经皮椎间孔镜手术对不同椎间孔镜下分型腰椎间盘突出症的疗效分析

2017-06-19鹿洪辉卢晨晓常成兵

河北医学 2017年5期

杨波，鹿洪辉，杨蓓, 卢晨晓，常成兵，陈宾

(1.承德医学院，河北承德 067000 2.武警北京市总队第三医院骨科，北京 100000 3.河北省隆化县医院骨一科，河北隆化 067000 4.承德医学院附属医院脊柱外二科，河北承德 067000)

杨波1，鹿洪辉2，杨蓓3, 卢晨晓4，常成兵4，陈宾4

目的：探讨经皮椎间孔镜技术治疗不同椎间孔镜下分型腰椎间盘突出症的手术疗效。方法：对128例行经皮椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症患者进行椎间孔镜镜下分型，共分为4种：压迫型、瘢痕型、钙化型、侧隐窝狭窄型；并采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)、Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI) 、日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)及MacNab 标准评估手术疗效。结果：经过平均(10.5±3.7)个月的随访，各分型患者腰腿痛VAS评分、ODI评分较术前均明显减低，JOA评分较术前明显升高，MacNab标准评定疗效优良率95.31%,VAS、ODI、JOA差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：经皮椎间孔镜技术对不同椎间孔镜下分型腰椎间盘突出症均有显著疗效，合理利用该分型可以使该手术最大程度地缓解患者的症状，有效提高手术疗效，显著减少术后复发率。

腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；椎间孔镜下分型

众所周知腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病[1]，其传统分型主要以影像学(CT、MRI)的表现为基础[2]，但是在治疗过程中我们发现影像学检查无法解释患者的全部临床症状，给医师的诊疗工作带来极大的困扰[3]，随着广大医师对腰椎间盘突出症理解的不断加深，部分学者提出依据椎间孔镜镜下表现分为压迫型、瘢痕型、钙化型、侧隐窝狭窄型[4]，此患者依据此分型对2015年5月至2015年12月128例行经皮椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症患者进行随访，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象为2015年5月至2015年12月武警北京市总队第三医院骨科收治的128例腰椎间盘突出症患者。其中男74例，女54例，年龄14～82岁，平均年龄(45.2±3.7)岁。节段分布情况：L3/4单阶段6例，L4/5单阶段70例，L5/S1单阶段46例，多阶段6例，发病时间7d至15年不等。所有患者均有不同程度腰背部痛疼伴单侧或双侧下肢神经根性放射痛，股神经或坐骨神经牵拉试验阳性，影像学检查显示患侧椎间孔内或椎间孔外椎间盘突出或脱出。纳入标准:腰痛伴一侧下肢放射痛明显;影像学检查与临床症状相符；经正规保守治疗至少6周无效。排除标准有:重要脏器功能不全及出血倾向；神经元性疾病、精神异常；腰椎不稳、Ⅱ度以上腰椎滑脱。

1.2 手术方法：患者健侧卧位[5]，C臂透视下定位确定穿刺点，常规消毒铺垫，1%利多卡因局部麻醉，C臂透视下引导穿刺针抵达小关节突位置，退出针芯，插入导丝，C臂透视确认导丝位置无误，退出穿刺针，手术刀将皮肤切开8mm的切口，沿导丝插入TOMI针定位，骨钻逐级扩大椎间孔，放置工作套筒，置入椎间孔镜，仔细观察镜下神经根表现，确定椎间孔镜下分型见图1～4，依据椎间孔镜下分型指导手术操作，压迫型进行压迫物的摘除；瘢痕型对神经根表面包裹的大量纤维束增生进行清理；钙化型处理钙化物质；侧隐窝狭窄型对侧隐窝进行扩大减压。摘除椎间盘内不稳定髓核组织，探查走行神经根及出口神经根，彻底减压后反复冲洗，射频充分止血，拔除工作套管，根据渗血情况，放置引流管1根，缝合切口，无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理及随访：常规静脉应用抗生素1，卧床2h后在腰围保护下适当下床活动，术后3d出院。术后佩戴腰围1个月，期间避免剧烈活动。术前，术后即刻，术后3、6、12个月采用视觉模拟评分法VAS、JOA、ODI及MacNab标准(见表1)评估手术疗效。

