我国三级医院规模扩张的原因与对策

■ 李 俊褚湜婧张华玲

我国三级医院规模扩张的原因与对策

■ 李 俊①褚湜婧①张华玲①

三级医院 规模扩张 基层医院 医疗资源配置

随着社会经济发展和医疗体制变革，国内三级医院数量和规模迅速发展，整体规模过大，带来一系列问题。分析了国内三级医院规模不断扩张的原因，并针对性提出政策建议。国内三级医院规模不断扩张，受床位、药品、医务人员、大型医用设备等资源配置标准和医疗项目收费模式影响较大。建议可通过落实区域卫生规划、推行按病种付费制度和修订资源配置标准等措施改善现状。

Author's address：Healthcare Management and Service Center, National Health and Family Planning Commission, No. Jia 38, Beilishi Road, Xicheng District, Beijing, 100044, PRC

1 背景

近年来，随着社会经济发展和医疗体制变革，我国公立医院，尤其是三级医院的数量和规模迅速发展。一方面，疾病谱的改变和人口老龄化使得卫生服务需求逐年增加，医疗保险的广覆盖和生活水平的提高，也在一定程度上刺激了医疗需求；另一方面，公立医院，尤其是三级医院存在主动扩大床位规模、竞相购置大型医疗设备的动机，导致扩张严重、规模过大，带来一系列问题。针对这一现状，采用文献归纳法了解医疗机构政策实施情况，运用定性与定量分析相结合的方法对三级医院规模扩张的原因进行剖析，并提出对策。

2 三级医院规模扩张的原因分析

2.1 医疗资源配置标准导致规模扩张

各级医院的功能定位不同，与其他级别医院相比，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[1]。众所周知，常见病、多发病种类多，发病率高，患者数量多，其治疗应该在基层，而急危重症和疑难复杂疾病的种类相对较少，发病率低，但是要求三级医院配置的医疗资源远高于一二级医院，医疗资源配置呈现“倒三角”，与医疗需求呈现的“正三角”形势不相符。

2.1.1 床位配置标准方面。目前我国医疗机构规模设置的主要依据是1994年原卫生部颁布的《医疗机构基本标准（试行）》[2]，该标准受《医院分级管理办法》[3]的影响很大。通过该标准可以得知，医疗机构级别越高，床位要求越多，规模要求越大（表1）。三级医院床位数要求在500张以上，却没有规定封顶线，这就为三级医院扩张提供了政策方面的便利条件。2005-2014年，各级医院床位均有所增加，但是三级医院增加最多，增幅231%[4]（表2）。

2.1.2 大型医用设备配置方面。北京市颁布的《大型医用设备配置与使用管理办法》[5]明确规定，二级和三级医院可以申请配置大型医用设备，一级医疗机构不再新增、更新任何乙类设备。而申请配置大型设备时，该管理办法对医院的门急诊量和手术量也有明确要求，这也在政策方面导致大型医用设备主要集中在三级医院。另外，大型医用设备对房屋面积、空间、环评、操作人员数量均有要求，这又进一步加剧了三级医院的扩张。据调查，我国配置的CT、MRI和DSA，无论是配置率还是配置台数，三级医院均显著高于二级医院[6]，而三级医院CT的配置则达到了100%。然而，CT的利用率仅为38%，MRI利用率仅为43%，仅CT一项就浪费50亿～60亿元[7]。尽管国家对此采取了许多限制措施，但各医院仍然竞相购买大型医疗设备。

2.1.3 药品配置方面。由于三级医院与二级医院和一级医院的药品目录[8]不统一，级别越高，能开的药品和能报销的药品种类越多，这就导致许多患者在二级医院和一级医院开药很困难，要么没有要开的药品，要么开药需要自费，想要报销就得跑到大医院去排队[9]。药品目录的不统一，导致患者也只能在三级医院就医。患者数量庞大，也迫使三级医院增加面积，增加床位，不断扩张规模。

2.1.4 医务人员配置方面。从北京市医疗服务价格表中可以看到[10]，对于相同的医疗服务项目，三级医院的收费比一、二级医院高很多，结果三级医院医务人员的收入比一、二级医院高，基层医院中优秀的医务人员逐渐流入三级医院。《医疗机构基本标准（试行）》要求三级医院配置的床位多，每床要求配备的医护人员数又高于二级和一级医院[2]，两者相乘，三级医院医护人员总数就更高，这是三级医院不断扩张的另一原因。大量患者涌入三级医院，床护比、医护比、医患比等指标又反向要求三级医院必须配置大量医务人员才能满足三级医院的一些考核指标，这是三级医院扩张的又一原因[4]。2014年各级医院医务人员数量见表3。

2.2 收费模式导致规模扩张

2.2.1 按医疗服务项目收费导致的扩张。由于目前医院的收费主要是按照医疗服务项目进行收费，这种收费方式助长了医院的扩张。多一张床就能多收一名患者，多配置一台设备、多开展一项服务就能多收一项费用。这种收费模式在客观上诱导三级医院主动增加病床，添置大量设备，不断扩张规模。目前郑州大学第一附属医院仅编制床位就有8475张，华西医院等多所三甲医院也都有4千多张病床，而国际上大型医疗机构床位数多在1000左右，少数在2000以上[10]。

2.2.2 医院等级不同则收费不同导致的扩张。对于相同的医疗服务项目，三级医院收费更高，甚至连床位费都比一二级医院高。全国各地都存在这一现象。治疗完全一样的疾病，付出相同的劳动，医院间收费却不同，三级医院整体收费更高，收入也更高。每年都会有大量二甲医院通过增加床位、购置设备，不断按照三级医院的标准来武装自己，最终晋升为三级医院。所以，整个医疗机构体系都在扩张，三级医院的总体规模也在扩张。

