短暂性癫痫性遗忘的临床和电生理研究(附6例报告)

徐媛琴， 刘永红， 张文娟， 冯 涛， 王晓丽， 王金香

短暂性癫痫性遗忘的临床和电生理研究(附6例报告)

徐媛琴1， 刘永红2， 张文娟2， 冯 涛1， 王晓丽2， 王金香2

目的 探讨短暂性癫痫性遗忘(TEA)的临床和电生理特点。方法 对本院脑电监测中心收治的6例TEA患者的临床和电生理特点进行研究。结果 6例患者，女性4例，男性2例，年龄34～74岁。除有癫痫性遗忘发作外，还伴有自动症、部分继发全面强直阵挛发作(sGTCS)、“愣神”等其他癫痫发作形式，5例患者的脑电图均为颞导(单侧或双侧)痫样放电，1例正常。其中5例均给予抗癫痫药物治疗，随访1 y，3例无临床发作，2例偶有发作。结论 TEA常常被误诊或漏诊，尽管大多数颞叶癫痫为难治性癫痫，我们的研究提示伴有TEA的颞叶癫痫对抗癫痫药物反应良好。

短暂性癫痫性遗忘； 癫痫； 视频脑电图

短暂性癫痫性遗忘(transient epileptic amnesia，TEA)是一种少见的、表现独特的癫痫发作，其特点是癫痫性的遗忘发作和发作期的记忆障碍，具有短暂性、刻板性和反复性的特点，常常见于中老年患者[1]。具有TEA发作的患者的脑电图常常显示局限于单侧或双侧颞导的癫痫样放电，对TEA患者进行功能影像学研究(functionnal magnetic resonance imaging fMRI)发现，TEA患者右侧大脑半球代谢降低，尤其是右侧海马旁回、右侧颞顶结合区及小脑最明显，且海马旁回和右侧颞中回的有效连接性下降，影响了记忆网络的功能连接性[2]。综合TEA患者的症状学、脑电图及fMRI研究，目前认为TEA是颞叶癫痫的一种特殊发作类型[2，3]。但是，由于国内相关研究与报道罕见，临床医师对TEA认识不够，多数患者被误诊或漏诊。现报道6例短暂性癫痫性遗忘的临床和电生理特点，以提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

例1：女性，70岁，因“经常忘事1 y”于2014年10月15日就诊神经内科门诊。1 y前患者出现“记忆力下降”，对自己经历的某些事情不能回忆，并否认曾经经历(如患者和家人一起外出旅游4 d，期间家人未发现患者异常，但事后患者否认曾经去旅游)，遗忘的事情历经几分钟或数天，经家人或朋友提醒后有时可部分回忆。家人发现患者“总是否认自己近期内做过的事情，行为古怪”，遂到心身科就诊，诊断为“抑郁症”，给予相应药物治疗，无效，遂就诊神经内科，MMSE评分：正常；头部MRI：两侧基底节区腔隙灶；头部MRA：大致正常；行24 h视频脑电图监测，监测到4次临床“发作”，表现为患者不自主咂嘴、摸索、搓捏被子，持续30 s缓解，同步脑电图显示：发作期左侧前、中颞、双侧前额导显著慢波活动改变，其中夹杂单发的尖波及尖慢综合波；发作间期左侧前、中、后颞导单发的尖波及尖慢综合波(见图1)。追问病史，患者于2 y前无明显诱因出现愣神，有时伴咂嘴、摸索，答非所问，大约持续1 min后意识恢复正常。2～3 d发作一次。诊断为：癫痫，给予奥卡西平，起始剂量为150 mg，Qd 逐渐加量至300 mg(患者体重44 kg)，Bid，随访至今，无发作。

