合并困难气道头颈外科手术的麻醉选择*

刘卫卫刘业海李元海鲁显福陈立建王琴吴静张亮

合并困难气道头颈外科手术的麻醉选择*

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目的探讨头颈手术困难气道的麻醉选择。方法回顾性分析2012年1月到2016年8月安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治86例困难气道头颈手术的临床资料。在86例手术中，采取了4种不同类型麻醉方式，方法一：10例行喉罩全麻。方法二：21例在表面麻醉下借助可视喉镜先行气管插管，再行气管切开术，方法三：54例在面罩给氧的情况下，直接行气管切开术，在气切口插入麻醉插管，方法四：另有一例，与胸外科联合，用体外循环技术解决困难气道。结果6例患者均成功麻醉，完成头颈部手术，其中3例术后第二天开始出现皮下气肿，未特殊处理，气肿渐消退。2例出现气管造口出血，反复凡士林压迫止血后，效果不佳，打开术腔后，结扎止血.1例术后出现气胸请胸外科紧急行闭式胸腔引流术。1例卢德维氏颈炎患者因感染性休克死亡。其余患者未出现呼吸心跳骤停、大出血等严重并发症。结论对于合并有困难气道的头颈手术，采用适宜的麻醉方式，是确保病人度过麻醉手术期的关键。

困难气道;头颈手术;喉罩;气管切开

困难气道[1]是指在经正规培训后的麻醉医师的操作下出现面罩通气困难和（或）气管插管困难的状况。其中耳鼻咽喉科常见的头颈肿瘤、重度肥胖伴OSAHS、强迫体位等是引起困难气道的常见原因。头颈肿瘤由于其位置特殊，侵犯颈部组织造成组织粘连，肿瘤压迫气管等造成气管移位，引起困难气道。肥胖伴有OSAHS是由于患者常伴有上呼吸道解剖狭窄及心肺功能差等，造成困难插管。强迫体位由于颈部后仰受限，喉镜下难以暴露声门，难以气管插管。困难气道处理不当，可能出现缺氧窒息、心脏骤停等风险，应予以充分重视。根据疾病类型、术前气道评估结果及手术操作选择适宜的麻醉方式，能够有效地降低风险。我们对收治的86例患者进行回顾性分析，现汇报如下。

资料与方法

1一般资料

选择2012年1月～2016年8月在安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科行合并困难气道的头颈手术86例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，其中男62例，女24例，年龄3.2～72岁，平均（56.1±4.8）岁，86例患者中喉癌60例，甲状腺肿瘤13例，卢德维氏颈炎2例，会厌囊肿1例，颈短肥胖伴极重度OSAHS10例。86例患者均不患有心脑血管疾病及反应性气道疾病，同时这86例患者因麻醉需要或（和）手术本身需要均行气管切开术。

患者的疾病类型与麻醉选择情况，见表2。

2处理方法

术前困难气道的评估仔细询问病史，了解有无困难气道病史，结合纤维喉镜及CT等辅助检查，判断是否有上气道梗阻及气管受压，进而引起可能的插管困难，通过上唇咬合实验联合甲颏间距两个指标来预测困难气道。建立联合评估表，评分＞3分，预测存在困难气道，见表1。

表1 联合评估表

头颈外科常见困难气道及其处理：

喉恶性肿瘤

在60例病例中，有51例患者术前评估出现插管困难的风险较高，选择在面罩加压给氧的情况下，局麻行气管切开术，在气管切口插入气管插管麻醉；9例在可视喉镜下行气管插管，再切除肿物后，行气管切开术。

甲状腺肿瘤

在13例甲状腺肿瘤的患者中，12例患者上唇咬合实验和甲颏间距均未预测困难气道，颈部CT提示，甲状腺肿瘤呈包膜内生长，气管受压不严重，采用的是表面麻醉后在可视喉镜下行气管插管，根据颈部CT气管最狭窄的直径,选择气管插管型号，插管过程中，若遇到阻力，可尝试向外牵连瘤体，气管受压减轻，便于插管。切除甲状腺肿瘤后，暴露气管前壁，行气管切开造口术，将气管与颈部皮肤对缝严密，使造口和术腔隔开并防止负压引流漏气。另一例为甲状腺侵润性侵犯到气管内，患者呈Ⅲ度呼吸困难，坐位吸氧推入手术室，考虑直接行气管插管麻醉风险较大，采取面罩正压给氧情况下建立体外循环，同时插入喉罩辅助通气，待体外循环建立后，行麻醉插管，插入5.0号气管插管，肿物切除后，再行气管切开。