表1 《医疗机构基本标准（试行）》中床位数及面积相关标准

表2 各级医院床位数情况

表3 2014年各级医院医务人员数量

3 讨论与建议

3.1 修订《医疗机构基本标准（试行）》

1994年颁布的《医疗机构基本标准（试行）》已经不能适应目前医疗卫生事业的发展现状。国家应该尽快修订该标准，努力将医疗资源配置由目前“倒三角”变为“正三角”，使医疗资源配置标准与医院的功能定位相吻合。

3.2 落实区域卫生规划

医院分级管理与区域卫生规划之间存在着诸多矛盾。1989年《医院分级管理办法》颁布后，各医院诊疗收费标准、社会医保和商业医保报销标准、开展医疗新技术准入标准和评选重点学科与优秀人才标准等均或多或少地与医院等级挂钩[11]，这种挂钩固化并加剧了医院之间的差别。按照医院行政级别来确定其服务等级的办法值得斟酌。医院可以有规模大小的不同，可以有专科综合之别，但是不能以行政手段把医院划分为三六九等，而应该考虑医疗资源分配的公平合理，避免医院陷入逐利的冲动[12]。区域卫生规划是实现资源公平分配的有效方法，该规划理念体现的是一种资源空间分布的概念，并不是服务等级的概念。方鹏骞等指出，区域卫生规划研究的是如何通过优化卫生服务体系各资源要素的空间布局，取得最佳经济和社会效益[13]。它强调的是资源的空间布局，也就是说应该按照辖区内的面积、人口数、疾病谱来规划和配置资源，而不应该简单按照三级医院、二级医院来配置资源。目前，由于监督与评价体系缺失、实施手段与力度不足等制度性障碍和技术性缺陷，政府难以有效实施区域卫生规划，导致医院床位规模不能得到合理控制[14]。我国需要做好区域卫生规划来合理配置卫生资源，促进区域内卫生事业有序发展。

3.3 推行按病种付费制度

由于目前我国主要实行按医疗项目收费，医保也主要是按照医疗项目进行支付，这就激发了医院依靠医疗服务量来增加业务收入的动力，导致床位及设备无序扩张[15]。而按病种付费后，床位、设备和耗材等都会变成医院的成本，这就迫使医院降低医疗成本、加快病床周转，有效控制医疗费用快速上涨。当床位、设备变成医院的成本时，医院的规模也会得到控制。因此，我国应该根据病种特点，逐步推行按病种付费，控制医疗费用增长和医院规模扩张。

[1] 国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].(2015-09-11) [2017-03-17].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 卫生部.医疗机构基本标准（试行）[EB/OL]. (1994-09-02)[2017-03-18].http://www.nhfpc. gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml.

[3] 卫生部.医院分级管理办法[EB/OL].(1989-11-29)[2017-03-18].http://www.360doc.com/ content/11/1022/18/847203_158240359.shtml.

[4] 国家卫生和计划生育委员会.2015中国卫生和计划生育统计年鉴[M].1版.北京:中国协和医科大学出版社,2015.

[5] 北京市卫生局.北京市卫生局关于印发《北京市〈大型医用设备配置与使用管理办法〉实施细则》的通知[EB/OL].(2006-08-30)[2017-03-18].http://www.fawuzaixian.com/wenku/ view?id=367195.

[6] 郭佳凯,郑黎强,岳阳阳,等.中国大陆二、三级医院大型医疗设备配置与使用情况分析[J].中国临床医学影像杂志,2016,27(2):127-130.

[7] 林雪,齐颖,李思飞,等.积极探索按病种付费方式的改革[J].中国卫生经济,2004,33(8):45-46.

[8] 北京市人力资源和社会保障局.北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）[EB/OL].(2011-03-02)[2017-03-18].http:// www.doc88.com/p-665157765814.html.

[9] 汪丹.社区与三甲医院统一药品目录在京三级医院明年全部医药分开[N].北京日报,2016-01-26(9).

[10] 喻文菡,陶红兵.我国大型公立医院规模扩张的弊端与对策[J].中华医院管理杂志,2014,30(9):653-655.

[11] 陆韬宏.中国医疗机构评审制度发展研究[D].上海:复旦大学,2008.

[12] 董伟.医院评级制度：废止还是再造[N].中国青年报,2012-09-18(5).

[13] 方鹏骞,姚瑶,周尚成.新医改形势下的区域卫生规划政策解读和展望[J].医学与社会,2010,23(1):4-6.

[14] 李林,王姗,刘丽华.影响我国医院床位规模的内外部因素分析[J].中国医院,2012,16(9):6-8.

[15] 匡莉.公立医院规模持续扩张机制和调控策略:理论模型与实证研究[M].广州:中山大学出版社,2011.

Analysis on the causes and countermeasures on the scale expansion of tertiary hospitals in China

/LI Jun, CHU Shijing, ZHANG Hualing// Chinese Hospitals. -2017,21(6):66-68

tertiary hospital, scale expansion, primary hospital, medical resource allocation

With the development of social and economy and the reform of healthcare, there is common phenomenon that tertiary hospital gets too large scale which has caused a series of problems. Causes and countermeasures of scale expansion of tertiary hospitals has been analyzed. It shows that medical resources allocation standard such as beds, drug, medical staff and the mode of charge are the main influence factors for scale expansion and implementing regional health planning, carrying out DRGs payment system and revising resources allocation standard can improve current situation.

2017-03-22](责任编辑 鲍文琦)

①国家卫生计生委医疗管理服务指导中心，100044 北京市西城区北礼士路甲38号

李 俊：国家卫生计生委医疗管理服务指导中心助理研究员

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