图1 71岁女性，发作间期脑电图提示左侧前、中、后颞导单发的尖波及尖慢综合波

例2：女性，36岁，因“间断性遗忘8 m”于2014年10月10日就诊神经内科门诊。患者于8 m前无明显诱因出现忘事，主要表现为对发生的事情部分或全部遗忘，重复做同一件事，经在场他人提醒可部分或全部记起，每天发作数次至十几次，家人诉患者“行为异常，记忆力严重下降”，就诊心身科，按“抑郁症”治疗无效，故就诊神经内科，行MMSE检测：评分正常；头部MRI：未见异常；行24 h视频脑电图监测，监测到2次“发作”：2次均于NREMⅡ期转醒后诉有“发晕”，其中一次伴有幻觉(自述感觉周围的人都在看她，评论自己)，同步脑电图为：右侧前、中、后颞、前额、额导为主的4～2 Hzθ、δ波节律持续30余秒，发作间期可见左侧枕、中、后颞导；右侧前、中、后颞导棘波(左右导不同步)。追问病史，患者自述清醒时有“发作性大脑空白”，考虑诊断为：癫痫，给予奥卡西平，起始剂量150 mg，Qd(患者体重55 kg)，逐渐加量至150 mg，Bid，随访至今无发作(但对于2015年所做过的一些事情仍不能回忆)。

例3：男性，37岁，因“间断性遗忘2 m”于2015年1月16日就诊神经内科门诊。家人诉“患者记忆力严重下降”，例如否认自己“吃过早餐”等，吃早餐的过程一切如常(家人在场)，一天发作数次，总是否认自己做过的事情，就诊我院神经内科门诊，给予MMSE检测：评分正常；头部MRI：未见异常；24 h视频脑电图监测，共监测到9次“发作”：摸索等复杂部分样发作症状，同步脑电图：右侧枕、后颞导3～6 Hz复合性慢波，发作间期右侧前、中、后颞、前额、额导可见棘波发放。追问病史，患者曾出现过1次发作性呼之不应、双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫，无肢体抽搐；考虑诊断为：癫痫，给予奥卡西平，150 mg(患者体重69 kg)，口服，1 w后，发作次数减少，但出现皮疹，遂停用，换用托吡酯，起始剂量为25 mg，Bid，逐渐加量至75 mg，Bid，随访至今无发作。

例4：女性，53岁，因“间断性遗忘3 y”于2015年2月2日就诊神经内科门诊。患者自述“记忆力下降”，远期记忆(如以前很熟练的手工：织毛衣)及近期记忆(近期所做过的事情：包括日常活动)均有下降或全部遗忘，可由家人或朋友提示后可全部或部分回忆。约20 d发作一次。曾就诊于心身科，查头部MRI提示：未见异常。按“抑郁症”治疗，无效，遂就诊神经内科门诊，给予MMSE检查提示：正常；头部MRI：未见异常；头部MRA：未见异常；24 h视频脑电图，监测过程中未见临床发作，发作间期右侧前、中颞导可见尖波、尖慢综合波发放。追问病史，患者于3 y前每于生气或劳累后出现意识模糊、呼之可应，可完成家人的动作指令，有时伴有左手抖动，大约持续3～5 min后缓解，缓解后不能回忆发作过程。考虑诊断为：癫痫，给予奥卡西平，起始剂量150 mg，Qd，逐渐加量至300 mg(患者体重57.5 kg)，Bid，随访至今偶有遗忘发作。

例5：男性，74岁，因“间断性遗忘2 y”于2015年1月26日就诊神经内科门诊。患者于2 y前无明显诱因出现记忆力下降，表现为否认某些曾做过的事情(包括远期及近期所过的事情)，但经家人或朋友提示可全部或部分回忆。上述症状逐渐频繁。半年前出现头晕伴有恶心，大约持续1 s后可缓解。头部MRI提示：多发性腔隙灶；头部MRA：大致正常；MMSE：正常；查24 h视频脑电图，监测到1次“发作”：患者自述恶心，双眼向左凝视，同步脑电图：清醒睁眼状态下，左侧前、中、后颞导棘慢综合波，持续30余秒结束。24 h视频脑电图提示：前、中、后颞导可见异常波发放。考虑诊断为：癫痫，患者不能接受“癫痫”诊断，拒绝用药，随访至今，上述症状仍有出现。