卢德维氏颈炎

2例患者均呈强迫体位，颈部不能后仰，张口受限，甲颏间距＜6cm,咽腔、喉腔合并气管受压，术前评估预测困难插管的可能性较高，术中患者面罩加压给氧下，局麻气管切开，以喉结和颈正中线为标志，打开气道，气切口插管全麻，完成手术。

会厌囊肿

1例会厌囊肿患者，术前评估不够，困难气道预测不准确，麻醉选择静脉诱导麻醉后，行可视喉镜下气管插管，反复三次均未挑起会厌，难以暴露声门，插管失败，紧急面罩给氧下，行气管切开术，气切口插入气管插管。

颈短肥胖伴重度OSAHS

25例患者甲颏间距＜6.5cm,均呈颈短肥胖,合并咽腔狭窄，采用喉罩全麻的方式，按体重选择合适的喉罩（LMA superme新加坡产）：选择适宜的喉罩，4号适用于50～70kg成年人，5号适用于大于70kg成年人。食指盲探置入喉罩。成功置喉罩后，气囊充气后接呼吸机继续辅助呼吸，然后行倒“U”形气管瓣气管切开术，在造口处置入气管插管，固定后拔出喉罩。

表2 患者的疾病类型与麻醉选择情况

结果

83例患者均成功麻醉，完成头颈部手术，其中3例术后第二天开始出现皮下气肿，未特殊处理，气肿渐消退。2例出现气管造口出血，反复凡士林纱条压迫止血后，效果不佳，打开术腔后，结扎止血。1例术后出现气胸请胸外科紧急行闭式胸腔引流术。1例卢德维氏颈炎患者应感染性休克死亡。其余患者未出现呼吸心跳骤停、大出血等严重并发症

讨论

1术前困难气道的评估

喉部肿瘤患者常伴有气道梗阻和喉解剖的异常，甲状腺常压迫气管，使气管移位或者扭曲，OSAHS患者常伴有颈短肥胖等，这些都是造成困难气道的常见原因。术前准确的评估困难气道，显得尤为重要。迄今为止仍没有一项单一的预测指标能够充分有效的预测困难气道。

术前常规行颈胸联合CT、纤维喉镜等检查能够判断气管受压情况及喉部结构，Shah等[2]在比较了评估气道的几种常用方法后，认为上唇咬合实验和甲颏间距是良好的预测气道的方法，但仍需要联合其他方法进行综合评估。顾青等[3]认为上唇咬合实验预测困难气道准确率高。Ferson等[4]认为，CT可以显示气管及临近组织结构，判断气管受压程度，预测困难气道准确性较高，方便麻醉医生评估及管理气道。对于头颈手术，单一指标预测准确率较低，需联合多个指标共同预测。针对不同疾病，指标的可靠性仍有不同，上唇咬合实验和甲颏间距在OSAHS及卢德维氏颈炎患者困难气道预测中准确性较高，在甲状腺肿瘤及喉癌困难气道评估中往往失准。CT等影响学检查有着不可代替的作用，能够准确的判断出肿瘤的大小，气管受累的严重程度，气道梗阻情况等。纤维喉镜能够直观观察到声门及声门上解剖结构异常、声门裂大小、声带运动、肿物质地等，提高了联合评估量表对困难气道预测的敏感性。

2头颈外科常见困难气道及其处理对策

喉部肿瘤是引起困难气道的常见原因之一，头颈部手术，尤其是喉部手术，往往需要很好的暴露，采用常规的麻醉插管有可能使声门的后方不能很好的暴露，影响手术操作。另外气管插管可能使质脆的肿块脱落形成气管内异物而发生窒息。但同时先予以局麻下气管切开，插入导管后再行全麻诱导，疼痛及恐惧可能导致心脑血管意外。对于早期喉癌，术前与麻醉科共同评估后，认为直接行气管插管可行性较高时，可尝试气管插管，同时备气管切开可能。对于晚期喉癌，喉部肿瘤较大，气管插管风险较高时，选择先行气管切开术。目前喉罩在喉癌手术中应用仍有争议，赵林林等[5]认为对于喉癌患者，全麻诱导后使用喉罩较传统的局部浸润麻醉可以更安全可靠的进行气管切开。而有些学者[6]认为喉声门以上有解剖变异或病变时选用喉罩是不合适的。我科对于喉部肿瘤，通常不选择喉罩全麻作为首选的麻醉方式，其一喉罩不便于喉部手术操作，其二在声门上解剖变异情况下，喉罩供氧安全性有待考虑。

