老年人消化道大出血合并糖尿病酮症酸中毒的治疗体会

刘自玖

624100四川省金川县中藏医院内科

老年人消化道大出血合并糖尿病酮症酸中毒的治疗体会

刘自玖

624100四川省金川县中藏医院内科

目的：探讨老年人消化道大出血合并糖尿病酮症酸中毒的治疗。方法：收治消化道大出血并糖尿病酮症酸中毒老年患者42例，按照数字表法分为对照组和治疗组各21例，对照组给予西医治疗，治疗组给予中西医结合治疗。结果：治疗组治疗总有效率明显高于对照组(P＜0.05)；治疗组并发症发生率和死亡率低于对照组(P＜0.05)。结论：中西医结合治疗老年人消化道大出血并糖尿病酮症酸中毒可显著提高治疗效果，降低并发症发生率和死亡率。

糖尿病酮症酸中毒；消化道大出血；治疗体会

消化道大出血是老年患者比较常见的一种消化道疾病，需要及时采取紧急救治措施。糖尿病酮症酸症酸中毒(DKA)属于糖尿病常见并发症，会引起胃黏膜发生急性病变和应激性溃疡等，进而导致消化道出血。但就目前而言，临床关于DKA并发急性消化道出血情况的相关报告较少，如何有效治疗该病，还需要深入分析和讨论[1]。近年来，中西医结合防治方法的应用及推广，为临床治疗本病提供了新的选择。2012年6月-2017年2月收治消化道大出血合并DKA老年患者42例作为观察对象，现报告如下。

资料与方法

2012年6月-2017年2月收治消化道大出血合并DKA老年患者42例，均符合WHO制定的糖尿病临床诊断标准[2]。按照数字表法分为对照组和治疗组各21例。对照组男12例，女9例，年龄60～78岁，平均(65.2±3.1)岁；糖尿病病程4个月～15年，平均(6.2±1.4)年；其中住院治疗10例，急诊治疗11例。治疗组男13例，女8例，年龄61～79岁，平均(64.6±3.0)岁；糖尿病病程5个月～14年，平均(6.4±1.5)年；其中住院治疗9例，急诊治疗12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，存在对比性。

方法：①对照组单独给予西医治疗：西米替丁400 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL进行静脉滴注，2次/d，5 d为1个疗程。选择小剂量静脉滴注和皮下注射胰岛素的方法，首次给予剂量0.2 U/kg，方法为皮下注射，然后按照0.1 U/(kg·h)的剂量进行静脉滴注，直到血糖逐渐达到正常标准。给予患者降糖治疗的同时还必须及时给予血浆、红细胞悬液、晶体液等，对电解质紊乱现象加以纠正，并予以抑制胃酸分泌、止血等治疗，对于同时合并感染的患者要予以抗感染治疗。②治疗组给予中西医结合治疗：泮托拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL进行静脉滴注，要求20 min内滴注完成，2次/d，5 d为1个疗程。同时将2 g云南白药注入患者胃管中，以达到止血效果。待酸中毒症状得以纠正，且基本恢复意识后加服中药，方剂组成：蒲黄炭、白及各15 g，当归、西洋参、黄芪分别为12 g、30 g、10 g，以水煎服；三七粉3 g，冲服，1剂/d，分2次服用，连续服用3 d。

观察指标及疗效评价：5 d后评价两组治疗效果，并对其治疗期间并发症情况和死亡情况进行观察记录。根据以下指标判断临床疗效：①胃镜检查结果显示出血症状完全消失；②大便转黄；③大便潜血检查结果呈现阴性。符合任何一项都可认定为出血得以控制。3 d内止血表示显效；4～5 d内止血表示有效；5 d以上仍未止血成功表示无效[3]。

统计学方法：将全部得到的数据录入至SPSS 20.0版本的统计学软件中加以分析处理，治疗总有效率、并发症发生率、死亡率使用百分率(%)描述，组间对比给予χ2检验，以P＜0.05代表差异具有统计学意义。

结果

两组患者临床疗效比较：治疗组治疗总有效率90.48%，其与对照组的57.14%做比较，两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组并发症和死亡情况比较：治疗组并发症发生率和死亡率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

表2 两组并发症和死亡情况计比较[n(%)]