例6：女性，34岁，因“间断性遗忘3 y，四肢抽搐1 y”于2015年6月25日就诊神经内科门诊。患者于3 y前因劳累后出现意识模糊、大脑空白感，持续几秒钟后缓解，缓解后不能回忆当时所发生的事情，此后患者间断出现意识模糊并伴有记忆力下降，表现为否认自己曾经做过的事情，经家人提醒后感觉似曾经历过或全部回忆，同时出现同一件事情或某句话反复的询问家人，并否认自己反复询问该事情或该句话。1 y前患者无明显诱因出现尖叫后四肢抽搐、意识障碍，持续2 min后症状缓解，就诊时共2次GTCS样发作。就诊我院神经内科门诊，查MMSE：正常；头部MRI：未见异常；24 h视频脑电图未监测到临床发作，24 h视频脑电图提示：正常脑电图。考虑诊断为：癫痫，给予奥卡西平，起始剂量150 mg，Qd，逐渐加量至300 mg，Bid(患者体重65 kg)，随访至今，无GTCS样发作，偶有遗忘发作。

6例TEA患者临床及脑电生理特点见表1。

表1 6例TEA患者临床及脑电生理特点

注：(1)TEA(短暂性癫痫性遗忘)，CPS(复杂部分性发作)，PS(部分性发作)，sGTCS(继发性全身-强直阵挛发作)；(2)OXC(奥卡西平)，TPM(托吡酯)

2 讨 论

英国神经病学家Jackson于1888年首次对癫痫性遗忘进行描述[4]，Kapur于1993年首次提出TEA的概念[5]，他认为TEA是一种发生于中老年的、罕见的、表现独特的癫痫发作形式，是一种新的癫痫综合征，主要表现为发作性遗忘和发作间期记忆力障碍。本组6例患者中，女性4例，男性2例，起病年龄34～74岁。Butler 和Zeman 的研究显示TEA好发于男性[6]，我们的研究显示女性多见，可能与我们的研究样本过少有关。TEA的诊断标准于2007年由Butler等提出并被广泛使用，该标准包括：(1)反复出现的短暂性遗忘，有目击者证实；(2)发作期间除记忆功能受损外，其他的认知功能保留，有目击者证实；(3)具备以下1项或多项癫痫诊断证据：EEG记录到癫痫样放电，同时可能出现其他癫痫发作形式(如咂舌或摸索等)，对抗癫痫药物单药治疗有明确的疗效[7，8]。上述病例所述发生遗忘事件的过程为发作期，而2次遗忘发作之间为发作间期，发作间期患者一切行为完全正常；遗忘事件为发作间期患者亲自经历的事件，发作期是对发作间期所发生事情不能回忆，我们报道的6例患者均存在短暂性遗忘，大多数以近期记忆遗忘为主，只有1例存在远期记忆的遗忘，符合诊断标准(1)；在患者所发生或经历事情的过程中，患者一切如常，家人均在场，均未发现存在异常，说明患者的其他认知功能均正常，6例患者MMSE评分均正常，支持患者认知功能正常；患者发生遗忘的过程中(发作期)，除了对所发生的事情遗忘外，家人或朋友未发现患者其他方面存在异常，发作间期也无明显认知功能障碍，均有家人或朋友在场证实，符合诊断标准(2)；患者除了遗忘发作外，还有出现其他癫痫发作形式，如咂舌或摸索、幻觉、部分继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure，sGTCS)等，脑电图有5例存在异常，为单侧或双侧颞叶病理波发放，而患者用药均为抗癫痫药物单药治疗，且明显有效，符合诊断标准(3)，综合上述6例患者均符合以上诊断标准。

