鼻内镜下高能量聚焦超声阻断鼻腔自主神经治疗变应性鼻炎104例临床研究

杨盈坡，华 莹，安 伟，李 强

(1.遵义医学院附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院附属医院呼吸二科，贵州 遵义 563099)

临床经验交流

鼻内镜下高能量聚焦超声阻断鼻腔自主神经治疗变应性鼻炎104例临床研究

杨盈坡1，华 莹2，安 伟1，李 强1

(1.遵义医学院附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院附属医院呼吸二科，贵州 遵义 563099)

目的 研究高能量聚焦超声阻断鼻腔自主神经治疗变应性鼻炎的临床疗效。方法 运用重庆海扶(HIFU)公司生产的CZB型超声波鼻炎治疗仪，依据兰州会议(2004年)诊断标准，104例诊断为常年性变应性鼻炎患者采取靶点扫描的方法进行神经阻断，靶点分别为鼻后下神经达下鼻甲上缘处、蝶腭神经鼻后上外侧支经中鼻甲内侧面前后缘中点处、鼻后上内侧支鼻中隔起始处，然后用“评分法”来评判治疗效果。结果 3个月有效率为95.2%(99/104)；6个月有效率为94.2%(98/104)；12个月有效率为85.6%(89/104)，18个月有效率为79.8%(83/104)。结论 采用高能量聚焦超声阻断鼻腔自主神经治疗变应性鼻炎，具有微创、精准、效果肯定等优点，宜于基层医院使用。

高能量聚焦超声；自主神经；变应性；鼻炎；鼻粘膜

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR) 是人类目前最常见的呼吸道高反应性疾病，随着时间的推移，罹患AR的人群不断增加，至今已经影响全球10%～40%的人口[1]。AR主要是由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，同时鼻腔活性增高的副交感神经与AR发病也息息相关[2]。因此可以通过阻断鼻腔副交感神经，破坏反射弧的手段来达到治疗AR的目的。既往大量研究报道高能量聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)对鼻腔广泛扫描治疗变应性鼻炎，取得一定效果，其缺点是扫描部位不够精准。近年来，运用HIFU进行靶点阻滞越来越引起大家的关注。本研究目的的是借助国内外治疗AR的临床经验，加上本课题组前期对鼻腔蝶腭神经分支在鼻腔鼻窦解剖，我科于2014年1月～2015年6月采取鼻后下神经达下鼻甲上缘处、蝶腭神经鼻后上外侧支经中鼻甲内侧面前后缘中点处、鼻后上内侧支鼻中隔起始处作为靶点，经鼻内窥镜对104例常年性AR患者进行HIFU治疗，经长达18月的观察随访，效果显著，现陈述如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 依据变应性鼻炎的治疗原则和推荐方案(2004年,兰州)[3]〔以下简称兰州会议(2004年)〕的诊断标准，将诊断为常年性AR的患者104例病人列为试验对象，在这组试验对象中，45例男性，59例女性，8～64岁年龄不等，平均29.2岁，1～13年病史，上述病人均经过正规药物系统治疗，效果差。

1.2 治疗方法 患者坐在综合治疗椅上，将浸有肾上腺素1 mg+1%丁卡因胶浆240 mg棉片置入鼻腔，主要放置在鼻腔顶、中鼻道后端及下鼻甲表面，进行鼻腔表面收缩麻醉，30～40 min表麻时间即可，此时病人已基本麻醉充分，可以开始进行治疗。病人平躺于手术台，常规鼻、口面部消毒、铺无菌治疗巾，一侧鼻腔棉片在鼻内窥镜下取出。使用的主要仪器设备为超声波鼻炎治疗仪(CZB型)，开始工作前功率参数被设置为Ⅲ档，如果是14岁以下儿童，功率参数可设置为Ⅱ档，30 s为连续扫描的时间。鼻后下神经达下鼻甲上缘处、鼻后上外侧支经中鼻甲内侧面前后缘中点处、蝶腭神经鼻后上内侧支鼻中隔起始处被定为超声阻断的靶点，其靶点可根据本课题组前期进行的鼻腔自主神经临床解剖研究定位[4]，具体的参考值详见表1、图1～2。首先进行一侧鼻腔的阻断，操作在前，鼻内窥镜在后，超声波治疗仪的治疗头在鼻内镜引导下到达中鼻道的中后端，黄色的发射窗与鼻腔粘膜应紧密相贴，依次对准上述靶点，以2～4 mm/s速度在靶点区域环形扫描，面积约5 mm×5 mm。鼻后下神经达下鼻甲上缘处、鼻后上外侧支经中鼻甲内侧面前后缘中点处、蝶腭神经鼻后上内侧支鼻中隔起始处的扫描时间依次为90、30、15 s。通常情况下扫描一侧鼻腔的时间为135～140 s，做完一侧如病人无特殊不适，可取出另一侧鼻腔棉片，继续超声阻断治疗。

