难治性鼻窦炎鼻内镜手术联合中药“苍耳子散”应用78例疗效观察

侯小兵夏晶晶王君肖淑珍

难治性鼻窦炎鼻内镜手术联合中药“苍耳子散”应用78例疗效观察

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目的探讨中药“苍耳子散”联合鼻内镜手术在难治性鼻窦炎(refractory chronic rhinosinusitis,RCRS)患者中的应用。方法对78例难治性鼻窦炎患者分成观察组与对照组。每组各39例。鼻内镜术后随访1年。术后6个月开始针对患者不同症型，观察组应用以“苍耳子散”为基本方的中药口服。对照组不用中药，仅以生理盐水冲洗鼻腔。从患者鼻部主要症状，如鼻塞、涕多、喷嚏、头痛等加以对比观察，探讨难治性鼻窦炎鼻内镜术后应用中药的可行性。结果观察组鼻部各症状恢复良好。总有效率为82.05%，且对照组总有效率为5.13%，观察组明显高于对照组。结论鼻内镜手术联合中药“苍耳子散”应用可明显改善RCRS患者鼻部不适症状，提高鼻内镜术后疗效。

难治性鼻窦炎；鼻内镜手术；中药治疗；苍耳子散；疗效观察

随着功能性鼻内镜手术的普及，鼻窦炎的有效率得到较大幅度提高。但临床发现，仍有一部分患者，经过鼻内镜手术及围手术期规范化治疗后，鼻部主要症状不能缓解，包括鼻塞、流涕、头痛等。据报道，此类病人约占10%左右[1]。而如何改善这部分病人的鼻部不适症状，越来越受到大家的重视。自2006年8月~2014年8月。我科对583例慢性鼻窦炎病人进行了内镜鼻窦手术。术后规范随访处理6个月后，其中有78例患者符合难治性鼻窦炎标准。我们将这部分病人分为观察组及对照组。每组各39例。观察组除予以规范化鼻内镜术后随访及处理外，加以“苍耳子散”为基本方，随症加减，辨证施治。对照组不用中药，仅以生理盐水冲洗鼻腔。现报告如下。

资料与方法

本研究均取得患者知情同意，签署知情同意书，并经本院伦理委员会讨论通过。

1一般资料

全部资料均来自于鼻内镜手术后规范随访6个月后，鼻部主要症状，如鼻塞、流涕、头痛等无明显改善的病人。即归类为难治性鼻窦炎[2]患者。将这78例患者分为观察组及对照组两组，每组各39例。观察组：男性22例，女性17例：对照组，男性26例，女性13例。年龄19~72岁，平均38.6岁。依据慢性鼻窦炎海口标准分类分期：I型13例，其中1期2例，2期4例，3期7例；II型29例，其中1期5例，2期13例，3期11例；III型36例。

2疗效评定标准

海口标准。治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。远期随访1年。

总有效率=治愈+好转/治愈+好转+无效。

3治疗方法

观察组，予以“苍耳子散”为基本方，随症加减，辨证施治。疗程为鼻内镜术后6个月后开始服用3个月。祖国医学辨证分型：RCRS患者主要有三型：气滞血瘀型、气虚卫表不固型、湿热内蕴型。

3.1 气滞血瘀型

以鼻塞为主症，属祖国医学“鼻窒”范畴。多见于鼻窦炎伴鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎患者。鼻腔内黏膜暗红色，黏膜肿胀，舌质紫斑，苔白。《刘河间医学六书·素问玄机原病式》卷一说：“鼻窒，窒塞也。”又说。“但侧卧上窍通利，而下窍闭塞。”，指出了鼻窒的主要特点。方选“苍耳子散”合“桃红四物汤”加减：苍耳子10g，白芷6g，辛夷3g，薄荷3g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，三七10g，丹皮10g，丹参10g。此方行气活血、消肿通窍。其中“苍耳子散”正常用量。

3.2 气虚卫表不固型

以清水涕多、打喷嚏为主症，属祖国医学“鼻鼽”范畴。多见于鼻窦炎伴变应性鼻炎患者。鼻腔内黏膜苍白、水肿。鼻道内浆液性分泌物多。舌质淡，苔薄白。《刘河间医学六书·素问玄机原病式》又论：“鼽者，鼻出清涕也。”《辨证录》卷三说：“兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。”。方选“苍耳子散”合“玉屏风散”加减：苍耳子10g，白芷10g，辛夷10g，薄荷6g，生黄芪30g，生甘草10g，防风10g，穞豆衣10g，白术10g，茯苓10g。此方益气固表、升清化浊、宣通清窍。其中“苍耳子散”用量宜大，重在宣通鼻窍。干老（干祖望）认为：“一味穞豆衣，胜过玉屏风散。”[3]重用生黄芪、生甘草、穞豆衣，加强补气固表作用，达到扶正祛邪之目的。

3.3 湿热内蕴型

以头痛、脓涕为主症。属祖国医学“鼻渊、鼻痔”范畴。多见于鼻窦炎伴鼻息肉患者。鼻腔内黏膜肿胀，鼻道内粘稠、脓性分泌物多。舌质红，苔黄腻。《素问·气厥论》曰：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下而不止也。”故方拟“苍耳子散”合“龙胆泻肝汤”加减：苍耳子10g，白芷6g，辛夷3g，薄荷3g，龙胆草6g，生甘草10g，黄芩6g，柴胡6g，当归10g，车前子10g，生地10g，泽泻6g，茯苓10g。此方清泄胆热，利湿通窍。其中“苍耳子散”用量正常。

