目前已广泛应用于急危重症护理中，如导管源性感染、血液感染、感染性休克等。国内陈齐红等对集束化护理应用于感染性休克预后影响结果显示，该护理模式对能降低休克患者病死率，并显著改善预后。血液透析是肾脏替代治疗的重要手段，透析患者并发消化道出血比较多见，治疗和护理十分麻烦，随时可能诱发其他感染，我们采取集束化护理模式对血液净化的患者并发消化道出血进行有效护理，对照组，集束化护理组的护理质量明显的高于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)。Pronvost等研究表明，实施有效的护理措施、合理的使用消毒液做好置管部位的清洁消毒、每日评估患者的适应情况及时调整护理措施[4]。本研究表明采取集束化护理前后，患者基础护理合格率、护理服务的满意度均高于常规护理组(P<0.05)，差异有显著意义。在临床护理工作中，严格制定并执行集束化护理措施，并不断总结经验，是预防血液净化伴消化道出血的有效护理方法。

[1] 文艳秋，陈林，秦敏，等．实用血液净化护理培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2010.59．

[2] 蒋蕴琴.血液透析中意外失血的原因及对策[J].江西医药,2005,40(5)：282～284.

[3] 马伟平.血液透析血量丢失的原因分析及预防[J].代医院,2007,7(8)：97～98.

[4] 张祥文，贾中尉，滕廷波，等．血液净化中心静脉导管相关性血流感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(21)：4741．

1006-6233(2017)05-0865-03

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.03.051