参照点下支上支前鼻棘51.46±3.2047.57±1.66后鼻孔上缘9.04±1.5115.76±2.17鼻底18.95±2.6923.39±2.42颅底24.27±1.9917.36±1.72

a：鼻后上外侧支穿中鼻甲内侧面后前缘中点处；b：中鼻甲；c：中鼻甲下缘中点；I：鼻底平面a-c距离(5.70±1.82)mm；a-I距离(22.16±3.29)mm。 图1 蝶腭神经鼻后上外侧支中鼻甲内侧面分支解剖示意图

a：鼻后下神经到下鼻甲上缘处；b：前鼻棘；c：蝶腭孔；d：下鼻甲后缘；e：下鼻甲a-b距离(45.17±2.23)mm；a-c距离(10.64±2.14)mm；a-d距离(7.28±1.36)mm。 图2 鼻后下神经达下鼻甲上缘处与各参照点距离示意图

1.3 治疗后处理 抗生素可作为治疗后常规预防用药，口服剂型即可，时间一般为24 h，最多不超过48 h， 治疗后5～7 d用吸引器吸出鼻腔分泌物，以利于鼻腔通畅引流。

1.4 治疗后随访及观察 治疗后随访6次：第1周、第2周，第3月、第6月、第12月、第18个月。问诊的内容有每天流清涕的次数、一次连续喷嚏个数、鼻痒及鼻塞情况，详细的进行专科检查，必要时借助鼻内窥镜，第1周随访时须清理鼻腔果冻样分泌物，以利于鼻腔通畅引流，同时可最大限度减轻患者不适症状，促进病情的恢复。体征、症状以兰州会议标准评分并登记，不良反应也是我们随访的重点，须认真对待加以注明。鉴于超声可重复特性，可以对6个月治疗无效的患者重新扫描一次，前提是须征得患者的同意和理解。操作的步骤、治疗方法和第一次相同，稍有不同之处在于儿童患者，治疗的强度由原来的Ⅱ档功率调高为Ⅲ档，其它参数不变，那么观察随访的时间应从再次扫描时开始算起。

1.5 疗效评价 依据AR的推荐方案和治疗原则(兰州会议2004年)[3]，参考体征、症状评分标准评定疗效，个体疗效指数=(治疗前总分—治疗后总分)/治疗前总分×100%。≥66%为显效，65%～26%为有效，≤25%为无效。

2 结果

2.1 治疗后体征和症状 扫描后前三天，鼻塞为普遍AR患者的不适症状，且逐渐加重，同时出现鼻漏，分泌物呈淡黄色果冻样粘涕，个别患者会有涕中带血、口唇不适、副鼻窦投影区胀痛感等；专科情况：双鼻腔大量果冻样分泌物，清理后见超声扫描的区域黏膜尽管也是肿胀、充血，但与其它治疗手段不同之处为保留了鼻黏膜上皮的完整性，无破口及伪膜。此后至两周，鼻腔干燥症状为多数患者的主要不适，前三天出现的鼻腔堵塞症状随着时间的推移逐渐减轻，一个月左右口唇不适、副鼻窦投影区胀痛感消失；专科情况：双鼻底少量淡黄色粘稠分泌物，清理后见肿胀、充血的鼻腔黏膜与前三天相比明显减轻。本试验组普遍患者AR症状在治疗后两周左右明缓解显著，专科情况：鼻腔黏膜红润，双下鼻甲形态大小适中，无痂皮及粘连，趋于正常鼻腔黏膜。经长达18月不定期随诊，鼻腔局部情况维持在上述程度。