4统计学方法

采用卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

结果

观察组：治愈23例，好转9例，无效7例，总有效率82.05%。

对照组：治愈0例，好转2例，无效37例，总有效率5.13%。见表1。

表1 两组疗效比较（例，%）

讨论

虽然难治性鼻窦炎(refractory chronic rhinosinusitis,RCRS)目前没有统一的定义。比较公认的理解是:严格遵守鼻窦炎的CPOS指引，进行科学、严格、正规的鼻内镜手术及围手术期治疗后疗效不佳[4]。RCRS致病因素较为复杂。主要与感染、变态反应[5]、细菌生物膜、细菌超抗原[6]等有关。因此，西医对这类患者治疗起来较为棘手。我科肖淑珍主任中医师在规范鼻内镜手术后采用以“苍耳子散”为基本方，随症加减，辨证施治，取得较好疗效。82.05%患者主要症状消失或明显减轻，内镜检查窦口开放较好，窦腔黏膜上皮化或仅少许肉芽（清理后未复发），脓性分泌物基本消失。符合慢性鼻窦炎之海口标准的治愈及好转标准。

“苍耳子散”，由苍耳子、白芷、辛夷（花）、薄荷组成。其功能是疏风清热、宣通鼻窍。主治鼻炎、鼻窦炎。其中苍耳子，甘苦温，宣通鼻窍，镇痛、抗菌，消炎作用与辛夷合用更加强了宣通鼻窍作用。《要药分剂》云：“治鼻渊、鼻息，断不可缺，能使清阳之气行巅顶。”白芷，辛温，止痛、抗炎，其气芳香，能通九窍，与苍耳子、辛夷合用，治鼻渊效果更好，并能去腐生肌。所致头痛，其部位在头额，称“阳明头痛”。此药不仅善治头额痛，并用于头面其他病症，故称为“善治头面诸症。”。辛夷（花），辛平，善通开窍治头痛。且局部收敛作用，能使“分泌物”减少。《本草纲目》论：“辛夷为治鼻渊、鼻鼽、鼻窒、鼻痔诸症之要药。”症候偏寒者常配白芷、防风、蒿本，症候偏热者常配薄荷、黄芩等。薄荷，辛凉，疏风清热，具有消炎镇痛、收缩局部血管，减轻黏膜肿胀之功效。

辨证施治常用药解析：三七，既可止血，又可化瘀消肿，有“止血而不留淤、化淤而不伤新血”之妙。《本草求类》：“世人仅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀则痛作，血因敷散而血止，三七气味苦涩，能于血分化其血瘀。”，常用于气滞血瘀型。当归，既能活血，又善养血。而当归长于补血。《本草正》：“当归，其味甘而不重，故专能补血，其气轻而辛，故不能行血，补中有动行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”常用于气滞血瘀型与湿热内蕴型。丹参，《本草正》：“丹参专入血兮，其功在活血、行血。丹参一味同四物，去淤血、生新血。”川芎，入血行血，气行则血活，为血中气药。加入补血药中，能行血滞，而促使补血药更好发挥补血作用，如配当归，尤为头痛之要药。前人谓：“头痛必用川芎。”常用于气滞血瘀型。丹皮、赤芍，苦辛寒，既可清热，又可止血，还能活血散淤，治血热淤滞症。但丹皮清热凉血作用较佳，而赤芍则活血祛瘀见长，凉血作用稍逊。两者同用，止血而不留淤，则清热凉血、活血化瘀功效更强。常用于气滞血瘀型。

众所周知，对于慢性鼻窦炎患者，宜采取FESS术，辅助术后的药物治疗的综合治疗作为首选方法[7]。鼻窦炎术后需规范化应用糖皮质激素、抗生素等促进黏膜上皮化。但对于难治性鼻窦炎患者，长期过度使用糖皮质激素和抗生素，势必会引起一系列不良后果，如涕血、鼻腔干燥、肥胖、应激性溃疡、耐药，甚至引起菌群失调等。而我们对此类患者术后应用中药扬长避短，可以通窍、消肿，促进鼻腔鼻窦通气和引流，明显改善长期困扰此类患者的鼻部不适症状。又可以减少诸多不良反应的发生。故值得临床推广。

1韩德民，周兵，刘华超，等.1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析，中华耳鼻咽喉科杂志，1996,31:358-361.

2 Desrosiers MY,Salas-Prato M.Treatment of chronic rhinosinusitis refractory to other treatments with topical antibiotic therapy delivered by means of a large-particle nebulizer:results of a controlled trial.Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125:265-269.

3干祖望.干祖望医书三种.山东:科学技术出版社, 2002:398-410.

4魏林江,李群英,刘让.难治性鼻窦炎中西医治疗研究进展.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,21(6): 476-478.

5 Muneif AS,左可军,史建波,等.难治性慢性鼻窦炎的相关因素探讨.中华耳鼻喉科杂志,2010,45(12):1003-1007.

6樊均平,许庚,左可军,等.鼻息肉组织中抗金黄色葡萄球菌肠毒素IgE的检测及超抗原学说分析.中华耳鼻咽喉科杂志,2006,41(11):825-829.

7史先萍,周本忠,王胜国,李龙巧,等.慢性鼻-鼻窦炎的药物治疗与功能性内镜鼻窦手术+药物综合治疗的联系比较,中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(5): 335-339.

8左可军,Giyab A,许庚,等.糠酸莫米松鼻喷剂治疗非变应性鼻炎的多中心临床研究.中华耳鼻咽喉科杂志, 2010,45(12):982-987.

（收稿:2016-02-19修回：2016-03-27）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.022

1南京中医药大学江阴附属中医院（江阴市中医院）耳鼻咽喉头颈外科（无锡江阴，214400）

侯小兵，主治医师.Email:hxb3689@126.com