讨论

对于DKA合并急性消化道出血，临床以往的观点认为，需要区别认识这两种疾病，因为抢救过程中对原发病的重视度不高，也未采取针对性治疗措施，所以预后不佳，并发症发生率和死亡率较高[4]。随着近年来临床检测技术的不断完善与改进，再加上纤维胃镜的应用推广，临床方面对DKA合并消化道出血的机理有了深层次的理解和掌握，但对其发病机制尚未做出明确定论。分析可能与下列因素存在直接性关系：①应激状态和缺氧的影响：当机体处于低氧应激状态中时，DKA就会发生，此时胃黏膜组织受到缺血缺氧的影响之后，会出现广泛性充血糜烂或浅表溃疡等情况；DKA对血小板激活因子具有一定的刺激作用，其会对血管造成进一步损伤，加之血小板功能已经出现了异常性改变，凝血机制处于严重失调状态，毛细血管脆性随之增加，这使得出血的危险性明显升高；机体生长激素、肾上腺素以及皮质醇等激素在应激状态下显著增加，在上述因素继续影响下，胃黏膜屏障遭受到破坏，导致黏膜上皮细胞损伤或黏膜水肿、出血等情况出现，当胃黏膜出现应激性溃疡后，消化道出血的症状也随之发生。②酸性物质增多的影响：发生DKA后，机体代谢性酸中毒较严重，这会在一定程度上破坏胃黏膜表面黏液-碳酸氢盐屏障，当胃黏膜中H+弥散，黏膜就会发生糜烂、出血。尽管这种出血并不是大出血的症状表现，且患者未出现黑便、呕血等，但经过胃镜检查却明显可见胃黏膜广泛糜烂和出血等一系列相应的改变。③血糖控制不良和感染的影响：自行中断药物或药物使用方法不恰当等现象在糖尿病患者中经常出现，这不仅会加重病情，而且血糖异常升高和机体抵抗力明显降低还会直接引起感染，这是导致DKA并发消化道出血的原因之一。因此，临床治疗工作中需要及时去除原发病诱因，这亦是止血的关键[5]。

通常情况下，若DKA合并消化道出血患者出现大出血或顽固性出血现象时，很有可能提示大血管已经遭到侵蚀或胃酸较高，此时有效降低胃酸、控制胃肠道血流量为治疗的重点。胃酸分泌主要驱动物质为壁细胞分泌膜内质子泵H+-K+-ATP酶，而质子泵抑制剂可有效控制各种不良刺激导致的酸分泌。相关研究发现[6]，泮托拉唑可对H+-K+-ATP酶活性进行强效抑制，同时可使胃腔内pH值有效提高。本品属于第3代质子泵抑制剂，其对细胞色素P450酶的活性不会产生抑制或诱导，对其他药物体内代谢情况不会产生任何不良影响，即使是高龄患者或者肝肾功能不全的患者，也无需对药物剂量进行调整。另有学者通过对比泮托拉唑和奥美拉唑、西咪替丁等常规消化性溃疡治疗药物的效果和成本，发现泮托拉唑具有效果确切、成本低、经济可靠等优点[7]。在常规西药治疗基础上联合中药治疗，可进一步提高临床疗效和安全性。黄芪与西洋参配伍可发挥益气养阴摄血的作用；当归与蒲黄炭配伍可起到止血养血的作用；三七是止血化瘀和养血的良药；白及具有收敛止血的治疗效果。诸药合用，不仅可快速稳定病情，且起效迅速[8]。

本组研究结果充分说明中西医结合治疗在DKA合并急性消化道出血治疗中的优越性。由此得到如下体会，老年人消化道大出血合并DKA应用中西医结合治疗可显著提高治疗效果，降低并发症发生率和死亡率，值得临床选择和全面推广。

[1]李晓娜,王旭东.糖尿病酮症酸中毒合并急性上消化道出血[J].中国临床医生杂志, 2017,45(1):4-7.

[2]仲金芳.1例糖尿病酮症酸中毒合并消化道出血的救治与护理[J].实用临床医药杂志,2012,16(16):45-46.

[3]张彩菊,马芳,康然,等.上消化道出血合并糖尿病酮症酸中毒的护理和健康教育[J].中国民族民间医药,2013,22(8):149-150.

[4]马革红.糖尿病酮症酸中毒合并上消化道出血临床分析[J].中国实用医药,2013,8(9):69.

[5]熊杰.综合性医院急诊科292例院内抢救病例临床分析[J].医学信息,2013,46(17): 143-144.

[6]邓桃枝,韩向阳.以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒63例临床分析[J].重庆医学, 2012,41(25):2649-2650.

[7]虞雅云,蔡俊亮.小剂量胰岛素联合生长抑素治疗糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎的疗效及安全性分析[J].中国急救医学, 2016,28(1):63-66.

[8]李萍.小剂量阿司匹林口服致消化道出血68例临床分析[J].山东医药,2014,7(35): 72-73.

Treatment of gastrointestinal bleeding in elderly patients with diabetic ketoacidosis

Liu Zijiu
Depatment of Internal Medicine,Tibetan Hospital of Jinchuan County,Sichuan Province 624100

Objective:To investigate the treatment of elderly patients with gastrointestinal hemorrhage complicated with diabetic ketoacidosis.Methods:42 elderly patients with gastrointestinal hemorrhage complicated with diabetic ketoacidosis.They were randomly divided into the control group and the treatment group with 21 cases in each group.The control group were given western medicine treatment,and the treatment group were given combined treatment of integrated traditional Chinese and western medicine.Results:The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05). The complication rate and mortality rate in the treatment group were lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion: Integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of elderly patients with gastrointestinal bleeding and diabetic ketoacidosis can improve the treatment effect significantly,and reduce the incidence of complications and mortality.

Diabetic ketoacidosis;Massive hemorrhage of digestive tract;Treatment experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.47