左旋氨氯地平、替米沙坦及氢氯噻嗪同时或不同时给药对反杓型高血压的影响

娄 满 高春燕 苏 宁 胡晓英 英俊岐

(哈励逊国际和平医院老年病一科，河北 衡水 053000)

左旋氨氯地平、替米沙坦及氢氯噻嗪同时或不同时给药对反杓型高血压的影响

娄 满 高春燕 苏 宁 胡晓英 英俊岐

(哈励逊国际和平医院老年病一科，河北 衡水 053000)

目的 探讨左旋氨氯地平、替米沙坦及氢氯噻嗪同时或不同时给药对反杓型高血压的影响。方法 收缩压(SBP)<180 mmHg，舒张压(DBP)91～109 mmHg，年龄>45岁的反杓型高血压患者200例，随机分为不同时给药组：晨服替米沙坦40 mg、氢氯噻嗪10 mg，晚服左旋氨氯地平5 mg；同时给药组上述3种药物均晨服。治疗前及治疗后8 w行动态血压监测检查。结果 治疗8 w后两组24 h SBP/DBP分别降低30.28/13.12 mmHg和29.98/13.87 mmHg，日间SBP/DBP分别降低24.26/10.39 mmHg和26.69/12.24 mmg，夜间SBP/DBP分别降低37.50/17.71 mmHg和32.94/15.41 mmHg，均较治疗前明显下降(P<0.05)；治疗后两组24 h SBP/DBP相较无明显差异(P>0.05)，而治疗后不同时给药组日间SBP/DBP较同时给药组高(P<0.05)，夜间SBP/DBP较同时给药组低(P<0.05)。不同时给药组的逆转率为61%，高于同时给药组的为31%(P<0.05)。结论 左旋氨氯地平、替米沙坦及氢氯噻嗪两种服药方法均能有效控制24 h血压，不同时给药能更好地逆转杓型血压。

左旋氨氯地平；替米沙坦；氢氯噻嗪；反杓型高血压

随着动态血压监测(ABPM)技术的发展及其在临床上的广泛应用，人们根据夜间血压下降率将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型和超杓型〔1〕。杓型血压为正常的昼夜节律，夜间血压下降10%～20%；反杓型血压，即夜间血压不下降，反而较日间血压升高。欧洲收缩压(SBP)试验〔2〕结果表明，夜间与日间SBP比值越高，发生心血管事件的危险性越大，故反杓型高血压对于靶器官的损害可能更严重。有报道称〔3〕，随着原发性高血压患者的年龄增长，反杓型高血压的发生率逐渐升高。本研究旨在探讨左旋氨氯地平、替米沙坦及氢氯噻嗪同时与不同时给药对反杓型高血压的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011年5月至2016年4月哈励逊国际和平医院门诊及住院患者200例，均符合《中国高血压防治指南2010》的诊断标准〔4〕，即SBP≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg；动态血压24 h≥130/80 mmHg，白天≥135/85 mmHg，夜间≥120/70 mmHg，患者入组前停药1～2 w进行24 h ABPM，反杓型高血压的诊断标准〔5〕：夜间血压较白天血压不降反升(SBP和DBP不一致时，以SBP为准)。入选标准：SBP<180 mmHg，DBP 91～109 mmHg，年龄>45岁的反杓型高血压患者；排除标准：非反杓型高血压患者，继发性高血压、心肌病、心脏瓣膜病、左室肥厚及脑、肾、肺疾患者。随机分为不同时给药组和同时给药组，不同时给药组男66例，女34例，年龄50～72〔平均(60.80±7.27)〕岁，体重指数(BMI，25.82±0.98)kg/m2，24 h平均SBP(24 h SBP)为(160.10±3.94)mmHg，24 h平均DBP(24 h DBP)为(96.19±1.59)mmHg；同时给药组男63例，女37例，年龄51～73〔平均(61.21±7.08)〕岁，BMI(25.80±1.01)kg/m2，24 h SBP为(160.41±4.87)mmHg，24 h DBP为(96.63±1.26)mmHg。两组患者年龄、性别、BMI、治疗前24 h SBP及24 h DBP差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究所有过程经本院医学伦理委员会批准，征得患者同意并签署知情同意书。

1.2 方法 不同时给药组：清晨口服40 mg替米沙坦(生产商：浙江金立源药业有限公司生产，批号：H20041252)，10 mg氢氯噻嗪(生产商：山西云鹏制药有限公司生产，批号：H20058629)，晚上口服5 mg左旋氨氯地平 (生产商：施慧达药业集团有限公司生产，批号：H19991083)。同时给药组上述3种药物均晨服，各药剂量同不同时给药组。治疗后8 w再次行24 h ABPM检查。

