医疗保险管理的局限性与发展对策

李津　刘丽丽　李怡乐　冯帆　赵海岐

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05--01

一、医疗保险管理工作展望

建国以来，党和政府十分关心广大人民群众的医疗保健与健康问题。1951年，国家颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了劳动医疗制度框架，为企业职工及家属提供医疗保障；1960年，国家出台了《人民公社卫生工作报告》，在全国农村推广合作医疗，为农民提供低水平的医疗保障；1994年4月，国家体改委等四部委发布了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。11月，国务院批准江苏镇江市、江西九江市为统筹结合的医疗保险改革试点城市；1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，建立了“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”的社会主义市场经济条件下的医疗保障制度；2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”；2012年党的十八大报告指出：“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”；2016年国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，《意见》对整合城乡居民医疗保险制度政策提出了“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一资金管理”等六统一规定及要求。

城镇职工和城乡居民医疗保险制度建立与实施管理工作，从1951年国家颁布《条例》，到国务院批准的“两江”试点工作，直至今天各地结合实际广泛推广、全面借鉴实施“两江”医保工作经验，建立了系统的、科学、切实可行的医疗保险管理体系，经过精心的组织与实施，从根本上解决了原公费劳保医疗制度所产生的“扭曲的制度功能与尴尬的多角债”[1]的问题。对提高广大群众健康水平，促进社会经济发展，维护社会稳定，保护和发展社会生产力起到了积极的保障作用。群众放心，政府满意。

二、医疗保险管理工作的局限性

医疗保险制度的建立与组织实施是一项系统工程，经过了漫长的变革，由于各地区的社会经济条件各异，全国没有一个统一的管理模式，在组织、计划、监督、督查考核等管理方面难免存在这样那样的问题，不同程度的制约或影响医疗保险制度的发展。

1、从医疗保险管理体制讲：某些地区现行的是主管部门（局）设有办公室或科（处），县区设有经办中心（每个中心有10余名工作人员），经办中心设有办公室、业务科（股）和财务科（股）等，医疗机构按上级医疗保险主管部门的要求也设有医保科等。从领导体制上讲：不同層次方面设有局长、科（处）长、主任，县区经办中心还设有主管书记、主任、股长或负责人，医疗机构也设有医保科长（结算科或财务科长等）。现行的管理体制和领导体制从近年来的工作实际的调查分析与研究：体制庞大，工作程序繁琐复杂，工作效率低，严重浪费人、财、物等社会资源，不同程度的影响医疗保险制度的建设与发展。

2、某些地区在医疗保险服务方面实行的是，在城市三级医疗机构看病，出院后医疗机构将出院患者在住院期间的医疗费用结算单上报患者所在县区经办中心审核，经办中心审核后报主管部门办公室复审，复审后报地区财政局，地区财政局审查后将报销费用划拨于主管部门（局）基金支付帐户，然后由主管局的主管办公室将医疗费用支付于医疗机构，重复、复杂的审核、审查工作程序，造成了“权”与“利”理论上的争议和低效率及资源不足与浪费并存。

3、县区经办中心在工作中缺乏与医疗机构配合、沟通和交流的意识，特别是医学专业方面，甚至不配合医疗机构的工作。有个别县区经办中心设“中心卫生院医生”来审（考）核二级以上（包括二级）医疗机构的医疗保险服务工作，不识诊断与治疗，不懂MIR、CT等报告提示和照片，不查阅病历，不与医疗机构相关部门沟通了解情况，随意提出意见或建议，甚至开罚单。

4、医疗保险基金管理不到位，缺乏安全感。某县经办中心连年基金透支，上级主管部门把基金划拨于经办中心后，不检查、不监督基金的使用情况，特别是经办中心的主任和书记不能深入工作实际调研本地区的基金管理工作，认为本县区医疗机构多，医疗机构设置不合理，管理混乱，是医疗保险基金透支的主要原因，随意扣罚各医疗机构的医疗保险服务费用，这种现象严重影响医疗机构的服务积极性，制约医疗保险制度的健康发展。

三、医疗保险管理工作的对策与研究

随着社会经济的发展和医学科技的不断进步、人民群众日益增长的医疗保健需求、“医”、“养”结合的新医学模式的形成和各项医疗保险制度的建立、健全、充实和完善与实施，不断强化管控医疗保险服务工作是一门新课题，机遇与挑战并存。

1、庞大的领导体制和管理体制应简政放权，“瘦身健体”、组建优化的管理体系，便于工作，方便群众，充分利用现有的医疗保险服务资源，不断提高工作质量、工作效率和社会经济效益。

2、“医改”——宝鸡模式。认真学习推广宝鸡市医疗保险事业管理处的领导体制和管理体制：“党委监督下的处长分工负责制”。处长全权负责的中心地位和党组织的政治核心作用，在医疗保险管理方面，目标一致，效能客观，促进了本地区医疗保险制度持续、稳定、健康发展。

3、经办中心与医疗机构的沟通交流是做好医疗保险管理工作的关键。医疗保险服务是一个特殊的服务市场，它不同于市场经济条件下的其它服务市场，专业性较强，各级各类医疗机构的功能任务和技术特点，决定了一个医疗机构对服务对象（特别是分级诊疗双向转诊以来）的技术水平。在这种情况下，要求经办中心与各级医疗机构要相互理解、支持、并密切配合，从实际出发，认真调查研究业务人员的专业培训和领导层的培训与执法资质的提高，以规范医疗保险管理。特别是部分经办中心的主任或书记，还有个别人“带病”负责，有些从事过医院管理工作，甚至还从事过当地卫生事业管理工作，今天做经办中心的主任或书记，具有一定的医院管理和卫生事业管理经验，同时也有不同程度的一些教训，作为经办中心的决策管理者，有待于认真总结，把思想和行动统一到全心全意为人民群众医疗保险服务工作上，立足本质，努力工作，进一步优化医疗保险管理工作。

4、医疗机构要把“以病人为中心、以疾病为中心”作为医疗保险服务工作的宗旨。在管理方面，要强化医疗保险制度的宣传和教育、组织管理与实施、调查与研究。结合医院的功能与任务，在“分级诊疗”制度的规范下，坚持“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，认真开展病种质量综合分析与评估，科学合理的规范医疗程序，调整医疗费用结构和医疗服务收费标准。各级医疗机构要积极探索、广泛推广“病种质量综合评审”[2]付费法，把医疗保险服务费用控制到最低水平，把医疗保险服务风险降到最小。

2016年8月，习近平总书记在“全国卫生与健康大会”上强调指出：“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活，优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现‘两个一百年奋斗目标，实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础”。

医疗保险管理工作还在路上，且任重而道远！

参考文献

[1]贺晶晶、肖正华等，出版源《医学争鸣》2005.26（22）：2061-7061。

[2]冯帆、赵海岐等，强化城乡居民医保管理 深化医院管理体制改革；《医药前沿》2016.12（394）