电针联合康复技术加醒脑静注射液及西医治疗对重型颅脑损伤患者功能恢复及血浆GFAP的影响*

2017-06-19王东雁景兆德徐步轩邵文泽王冠民

中医研究 2017年4期

关键词：挫裂伤醒脑电针

王东雁，景兆德，徐步轩，邵文泽，王蒙，王冠民，徐潇

(酒泉市人民医院，甘肃酒泉 735000)

·针灸经络·

电针联合康复技术加醒脑静注射液及西医治疗对重型颅脑损伤患者功能恢复及血浆GFAP的影响*

王东雁，景兆德，徐步轩，邵文泽，王蒙，王冠民，徐潇

(酒泉市人民医院，甘肃酒泉 735000)

目的：观察电针联合康复技术加醒脑静注射液及西医治疗对重型颅脑损伤患者功能恢复及血浆GFAP的影响。方法：选择84例重型颅脑损伤患者随机分为两组。对照组给以西医常规治疗。治疗组在对照组治疗基础上给予电针治疗(印堂、人中，神庭、本神、百会、头维、脑空、风池等)；加康复技术；及醒脑静注射液30 mL(河南天地药业股份有限公司生产，国药准字Z20090102)静脉滴注，1 d 1次。10 d为1个疗程，治疗3个疗程后判定疗效。结果：在MOCA、FMA、MBI评分，血浆MPB、GFAP含量对比，治疗后治疗组均优于对照组(P<0.05)。结论：电针联合康复技术加醒脑静注射液及西医治疗对重型颅脑损伤疗效确切。

重型颅脑损伤/治疗；电针；康复训练；醒脑静注射液/治疗应用；临床观察

颅脑损伤是严重危害人类健康的疾病之一。随着人口流动交通工具、经济社会发展及工业化现代化进程不断加快，颅脑损伤患者呈增多趋势。由于现代急救医学及神经外科治疗技术的提高，重型颅脑损伤(severe traumaticbrain injury，STBI)死亡率明显降低；但致残率却居高不下，给家庭和社会带来巨大危害[1]。重型颅脑损伤患者伤后多出现意识障碍、运动感觉、语言智力等多方面神经损伤表现，严重影响患者的康复、预后。神经损伤是颅脑损伤患者神智及肢体功能等障碍的重要病理基础，对神经损伤进行定向研究能直接反映神经损伤程度，对于判断病情严重程度和评估预后有着重要作用。当STBI发生时神经损伤主要标志胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)和蛋白髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein，MBP)细胞释放入血，通过检测其血浆含量可以对神经损伤直接定量反映出神经损伤程度[2]。2013年1月—2015年12月，笔者采用电针联合康复技术加醒脑静注射液及西医治疗重型颅脑损伤患者44例，总结报道如下。

1 一般资料

选择甘肃省酒泉市人民医院神经外科收治的闭合性重型颅脑损伤患者84例，随机分为治疗组和对照组。治疗组44例，男29例，女15例；年龄平均(35.1±6.2)岁，病程平均(11.3±8.2) d；格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均(6.8±1.2)分；弥漫性脑挫裂伤3例，脑挫裂伤合并颅内血肿32例，原发性脑干损伤2例，额颞叶部位脑挫裂伤7例。对照组40例，男28例，女12例；年龄平均(34.11±2.2)岁；病程平均(11.9±0.13) d；GCS评分平均(6.9±1.10)分；弥漫性脑挫裂2例，脑挫裂伤合并颅内血肿31例，原发性脑干损伤1例，额颞叶部位脑挫裂伤6例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《颅脑损伤诊治》[3]关于脑挫裂伤(闭合性颅脑损伤)的诊断标准。①头部外伤史。②意识障碍。③有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，可出现单瘫、偏瘫或一侧、双侧锥体束征，失语，面瘫，二便失控等症状和体征。④生命体征轻者无明显改变，重者可表现血压升高，脉搏偏快，呼吸、体温可能中度升高。⑤可出现局灶性癫痫或全身癫痫大发作。⑦头颅CT或MRI检查可显示脑挫裂伤部位范围，是否有血肿及颅骨骨折。