OSAHS是具有潜在危险的常见病，同时外科手术解除上气道结构异常是目前治疗OSAHS的常用方法。我国已发生多起行UPPP手术出现心脑血管意外死亡病例[7，8]，大多数死于诱导期，插管失败，缺氧窒息死亡。孙慧茹等[9]认为重度OSAHS患者，在UPPP/PPP术前行气管切开是预防术中及术后窒息、呼吸暂停等严重并发症的可靠方法，术前行气管切开是安全之策。有学者制定了OSAHS手术行气管切开的标准[10]，以防止发生严重并发症。但由于患者大多为肥胖且为强迫体位、颈部标志不清，局麻行气管切开，风险较大。我科选择的麻醉方式为喉罩全麻后气管切开，此举既避免了局麻下气管切开风险，又通过气管切开术保证患者安全。

甲状腺肿瘤甲状腺解剖位置毗邻气管，有时会引起气管功能受限，甲状腺癌常常向外侵犯邻近组织，巨大的肿瘤压迫气管、管壁受侵而导致气管移位塌陷、狭窄，引起呼吸困难。甲状腺肿瘤往往较大，同时往往合并气管受压移位，局麻下行气管切开手术时间长，风险较大。只有类似甲状腺癌侵犯双侧喉返神经，气管插管困难时，才考虑先行气管切开术。通常不将局麻下气管切开后造口处麻醉插管全麻列为首选。根据术前气管CT，气管最狭窄处的直径，选择管径合适麻醉插管，在表面麻醉可视喉镜辅助下行气管插管进行全麻。本案中有一例巨大胸骨后甲状腺癌侵及气管内壁，术前评估气管插管难度极大，联合胸外科，在体外循环的保障下，气管插管插入5.0号气管插管，确保麻醉顺利进行。

卢德维氏颈炎卢德维氏颈炎的治疗原则是大剂量静脉注射抗生素、手术引流和保持呼吸道通常，保持呼吸道通畅是一切治疗的前提，上呼吸道梗阻也是患者死亡的最常见原因。卢德维氏颈炎患者常牙关紧闭和舌水肿，气管插管较为困难，风险较大，应首选气管切开。卢德维氏颈炎患者颈部肿胀明显，应以喉结与颈正中线为解剖标志，逐层分离，在解剖结构不清时，可用食指探查气管，然后用抽有生理盐水的注射器刺入气管内，回抽有空气，确认气管位置后，沿针头向下分离。然后暴露气管前壁，气管切开后，在气切口插入麻醉插管全麻。

巨大会厌囊肿会厌囊肿为耳鼻咽喉科常见疾病，通常手术方式的选择是静脉诱导麻醉下，可视喉镜挑开会厌，暴露声门后行气管插管全麻。本文一例患者术前评估不够，诱导麻醉后，连续插管3次失败，面罩加压给氧下，急诊行气管切开术，气管切开造口处插入麻醉插管全麻后，才避免更大意外发生。通过这个案例，再次告诫我们术前困难气道的评估，不能大意。

喉罩在困难气道处理中的应用随着麻醉技术的发展，许多困难气道的处理更增加了一层保证，喉罩的应用使许多困难气道迎刃而解。喉罩作为介于面罩和气管插管之间的通气道，被普遍用于全麻术中呼吸道的管理。与气管插管相比，喉罩通气操作简单，不进入声门及气管，避免对声门及气管的刺激，喉罩插入取出时心血管应急反应较小。肥胖、颈粗短伴OSAHS患者做气管切开是喉罩全麻最好的适应证之一，强迫体位下气管切开采用喉罩全麻也是较好的选择[11],但对于口腔咽部及喉声门上有解剖变异或病变时选用喉罩是不合适的，例如巨大会厌囊肿时，喉罩全麻难以保证供氧。对于瘤体较大气管受压移位、怀疑气管软化、手术复杂、时间较长的患者时不推荐喉罩全麻[12]。

气管切开术气管切开术常为头颈手术的前置手术，尤其在合并困难气道的头颈手术中起着至关重要的作用。为了防止气管套管脱出气管短时间内难以回位到气管内，我科采用的气管切开术是根据唐平章等[13]方法进行改良，行倒“U”形气管瓣气管切开术[14]，在第3～4气管环之间横行切开气管，用组织剪将切口剪成倒“U”形舌形气管瓣，并将气管瓣连同切口下端组织及皮肤一并缝合，将气管瓣吊起，这种方法可以利用倒“U”形瓣遮挡气管前组织，防止气管前组织阻塞气管切口。同时脱出的套管也能很容易顺着气管瓣插入气管，避免造成不良后果。气管切开术需注意分离气管周围组织时勿损伤胸膜造成气胸，有1例术后出现气胸，需紧急请胸外科会诊，行胸腔闭式引流术。