依据遗忘发作的持续时间可将TEA发作期分为两类：(1)持续时间短者(1～3 min或小于10 min)，多在遗忘事件后出现其他的癫痫发作形式，如自动症、强直-阵挛发作等，此类型的遗忘常被视为癫痫先兆而非TEA；(2)持续时间长者(10～20 min，多数小于1 h)，仅表现为单纯遗忘发作而不伴其他类型的发作形式，为典型TEA[9]。我们的6例患者均具有典型的TEA发作，而且病例1有对长达4 d旅游的经历存在遗忘发作，而旅游的4 d内目击者没有发现患者任何异常。病例1中患者之所以可以诊断为TEA，是因为患者存在遗忘发作，且遗忘为近期记忆，遗忘的事件为曾经亲自所经历的事情，而经历这些事情的过程中目击者未发现患者有其他异常，比如整理家务、与家人或朋友沟通等日常生活的事宜等未发现异常，只是对曾经发生的事情存在遗忘，否认发生过该事情。追问病史发现，患者对已经发生的事情经常存在遗忘，比如患者去医院看望自己的姐姐，离开医院时忘记看望过程，并否认自己姐姐生病，但经家人提示可恢复部分记忆，期间患者无任何异常，而旅游事件是其中之一，只是旅游事件发生的时间最长。患者除了遗忘发作外还存在其他癫痫发作形式，对药物治疗明显有效，综上所述患者符合TEA的诊断。

研究发现，TEA患者遗忘发作期间，对新记忆(顺行性遗忘)一般很难保留，同时也很难回忆过去的事件(逆行性遗忘)。并对TEA患者的记忆力下降进行分析，得出约44%的患者存在对过去数天到数周内新获取的记忆快速消失，患者可“想起某些发生的事情，但不完全”。顺行性遗忘成分通常为部分性遗忘。本组6例患者均存在顺行性遗忘，而病例4还存在逆行性遗忘。TEA患者发作期间可表现为反复询问(或重复)同样的问题，也可进行适当的对话，并继续完成正在进行的活动，如穿衣、吃饭、做家务等，表明除记忆功能受损外，其他的认知功能基本保留[6]。正是由于TEA患者遗忘发作期的上述表现，让家人认为患者“行为古怪”，常被带到心身科就诊，本组中3例患者曾被误诊为“抑郁症”。因此，主诉为“发作性遗忘”的患者，应注意询问患者有无其他颞叶癫痫发作形式，如“愣神”，“大脑空白”，复杂部分样以及GTCS样发作，这样可以尽早明确诊治方向。

本组6例患者中，监测到4例患者多次发作，发作间期脑电异常的5例，只有1例(病例6)24 h脑电监测无异常发现，患者拒绝蝶骨电极进一步检查，但该患者还伴有“大脑空白”和GTCS样发作，考虑是伴有TEA发作的癫痫。尽管一些研究显示，颞叶癫痫患者的头皮脑电监测到发作间期异常放电的几率低，约20%～40%[10]。本研究提示，在24 h长程脑电监测中伴有TEA发作的颞叶癫痫患者被监测到脑电异常放电还是很有可能的(5/6)。因此，临床上遇到怀疑TEA发作的患者，应尽早进行长程视频脑电监测，如果头皮脑电监测未见异常放电，可加放蝶骨电极。研究发现，TEA发作常常出现在觉醒期(睡到醒的转换过程)，遗忘反映了发作或发作后期的内侧颞叶功能紊乱，TEA的出现可能与癫痫发作相关性活动引起大脑的轻微结构性损伤或记忆环路的生理性破坏有关[11]。本组24 h视频脑电监测结果，5例患者的发作间期脑电有异常放电(1例无异常)，3例异常放电仅出现睡眠期(例3、4、5)，2例在清醒期及睡眠期均有出现(例1和2)，提示TEA可能与睡眠存在某种关系。

尽管有学者提出TEA是一种新的特殊的癫痫综合征[5]，目前还没有被国际抗癫痫联盟(ILAE)作为独立的癫痫综合征收录，但是作为一种癫痫发作形式已经被ILAE收录。TEA还需与短暂性全面性遗忘(transient global amnesia，TGA)进行鉴别，TGA是短暂脑缺血发作的少见类型，其特点是突然不能接受新的信息，保留远期记忆及自知力，常在24 h缓解[11]。二者区别：TEA发作经常于清醒时出现，除遗忘发作外可伴有其他癫痫发作形式，少数为唯一的遗忘事件，事后经提醒可全部或部分回忆，抗癫痫药物治疗后症状减少或消失，症状持续时间短，一般小于1 h，TEA易复发。而 TGA 则在情绪波动或压力下出现。TGA 患者无其他癫痫发作形式，事后不能保存任何回忆，抗癫痫药物治疗无效，症状持续时间长，通常为4～6 h[12]。本文报道的6例患者均通过相关检查及综合评估和随访排除了TGA。因此，对于发作性遗忘的患者，应详细询问病史，有针对性的进行如MMSE、长程视频脑电监测或脑血管的检查对于诊治非常必要。