急性硬膜下血肿(闭合性颅脑损伤)诊断依据按照《颅脑损伤诊治》[3]的标准确诊。①头部外伤史。②意识丧失或去皮层状态；或伤后短暂的意识丧失，出现中间清醒期，再次出现意识丧失并逐渐加重。 ③硬膜下血肿发生脑疝时血肿瞳孔扩大，血肿对侧肢体运动障碍，并有脑受压呼吸慢、脉搏慢的征象。 ④首选头颅CT扫描可判断颅内血肿及部位。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①有明确的颅脑外伤史，并经CT或MRI确诊有脑损伤。②符合闭合性颅脑损伤的脑挫裂伤及硬膜下血肿诊断标准。③年龄16～60岁。④伤后或术后24～72 h，生命体征相对平稳，神经系统损伤不再加重。⑤GCS评分3～8分。

3.2 排除病例标准

①长期昏迷及严重认知障碍，生命存在危险，生命体征不稳定属急性期危机阶段紧急抢救。②病程180 d以上。③治疗期间因病情恶化需再次手术治疗(如开颅血肿清除术+去骨瓣减压术或脑室穿刺外引流术)者。④有严重的重要脏器疾病及其他严重的原发性颅脑疾病。⑤合并严重的胸腹及四肢重大伤，合并有肝、肾及造血系统、内分泌系统等严重疾病、精神病、妊娠哺乳期疾病。

4 治疗方法

昏迷时间长的患者早期行气管切开术，有手术指征者给予颅骨钻孔引流术和去骨瓣血肿引流术。对照组给予七叶皂苷钠20 mg(山东绿叶有限公司生产，国药准字H20003239)注入9 g/L NS 250 mL或50 g/L GS 250 mL，静脉点滴，1 d 2次；头孢他啶2.0 g(齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20013075)，1 d 2次、地塞米松 30～40 mg，注入9 g/L NS 250 mL，静脉点滴，1 d 2次;尼莫地平注射液20 mg(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20045275)注入9 g/L NS 100 mL或50 g/L GS 100 mL，1 d 1次，静脉点滴;脑蛋白水解物20 mL(辽宁天龙药业有限公司生产，国药准字H210235095)注入9 g/L NS 250 mL或50 g/L GS 250 mL，静脉点滴,1 d 1次。治疗组在对照组治疗基础上给予电针加康复技术和醒脑静注射液治疗。①电刺治疗：取任督二脉及阳明经穴为主。开窍心脑，益气调血，取印堂、人中、神庭、本神、百会、头维、脑空、风池；肢体偏瘫取肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷透劳宫、中渚、委中、承山、外关、合谷、中诸、秩边、伏兔、足三理、阳陵泉、绝骨，环跳、殷门、足三里、三阴交、太冲透涌泉；失语者，配廉泉；面瘫配阳白、四白、太阳、下关、地仓透颊车。操作方法：使用1.5～3寸毫针，刺入穴位得气后接G6508号电针灸仪(上海华谊电子器材公司生产，准字2009第2261503hao)，用间断波，电流强度以患者的耐受限为度，留针20 min，1 d 1次，1次 20 min，10次为1个疗程，共治疗4个疗程。②康复技术：主要应用康复训练运动疗法。由经过专业培训的治疗师进行一对一训练。对昏迷或低意识状态的患者进行声、光、电、音乐等刺激，姿位摆放，被动关节活动等。对认知障碍的患者，给予读报、画图、猜测游戏。对意识恢复的患者，早期进行主动运动训练，如俯卧位训练、跪位训练、站立训练、翻身训练、言语吞咽功能训练；后期进行站位平衡，重心转移，步行及双手精细运动，日常生活能力训练。每次训练时间为50 min，1～2次/ d，10次为1个疗程，治疗4个疗程后判定疗效。醒脑静注射液30 mL(河南天地药业股份有限公司生产， Z20090102)加入9 g/L生理盐水或50 g/L葡萄注射液250 mL中静脉滴注，1 d 1次，10 d为1个疗程，治疗4个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