头颈外科手术术后气道管理术后气道的管理对于头颈外科手术亦至关重要，术后患者推入病房后，注意血氧变化，防止气管套管脱落及痰痂阻塞套管，密切观察患者呼吸情况，湿化气道，及时吸痰，加强气切口护理，防止感染。

综上所述，对于有困难气道的头颈外科患者，保持气道通畅，是生命支持的首要基础。术前准确评估困难气道的程度，选择适宜的麻醉方式，注重手术术后气道管理，是减少因气道问题而导致生命威胁的关键。

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2 Shah P．1,Dubey KP，Yadav JP．Predictive value of upper lip bite test and ratio of height t：O thyromentai distance compared to othermuhivariate airway assessment tests for difficult laryngoscopy in apparently normal patients．Anesthesiol ClinPharmacol,2013,29(2):191-195.

3顾青,李怡然,姜虹.四种方法预测困难气道的Meta分析[J].国际麻醉学与复苏杂志,2015,36(4):325-329.

4 Ferson D,Chi TL.Developments in general airway management[J].Thorac Surg Clin,2005,15(1):39-53.

5赵林林,刘鹤,张月英,等.SupremeTM喉罩在喉癌患者气管切开术中应用的可行性和安全性研究[J].中外医疗,2014,(34):1-3.

6张燕.喉罩临床应用的几个问题[J].广西医学,2010,32 (3):359-361.

7张庆泉,王强,蔡晓岚,等.重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者死亡原因分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(5):364-368.

8朱冬冬,杨占泉,侯铁宁.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗的警示[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002, 37(6):422-424.

9孙慧如,娄卫华,王亮,等.术前气管切开对预防重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围术期严重并发症的临床意义[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(9):394-395.

10郭星,徐乐昕,李国栋,等.多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效评价[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(8)：645-650.

11储康宁,刘业海,赵益,等.喉罩全麻在高危气管切开中的应用[J].解剖与临床,2013,(4)：312-315.

12王红国.喉罩全麻下颈部手术临床分析[J].河南外科学杂志,2015,1:76-77.

13唐平章,吴跃煌.改良气管切开术防止气管窒息[J].耳鼻咽喉-头颈外科,1997,4(2):120.

14陈文文,刘业海.195例倒“U”形气管瓣气管切开术临床分析[J].安徽医科大学学报,2011,46(8):839-840.

（收稿:2016-11-16）

Anesthesia selection for head and neck surgery w ith difficult airway

LIUWeiwei,LIU Yehai,LIYuanhai,LU Xianfu,CHEN Lijian,WANGQin,WU Jing,ZHANG Liang
Department of Otolary-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital,AnhuiMedical University, Hefei,230022,China

Objective To investigate the anesthesia selection of difficult airway in head and neck surgery.M ethods The clinical data of 86 cases of difficult airway surgery from January 2012 to August 2016 treated in the Otolaryngology Head and neck surgery in First Affiliated Hospital of Medical University Of Anhui were retrospectively analyzed.In 86 cases of head and neck surgery,4 kinds of different types of anesthesia were used.Method 0ne:10 cases with laryngealmask anesthesia.Method two:21 cases of tracheal intubation with glidescope under topical anesthesia and then tracheotomy.Method three:54 cases of tracheotomy directly under oxygen mask,and then anesthetic intubation inserted into the air.Method four:Another case,combined with the Department of thoracic surgery,using cardiopulmonary bypass technique to solve the difficult airway.Results All surgeries were successfully completed smoothly under general anesthesia.3 cases in second days after the operation began to appear subcutaneous emphysema and emphysema gradually subsided without special treatment.2 cases appeared tracheal incision bleeding,at last,we opened the surgical cavity and stopped the bleeding.Pneumothorax occurred in 1 case,the thoracic surgery doctor placed closed drainage of thoracic cavity.1 case with Vivtorinox neck inflammation died of septic shock.The rest of the patients had no serious compliations such as respiratory and cardiac arrest,massive bleeding and so on.Conclusion For head and neck surgery with difficult airway,adopts the suitable anesthesiamethod is the key to ensure patients to pass the anesthesia operation period.

Difficultairway;Head and neck surgery;Laryngealmask;Tracheotomy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.015

安徽省2015科技攻关计划项目(1501041147)

1安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(合肥，230022)

2安徽医科大学第一附属医院麻醉科

刘业海，主任医师.Email：liuyehai616@qq.com