[1]Asadi-Pooya AA. Transient epileptic amnesia：a concise review[J]. Epilepsy Behav，2014，31(2)：243-245.

[2]Butler C，van Erp W，Bhaduri A，et al. Magnetic resonance volu?metry reveals focal brain atrophy in transient epileptic amnesia[J]. Epilepsy Behav，2013，28(3)：363-369.

[3]Milton F，Butler CR，Benattayallah A，et al. The neural basis ofautobiographical memory deficits in transient epileptic amnesia[J]. Neuropsychologia，2012，50(14)：35-41.

[4]Bartsch T，Butler C. Transient amnesic syndromes[J]. Nat Rev Neurol，2013，9(2)：86-97.

[5]Kapur N. Transient epileptic amnesia-a clinical update and a reformulation[J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，1993，56(11)：1184-1190.

[6]Butler CR，Zeman AZ. Recent insights into the impairment of memory in epilepsy：transient epileptic amnesia，accelerated long-term forgetting and remote memory impairment[J]. Brain，2008，131(9)：2243-2263.

[7]Butler CR，Graham KS，Hodges JR，et al. The syndrome of transient epileptic amnesia[J]. Ann Neurol，2007，61(6)：587-598.

[8]Consoli D，Bosco D，Postorino P，et al. Levetiracetam versus carbamazepine in patients with late poststroke seizures：amulticenter prospective randomized open-label study(EpIC Project)[J]. Cerebrovasc Dis，2012，34(4)：282-289.

[9]Zeman A，Butler C，Muhlert N，et al. Novel forms of forgetting in temporal lobe epilepsy[J]. Epilepsy Behav，2013，26(3)：335-342.

[10]Bartsch T，Butler C. Transient amnesic syndromes[J]. Nat Rev Neurol，2013，9(2)：86-97.

[11]尚群竺，陈 玲，杨有仙，等. 短暂性癫痫性遗忘[J]. 中国神经精神疾病杂志，2015，41(5)：318-320.

[12]Bilo L，Meo R，Ruosi P，et al. Transient epileptic amnesia：an emerging late-onset epileptic syndrome[J]. Epilepsia，2009，50(Suppl 5)：58-61.

Electroclinical aspects of the transient epileptic amnesia

XUYuanqin，LIUYonghong，ZHANGWenjuan，etal.

(TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege，Baotou014030，China)

Objective To investigate the clinical and electrophysiological aspects of the transient epileptic amnesia. Methods We studied the clinical and electrophysiological characteristics of 6 patients diagnosed as TEA(transient epileptic amnesia). Results The age of 6 patients was ranging from 34 to 74 years old. The seizure types of them had amnesia，automatism，sGTCS，or a brief period of unconsciousness. The epileptiform discharge in the temporal region(unilateral or bilateral)was recorded in 5 patients. The other one patient’ EEG was normal. 5 patients were treated with antiepileptic drugs. 3 patients were seizure free for a year，and 2 patients had epileptic seizures. Conclusion TEA is often misdiagnosis or missed diagnoses. Although the majority of temporal lobe epilepsy is reported as resistant to AEDs，our study suggested that temporal lobe epilepsy with TEA responded well to AEDs.

Transient epileptic amnesia； epileptic； Electroencephalography

2017-01-15；

2017-04-24 作者单位：(1.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院，内蒙古 包头 014030；2.第四军医大学西京医院，陕西 西安 710032)

刘永红，E-mail：liuyhong@fmmu.edu.cn

1003-2754(2017)05-0406-04

R742.1

A