①蒙特利尔认知评估表MOCA[4]。MOCA涉及7个领域，11个子项目，包括视空间与执行功能、命名、语言功能、注意力、抽象思维、记忆力(短时间记忆与延迟回忆)和定向力(时间和地点定向)总分为30分，MOCA评分越高，说明认知功能越好。②Barthel指数(MBI)及Fugl-Meyer运动量表(FMA)评定治疗前后日常生活能力及运动功能[5]。MBI 100分为独立，60分以上表示可以基本自理，40～60分表示患者需要帮助，20～40分表示患者需照顾。20分以下表示患者完全需照顾。FMA 满分为100分，评分越高代表运动功能效果越好。2组分别于治疗前，治疗后1个月进行评定运动功能。③CFAP、MBP检测方法：分别于治疗前、治疗后15 d、30 d测定MBP、CFAP含量。抽取2组患者外周静脉血5 mL，置于高速离心机2 300 r/min，离心10 min，分离血清，吸取血清置于EB管中放-70 ℃冰箱保存备用。采用酶联免疫吸附法测定MBP、CFAP水平，操作严格按试剂盒说明书操作。

6 统计学方法

7 结果

7.1 两组治疗前后MOCA评分对比

见表1。

表1 两组治疗前后MOCA评分对比分，±s

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

7.2 两组治疗前后FMA、MBI评分对比

见表2。

表2 两组治疗前后FMA、MBI评分对比分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

7.3 两组治疗前后MPB、GFAP含量对比

见表3。

组别例数时间MPB含量GFAP含量治疗组44治疗前14.18±0.613.54±0.32治疗后15d4.16±0.60**##1.14±0.30**##治疗后30d1.06±0.23**##0.32±0.88**##对照组40治疗前14.03±0.463.18±1.33治疗后15d9.41±0.90**2.87±4.20治疗后30d7.31±0.79**2.39±4.33

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8 讨论

重度闭合性颅脑损伤的临床表现可因损伤部位、范围、程度不同而相差悬殊，轻者仅见头晕、头痛、肢体麻木无力，严重者深昏迷甚至死亡，部分患者经过现代医学抢救后挽救了生命，但仍存在认知障碍和肢体语言障碍等神经损伤的症状。大多数学者认为：颅脑损伤后脑皮质功能严重丧失，脑软膜破裂，脑白质受累或挫碎，坏死局部出血水肿，胶质细胞变形肿胀，神经髓鞘崩解，由于脑水肿过度炎症反应，颅内高压，二氧化碳分压升高，乳酸积蓄，局部血浆渗透压升高，使红细胞黏稠度增高，致使脑血流灌注严重障碍的病理过程[6]。MBP是构成中枢神经系统髓鞘的一种碱性蛋白，在中枢神经系统中由少突胶质细胞合成，在周围神经系统中由施万细胞合成，在髓鞘的形成中具有重要作用，并维持中枢神经系统髓鞘结构和功能的稳定。少突胶质细胞坏死后，MBP释放至脑脊液中，并经受损的血-脑屏障 (BBB) 进入血液循环。脑损伤程度越重，死亡崩解的少突胶质细胞越多，BBB损害的程度越高，神经元释放入血的MBP越多。颅脑损伤后，脑血流和代谢变化、脑水肿形成等引起中枢神经系统继发性损害，加重了BBB功能的丧失，使血中MBP持续保持在较高水平。其含量的高低一定程度上反映了损害的范围和严重程度。Barkhof等[7]报道提出：脑脊液MBP监测对判断STBI预后、病情严重程度和临床诊断很有意义。GFAP是中枢神经系统所独有的特异性细胞骨架蛋白，是构成星形胶质细胞的重要成分，对构成和维护血-脑屏障、调节细胞代谢、维持星形细胞形态和功能有重要作用。当颅脑损伤时，星形胶质细胞死亡，GFAP分解为可溶性胶质纤维酸性蛋白释放到周围组织，阻碍神经组织的再生与功能重建。血液中GFAP含量的增加可作为创伤性脑损伤早期评估、揭示疾病严重程度的指标[8]。