2.2 评定疗效 靶点阻滞治疗后的疗效随着时间的推移是逐渐下降，出现疗效下降的原因可能与鼻腔自主神经的再生有关，见表2。

表2 各个时间疗效比较

时间随访人数无效率(%)有效率(%)显效率(%)总有效率(%)3个月6个月12个月18个月1041041041044.85.814.420.238.525.034.637.556.769.251.042.395.294.285.679.8

2.3 统计结果 治疗前后临床评分比较具有统计学意义(F=588.05，自由度=1，P<0.001)。治疗后，临床评分较治疗前明显降低，但在治疗后3个月至18个月的随访中，临床评分有逐渐增高趋势(两两比较P值均小于0.001)。见表3～4及图3。

表3 104例患者治疗前后临床评分

治疗前治疗后3个月6个月12个月18个月8.62±1.511.39±0.862.22±1.983.15±2.343.69±2.50

治疗后3个月、6个月、12个月、18个月与治疗前相比均有统计学意义(P<0.001)，且治疗后任一时限与其后面的时限相比均有统计学意义(P<0.001)，即治疗后的疗效随着时间的推移逐渐下降，出现疗效下降的原因可能与鼻腔自主神经的再生有关(见表4)。

表4 104例患者不同时限临床评分的LSD多重比较结果

(I)时限(I)时限差值(I-J)P127.22<0.00136.39<0.00145.46<0.00154.93<0.00123-0.83<0.0014-1.76<0.0015-2.30<0.00134-0.93<0.0015-1.47<0.00145-0.54<0.001

1-5分别代表治疗前及治疗后3、6、12、18个月的临床评分值。

2.4 试验完成情况及不良反应 104例患者参加试验，其中失访2例，采用了全身、局部激素治疗的有1例，2例患者分别在三个月、六个月随访时被评定为无效，经患者同意分别加强治疗一次。其中两例患者合并单侧鼻腔出血，发生的时间为第3周，

图3 104例患者治疗前后临床评分均数趋势

经鼻内窥镜检查证实出血为血管断裂导致，因发生的时间刚好在治疗后，容易给人一种错觉，实非本治疗所为。严重的不良反应如眶内并发症、颅内并发症、鼻中隔穿孔、血肿、鼻腔粘连等无一患者出现。

2.5 靶点阻滞与广泛扫描比较 与本课题组前期进行的鼻腔广泛扫描相比[5]，两组治疗前评分无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月、6个月相比，靶点阻滞的疗效优于广泛扫描，治疗后12个月、18个月的疗效二者相当(见表5)。

表5 靶点阻滞与广泛扫描疗效比较

组别例数治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月治疗后18个月靶点阻滞1048.62±1.511.39±0.86*2.22±1.98*3.15±2.343.69±2.50广泛扫描2209.40±2.052.96±2.383.32±2.733.94±3.584.09±3.86

*：与广泛扫描组比较，P<0.01。

3 讨论

致敏机体再次接触同一致敏原即可引发过敏，从而导致AR的发生。清水样鼻涕、阵发性喷嚏、鼻痒及鼻塞为其主要特征，另外还可伴随眼痒、头昏等不适。尽管抗原抗体反应在发病过程中占有重要的地位，但是我们也不能忽略副交感神经活性增高在AR发病中的作用[2]。

鼻腔的主要副交感神经伴随鼻腔的主要感觉神经即蝶腭神经进入鼻腔，因此阻断鼻腔副交感神经的同时也阻断了部分感觉神经，有什么样的解剖基础就决定了什么样生理功能，神经阻断带来的是副交感神经和感觉神经功能的减退，副交感神经兴奋性和鼻黏膜感觉敏感性降低了，喷嚏反射弧的完整性遭到破坏，感觉-副交感神经反射不能建立，鼻黏膜对致敏原刺激阈值升高，扩血管因素不同程度的减弱，杯状细胞的分泌功能减弱，肿胀的鼻黏膜不同程度的减轻，从而缓解或消除患者AR临床症状，达到治疗目的。研究表明[6]，支配鼻腔鼻窦的副交感神经纤维被阻断，Ⅰ型变态反应将不能发生，从而达到治疗AR的目的。