1.3 24 h ABPM 90217型动态血压监测仪由美国厂商提供，在患者的左上臂缚袖带束，经过15～30 min稳定后，进行昼(6：00～22：00)、夜(22：00～6：00)24 h监测，在不影响正常工作和活动的前提下，测量血压的时间间隔设置为30 min/次，测量过程中给袖带充气时需保证安静。在24 h的测量时间内有效数据所占比例超过85%，每个小时都有有效数据。排除血压有效数据缺失患者。测量24 h SBP、日间平均SBP(dSBP)、夜晚平均DBP(nSBP)、24 h DBP、日间平均DBP(dDBP)、夜间平均DBP(nDBP)。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 治疗前后24 h ABPM各数据的变化 治疗8 w后不同时给药组和同时给药组24 h SBP/DBP分别降低30.28/13.12 mmHg和29.98/13.87 mmHg，日间SBP/DBP分别降低24.26/10.39 mmHg和26.69/12.24 mmg，夜间SBP/DBP分别降低37.50/17.71 mmHg和32.94/15.41 mmHg，均较治疗前明显下降(P<0.05)；治疗后两组24 h SBP/DBP相较无明显差异(P>0.05)，而治疗后不同时给药组日间SBP/DBP较同时给药组高(P<0.05)，夜间SBP/DBP较同时给药组低(P<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗后反杓型血压节律恢复正常节律比例的比较 按照SBP夜间下降10%～20%为正常的杓型血压计算，不同时服药物组的逆转率为61%(61/100)，高于同时服药组的31%(31/100)(P<0.05)。

表1 两组治疗前后血压变化

与治疗前比较：1)P<0.05；与不同时给药组治疗后比较：2)P<0.05

3 讨 论

反杓型高血压是较非杓型高血压更为严重的类型，夜间血压明显增高，血压节律显著改变，说明反杓型高血压的患者交感神经损害更为严重，进而对靶器官的影响也更为严重。其形成的原因考虑有如下几点：①年龄及高血压的病史〔3〕，随着年龄的增长，老年高血压患者的主要脏器与内分泌功能减低，迷走神经活性、压力感受器的敏感性、动脉顺应性均降低，导致血压波动大，昼夜节律消失。②糖尿病：糖尿病患者的交感和副交感神经的变化异常，致使其在夜间时交感神经的活性强于副交感神经，因此糖尿病患者在夜间的血压升高〔6〕；胰岛素低抗可能通过持续激活交感神经，尤其是夜间交感神经的活性而破坏血压昼夜节律〔7〕。③多种继发高血压引起〔8〕。

替米沙坦是高选择性非肽类血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，半衰期长，具有缓和、持久的降压效果，起效平稳，生物利用度高，口服吸收好，可以有效改善机体的代谢功能，并发挥保护器官的作用，但可轻度升高血钾〔9〕；氢氯噻嗪属噻嗪类利尿剂，主要通过利钠排尿减低高血压容量负荷发挥降压作用，它可以明显降低夜间血压且使血压昼夜节律恢复为杓型〔10〕，小剂量氢氯噻嗪对代谢影响很小，与其他降压药物合用可显著增加后者的降压作用，但长服用可引起低血钾〔11〕；左旋氨氯地平是长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(CCB)，口服时，吸收速度慢，体内浓度变化较大，因此患者在晚间服用左旋氨氯地平不仅可以降低夜间的血压水平，而且可以有效控制全天的血压水平〔12〕。多种类型的降压药联合的降压效果显著优于单药加倍剂量的效果，另外不同的药物之间还具有协同作用，在减少用药量的同时，可以降低不良反应的发生率和对靶器官的保护作用〔13〕。《指南》〔5〕在三联治疗方案中指出，CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂最为常用，并指出应遵循小剂量、长效、联合及个体化原则。本课题采用相同的设计方案，将上述三种药物联合：氢氯噻嗪可增加替米沙坦的降压效果，互相抵消对血钾的影响，清晨服药还能避免晚服致夜尿增多，造成夜间血压波动；替米沙坦可选择性降低由左旋氨氯地平诱发的交感神经兴奋及心率加快的不良反应〔14〕，且联用协同降压效果增加；有研究〔15〕证实，联合应用左旋氨氯地平和氢氯噻嗪对于降低脑卒中的发生率具有影响。

本研究结果显示：两种服药方法均能有效控制患者24 h血压，说明三种药物的长效性，不同时服药物组较同时服药组能更好地控制夜间血压，逆转反杓型血压的非正常节律，考虑与晚上服用左旋氨氯地平使其夜间血药浓度高有关。

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〔2017-01-10修回〕

(编辑 袁左鸣)

娄 满(1982-)，女，硕士，主治医师，主要从事老年心脑血管病方面的研究。

R544

A

1005-9202(2017)10-2453-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.046