图1 压迫型

图2 瘢痕型

图3 钙化型

图4 侧隐窝狭窄型

表1 改良Macnab疗效评定标准

2 结果

2.1 腰椎间盘突出症椎间孔镜下分型统计结果：全部128例腰椎间盘突出症患者中压迫型60例、瘢痕型31例、钙化型23例、侧隐窝狭窄型14例，见表2。

表2 腰椎间盘突出症椎间孔镜下分型

2.2 腰椎间盘突出症不同椎间孔镜下分型的手术疗效：128例患者均顺利完成手术及随访，手术平均用时(54.2±15.4)min，出血量约(9.3±2.5)mL。无硬膜囊受损、脑脊液[6]、术中出血、感觉异常[7]、感染[8]、神经损伤等并发症[9]，1例术后2个月劳累后复发。随访3～12个月，平均(10.5±3.7)个月，术前VAS评分为7.60±0.68，术后VAS评分为2.52±0.59；术前JOA评分为7.91±1.50，末次随访JOA评分为20.41±1.04；术前ODI为(62.89±5.33)%，末次随访ODI为(25.07±2.20)%。术后各分型VAS、ODI、JOA与术前比较均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后末次随访按照改良的MacNab标准评定疗效，优75例，良47例，可6例，总体优良率为95.3%。各分型随访结果见表3。

表3 腰椎间盘突出症不同镜下分型的手术疗效

注：手术前后比较*P<0.05；各组间相比#P>0.05.

3 讨论

经皮椎间孔镜技术作为一种微创治疗腰椎间盘突出症的手术方式，采用局部麻醉，应用一系列扩张工具建立工作通道，通过成像系统将术野放大40～60倍，使术者可以更准确地辨认硬脊膜和神经根，保证手术医师可以更精确地完成手术操作[10]。该技术通过椎间孔入路，仅磨除上关节突的少量骨质，避免了传统手术对骨关节的破坏，最大程度的保留了脊柱后纵韧带复合结构的完整性，不破换脊柱稳定性的情况下保留了病变阶段的活动度，从而有效降低术后腰椎不稳定和相邻节段间盘退变发生率。经皮椎间孔镜技术因其创伤小、疗效显著、安全性高、恢复时间短等优点，在国内大量专家学者的探索和推动下，得到了长足的发展,在临床上得到了广泛应用[11～14]。随着手术医师技术的熟练，椎间孔镜技术的适应症也由单纯的腰椎间盘突出症扩展为腰椎椎管狭窄症、Ⅱ度以内腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症术后临近节段突出及术后再复发等[15～17]。

随着经皮椎间孔镜技术的不断发展，脊柱外科医生对腰椎间盘突出症的理解不断加深，部分学者提出椎间孔镜下分型，通过椎间孔镜下直接观察神经根与压迫物的位置关系，压迫物的性质、结构，神经根走行的空间等进行分型：间盘突出物较大，直接压迫神经根的压迫型；神经根表面有大量纤维束增生包裹的瘢痕型；间盘突出物钙化的钙化型及有侧后方椎间盘突出，临床症状以根性症状为主，镜下发现侧隐窝狭窄的侧隐窝狭窄型。基于此分型可以解释一些临床症状与影像学分型不符的病例，因此这种分型方法更能反映腰椎间盘突出症的本质，是对传统影像学分型的补充。

自经皮椎间孔镜技术引进我国以来，经历过YEUNG氏、TESSYS等多次发展[18,19]，但其核心操作均为摘除退变髓核，直接或间接的神经根减压，并没有针对性比较强的操作，导致部分患者术后症状缓解不理想，或短期症状有所改善，远期出现复发[20]。本研究通过对腰椎间盘突出症患者进行椎间孔镜下分型,对不同分型的患者进行相应的针对性操作。例如对于压迫型的患者主要进行直接压迫物的摘除，经过摘除后大部分患者的症状可以明显缓解；瘢痕型的患者则需对神经根表面包裹的大量纤维束增生进行清理，通过清理可以发现神经根澎起，表面血运恢复，患者自诉下肢有明显的松弛感；钙化型的患者需要处理钙化物质，包括钙化的间盘组织，以及椎体后缘的增生骨赘；侧隐窝狭窄型的患者必须对侧隐窝进行扩大减压，全程减压神经根，患者症状方才有所缓解。Hoogland医生采用经皮椎间孔镜技术治疗262例腰椎间盘突出症患者，结果优良率为85.71%，且有10例出现术后复发。而通过椎间孔镜下分型指导手术操作后，术后各分型VAS、ODI、JOA与术前比较均显著改善，MacNab标准优良率达到95.3%。全部128例患者中仅有1例出现劳累后复发，较之前的经皮椎间孔镜手术复发率显著下降[21]。且各个分型间疗效并无明显差异，仅钙化组术后VAS评分较其他组偏高，考虑与术中去除较多的骨性组织，破坏了脊柱的稳定性有关，多数患者经过3～6个月的恢复症状可完全消失。因此通过椎间孔镜下分型可以最大程度地缓解患者的临床症状，有效提高经皮椎间孔镜技术的手术疗效，显著减少术后复发率。

[1] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.598.