本病属中医学“头痛”“脑伤”“神昏”“跌扑”范畴。中医学认为：头为诸阳之会，诸阳之府，又为髓海所在，五脏六腑之血气皆上注于头。颅脑损伤后导致脑的经脉血脉损伤，瘀血阻滞，脑失所养，六神失司。通过穴位针刺督脉经人中、神庭、本神、百会可以醒脑开窍[9]，与神庭、本神、百会、头维、脑空、风池相配，补益脑髓，提高苏醒率[10]，促进肢体运动康复。研究证明：通过电针特定穴位，刺激大脑的特定部位及肢体穴位，能够加快动脉血流速度和脑血流量，改善大脑皮层的血循环和脑组织摄氧能力，改善脑组织氧代谢，平衡脑细胞内环境，延缓、减轻脑水肿，加速损伤脑组织的修复形成[11]；同时电针肢体穴位肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里等穴可疏通经络，调理气血；针刺通过外周刺激的输入产生兴奋传入神经元释放神经冲动，增强神经反射作用，使大脑皮层功能区可塑性重组，促进肌肉的灵活性和协调性，恢复STBI患者的神经功能，治瘫针刺干预是最重要手段之一[12]。

本研究所选病例在脑损伤后出现意识障碍，运用醒脑静注射液后，意识障碍逐渐改善；延长了存活时间。醒脑静注射液主要成分为麝香、冰片、栀子、郁金、黄芪等。麝香具有开窍醒脑的作用；冰片清热解毒醒脑；栀子清热凉血，泻火除烦；郁金清心开窍，化痰解郁。以上药物相配，有开窍醒神、化痰通瘀、清解毒邪之效。药物还可通过血-脑屏障直接作用于中枢神经系统从而发挥醒脑作用，增强大脑皮质联络纤维突轴的可塑性，调动未受损脑组织重组和功能重建，恢复神经功能，提高生活能力[13]。动物实验[14]证明：醒脑静注射液可通过血-脑屏障，可降低血-脑屏障通透性，减轻脑血肿，降低颅内压，改善脑脊液酸碱度，有明显的促醒和脑保护作用。

颅脑损伤的康复目标是提高患者的运动能力，恢复认知功能语言交流功能。对患者进行康复技术训练，可向中枢神经系统输入大量的浅、深感觉冲动，促进树突和轴突发芽与新突触形成，在功能上表现为脑血流与代谢改变，在生理上建立新的反应模式，锻炼患者的思维能力，改善患者的认知障碍及运动功能[15]。本研究采用蒙特利尔认知评估量表及运动功能Fugl-meyer和日常生活功能评分量表对颅脑损伤后进行认知功能及运动功能评估，结果：经过4周治疗，治疗组患者治疗后MOCA评分、Fugl-meyer评分和MBI评分均高于治疗前和治疗后对照组；2组血浆MBP、GFAP含量逐渐降低，且治疗组明显低于对照组(P<0.01)。说明电针、康复技术与醒脑静注射液联合运用效果更佳，减轻了神经损伤，改善了意识状态，促进了运动功能恢复。由于颅脑损伤病情复杂，其损伤的部位和程度决定患者的预后。因此，本试验对选择病例进行了严格的规定，对颅脑损伤的类型只选择了脑挫裂伤和颅内血肿两种类型，并规定了神经损伤的症状中必须有肢体功能障碍，对病情程度只选择了中度和重度(无生命危险)，通过以上的限定保证了入组病例的基本一致性。

本研究在积极治疗原发病的基础上，将药物治疗与中医针灸、康复技术相结合，吸收多学科优势建立了一种整体综合模式，为颅脑损伤患者提供了较佳的治疗途径。

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(编辑田晨辉)

1001-6910(2017)04-0059-05

R245.9+7

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.26