国内外采用手术的方式切断鼻腔副交感神经治疗AR，取得一定效果，但都不同程度的存在缺陷。虽然有治疗AR疗效肯定的方法，如岩浅大神经切断术，但该神经位于颅内，与周围重要结构毗邻密切，易误损伤，须打开颅骨操作，手术难度大，基层医院难以胜任。阻断翼管神经不但有较高的远期复发率[7],有时会出现严重并发症。单纯翼管神经切断术之所以引起争议[8]还有另一方面的原因，那就是基于血管运动性鼻炎的研究，无论是实践还是理论都遭到前所未有的挑战。

上颌神经在翼腭窝分出蝶腭神经，后者为感觉神经，鼻腔、鼻窦的感觉大部分由此神经支配。支配鼻腔、鼻窦的副交感神经主要是由岩浅大神经的副交感神经纤维组成，该纤维经蝶腭神经节换元加入感觉神经，和感觉神经一道进入鼻腔，从而支配鼻腔和鼻窦[9]。鼻窦和鼻腔等解剖部位的感觉、粘液腺的分泌和血管平滑肌由蝶腭神经调控，而后者又是鼻腔副交感、感觉神经反射不可或缺的重要解剖结构[10]。试验表明，蝶腭神经被切断后，鼻黏膜再次遇到变应原时发生Ⅰ型变态反应的概率明显较少，感觉-副交感神经反射将会中断，神经纤维产生的递质显著减少，当然该鼻黏膜区域所附属感觉及副交感神经也将相应的失去作用[11]。史凌改等治疗AR时使用射频热凝阻断鼻后下神经和筛前神经，取得良好效果[12]。

超声最开始在临床上的应用仅仅局限于超声影像诊断，随着研究的不断深入，HIFU的三大效应即机械效应、空化效应和热效应被发现，再加上能量聚集性、组织穿透性[13]，使HIFU作为一种物理治疗手段成为可能。在不损伤鼻腔黏膜的前提下，黏膜下神经、腺体及组织因上述效应的发生而产生坏死变性，进而达到治疗AR的目的[14]。鼻内窥镜下治疗，由于其宽广的视野，清晰的图像，因此定位非常准确；由于鼻腔黏膜是完整的，无任何损伤，不用担心因出血造成视野的模糊，又不会损伤鼻腔黏膜表面微细纤毛结构，患者鼻黏膜功能也可以得到最大限度的保护。目前国内外利用HIFU治疗AR多采用鼻腔广泛扫描，特别是下鼻甲表面的广泛扫描，致使治疗能量偏大，无准确的扫描靶点，也不符合当前精准医疗的理念。本研究利用鼻内镜清晰的视野，宽广的视角，采用三个解剖区域作为治疗靶点，即鼻后下神经达下鼻甲上缘处、蝶腭神经鼻后上外侧支经中鼻甲内侧面前后缘中点处、鼻后上内侧支鼻中隔起始处，通过HIFU理特性，阻断鼻腔的副交感神经及感觉神经，保留了交感神经及支配泪腺的神经纤维。既避免了翼管神经切断术引起的黏膜舒缩紊乱、黏膜水肿难彻底恢复、眼干等并发症，又无需付出岩浅大神经切断术所带来的开颅巨大代价，同时又能很好地控制AR的临床症状。

对于少数效果不佳的患者我们考虑可能与以下因素有关：①部分副交感神经纤维是沿筛前神经分布的。②由于治疗头设计方面的原因，在扫描鼻后下神经达下鼻甲上缘处、蝶腭神经鼻后上外侧支经中鼻甲内侧面前后缘中点处、鼻后上内侧支鼻中隔起始处时不能充分接触黏膜，进而不能达到完全阻断。③部分病人由于职业原因无法脱离致敏原。

总之，对于药物治疗不理想的AR患者，采用鼻内窥镜下HIFU阻断鼻腔自主神经治疗是一个不错的选择，与鼻腔广泛扫描疗效(80.5%[15])相当，且前期疗效更好，更精准、节能、微创。

[1] Alexandropoulos T,Haidich A B,Pilalas D,et al.Characteristics of patients with allergic in an outpatient clinic:A retrospective study[J].Allergol Immunopathol(Madr),2013,41(3):194-200.