[2] 杨占辉，孙建华，丁浩.腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准[J].颈腰痛杂志,1999,1:22～23.

[3] 覃帮能,戴春梅.不同影像学诊断腰椎间盘突出症的对比研究[J].影像技术,2016,(1):56～57.

[4] 杨林，鹿洪辉.腰椎间盘突出症椎间孔镜下分型的临床研究[J].重庆医学，2015,20:2761～2764.

[5] Matsumoto M,Hasegawa T.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nationwide survey in 2007 by the committee on spinal endoscopic surgical skill qualification of japanese orthopaedic association[J].Orthop Sci,2010,15 (1):92～96.

[6] Teli M,Lovi A,Brayda-Bruno M.Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar microen-doscopic discectomy[J].Eur Spine，2010，19:443～450.

[7] Cho JY，Lee SH，Lee HY. Prevention of development of postoperative dysesthesia in trans foraminal percutaneous endoscopic lumbardiscectomy for intracanalicular lumbar disc herniation:floating retraction technique[J].Minim Invasive Neurosurg,2011,54(5-6):214～218.

[8] Schliessbach J，Siegenthaler A，Hieni P，et al. Blockade of the sinuvertebral nerve for the diagnosis of lumbar diskogenic pain:an exploratory study[J].Anesth Analg,2010,111:204～206.

[9] Ahn Y .Transforaminal percutaneous endoscopic lumbardiscectomy:tech-nical tips to prevent complications[J].Expert Rev Med Devices,2012,9(4):361～366.

[10] 周跃.正确认识经皮椎间孔镜技术[J].中国骨与关节志,2013,4:181～184.

[11] Karaka,Ylldlz DV,Kumtepe E,et al.Biomechanical comparison of intact lumbar lamb spine and endoscopic discectomized lamb spine[J].Eklem Hastallk Cerrahisi, 2013;24(1):33～38.

[12] 赵学军，左玲，傅志俭，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志,2013,1:8～12.

[13] Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et a1.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature[J].Eur Spine,2010,19(2):181～204.

[14] 白一冰，徐岭，隰建成，等.椎间孔镜联合椎间盘造影诊治腰椎间盘突出症[J].中华医学杂志,2012,92(47):3350～3353.

[15] 尹西盟，穆胜凯，吴岩，等.经皮椎间孔镜与开放减压手术治疗老年腰椎椎管狭窄症疗效对比[J].脊柱外科杂志,2014,05:293～297.

[16] 裴博.经皮椎间孔镜技术治疗有典型根性症状的稳定型腰椎滑脱症的临床疗效[J].中国实用医药,2015,36:159～160.

[17] Chen HC，Lee CH，Weil，et al。Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar surgery for adjacent segment degenration and recurrent disc herniation[J].Neurol Res Int,2015;2018:791973.

[18] Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7):722～731.

[19] Hoogland T,van den Brekel-Dijkstra K,Schubert M,et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective,cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine 2008,33(9)：973～978.

[20] 鹿洪辉，唐佩福.椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的优势[J].中国医药科学,2014,10:33～35,108.

[21] Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature[J].Eur Spine,2010,19(2):181～204．

Analysis of the Efficacy of Percutaneous Endoscopic Discectomy for Lumbar Intervertebral Disc Herniation

YANGBo,etal

(ChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To discuss the curative effect analysis of transforaminal endoscopic discectomy typing method on the lumbar disc herniations. Methods: 128 patients underwent percutaneous transforaminal endoscopic surgery of lumbar disc herniation patients with intervertebral foramen in diagnosing type, was divided into 4 types: compression type, scar, calcification type, lateral recess stenosis type; and the visual analogue score (visual analog, scale, VAS), oswestry disability index (Oswestry disability index ODI, Japan), department of orthopedics (Japanese Orthopaedic Association evaluation scores of Association Scores, JOA) and macNab standard to assess the efficacy of surgery. Results: The average (10.5 + 3.7) months of follow-up, the patients with low back pain VAS score and ODI score were significantly lower than that before operation, JOA was significantly higher than that before operation, MacNab rated excellent rate of 95.31%, VAS, ODI and JOA had significant difference (P<0.05). Conclusion: Percutaneous transforaminal endoscopic surgery for lumbar disc herniation are significantly different efficacy of transforaminal endoscopic, rational use of the classification can make the surgery greatly alleviate symptoms, improve curative effect, reduce the recurrence rate.

lumbar disc herniations;transforaminal endoscopic discectomy; Transforaminal endoscopic discectomy typing method

1006-6233(2017)05-0776-05

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.021