[2] 赵娜，石磊.翼管神经切断术的研究进展[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2016，22(1)：81-84.

[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会.变应性鼻炎的治疗原则和推荐方案(2004年,兰州)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40(3):166-167.

[4] 李强，杨盈坡，安伟.鼻腔自主神经临床解剖研究——鼻内镜下高能量聚焦超声治疗变应性鼻炎的靶点选择[J].重庆医科大学学报，2013，38(7)：795-800.

[5] 杨盈坡，安伟，李强.高能量聚焦超声治疗变应性鼻炎220例临床分析[J].重庆医科大学学报，2011，36(11)：1384-1386.

[6] 陈华山，戴复，柳娴，等.筛前神经阻断治疗变应性鼻炎50例临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(5)：268-270.

[7] 赵娜，石磊.翼管神经切断术的研究进展[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2016，22(1)：81-84.

[8] Kobayashi T， Hyodo M， Nakamura K， et al. Resection of peripheral branches of the posterior nasal nerve compared to conventional posterior neurectomy in severe allergic rhinitis[J].Auris Nasus Larynx，2012，39(6):593-596.

[9] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版,2008:24-25,63-68.

[10] 叶实名，张俊中，关兵，等.变应性鼻炎的手术治疗及临床疗效分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23(5)：328-329.

[11] 石崧,周水淼.感觉神经肽在变应性鼻炎发病机制中的作用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(3):177-180.

[12] 史凌改，王广科，刘军，等.鼻内镜下射频热凝鼻后下神经和筛前神经治疗变应性鼻炎疗效观察[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2016,31(2)：75-77.

[13] 林欣然，张龙城. 聚焦超声治疗变应性鼻炎研究进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，24(14)：670-672.

[14] 王丽洪,张全保,龚晓波,等.超声波治疗变应性鼻炎的动物实验研究——聚焦超声对兔肝和唇-齿龈组织的损伤效应[J].中国超声医学杂志,2006,22(11):804-806.

[15] 张晓明,王岩.聚焦超声在治疗变应性鼻炎中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013，19(3):275-276.

[收稿2017-02-05;修回2017-03-12]

(编辑：王福军)

Clinical research of high intensity focused ultrasound blocking in the nasal autonomic nervous for 104 cases with allergic rhinitis under nasal endoscope

YangYingpo1,HuaYing2,AnWei1,LiQiang1

(1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China；2.Second Department of Respiratory Medicine,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

Objective To investigate the therapeutic effects of high intensity focused ultrasound blocking in the nasal autonomic nerve in the treatment of allergic rhinitis.Methods A total of 104 patients with allergic rhinitis,according to the Chinese Lanzhou diagnostic criteria of allergic rhinitis (2004),were treated by the CZB ultrasound therapeutic system,which was developed and produced by Chongqing Haifu (HIFU) Technology Co.Ltd (Chongqing,China).The target was the posterior inferior nasal branch up to the superior border of inferior turbinate,the posterosuperior lateral nasal branch through the connection of the midpoint of the posterior and anterior border of the middle turbinate and the points of posterosuperior medial nasal branch started from the nasal septum.The therapeutic effects were evaluated by clinical symptoms score.Results The effective rate was 95.2% after a 3-month-follow up.The effective rate was 94.2% after a 6-month-follow up.The effective rate was 85.6% after a 12-month-follow up.The effective rate was 79.8% after an 18-month-follow up.Conclusion The high intensity focused ultrasound is minimally invasive,accurate and effective in treating allergic rhinitis for basic-level hospitals.

high intensity focused ultrasound; autonomic nerve; allergic; rhinitis; nasal mucosa

遵义市红花岗区科技局项目(NO： 遵红科合社字(2013)14)。

安伟，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：耳鼻咽喉基础与临床技能，E-mail:anwei63@126.com。

R765.21

B

1000-2715(2017)02-0185-05