经导管硬化疗法与高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效及安全性比较

王林君 孟路阳 王彦彬 王松茂 董阳民 诸靖宇

经导管硬化疗法与高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效及安全性比较

王林君 孟路阳 王彦彬 王松茂 董阳民 诸靖宇

目的 比较经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法与腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效。方法 对101例原发性左侧精索静脉曲张患者行经导管泡沫硬化剂逆行注射治疗（硬化剂组），同期另105例行腹腔镜下精索静脉高位结扎术（高位结扎组）。比较两组患者的住院时间、治疗费用、术后并发症发生率、手术前后精液指标（精子密度、前向运动及正常形态精子比例）以及术后复发率。 结果 所有患者均顺利完成手术；术后随访12个月，患者症状均明显改善，无深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症发生。硬化剂组患者泡沫硬化剂使用量为4～7（5.05±1.05）m l，术中造影精索静脉反流均消失；住院时间（3.55±0.69）d、住院费用（6 634.72±680.24）元、术后鞘膜积液发生率12.9%、阴囊坠胀发生率14.9%分别低于高位结扎组的（5.56±0.89）d、（8 640.36±853.88）元、41.0%和25.7%（均P＜0.05）。两组患者术后6、12个月精子密度、前向运动比例和正常形态精子比例均较入院时明显改善（均P＜0.05），组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；组间精索静脉曲张复发率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 结论 与腹腔镜下精索静脉高位结扎术相比，经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法疗效相当，但患者创伤小、恢复快、费用低。

精索静脉曲张 经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法 腹腔镜下精索静脉高位结扎术

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛迂曲、扩张， 主要表现为睾丸发育滞缓、阴囊坠胀、疼痛、精液异常等，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张多见于青壮年男性，其在健康男性人群中的发病率为10%～ 25%[1-2]。目前主要采取手术治疗，如腹膜后精索静脉高位结扎术、显微镜下精索静脉结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术等[3-4]。随着介入技术的开展，国外已开始采用介入栓塞技术，其中经导管硬化疗法治疗精索静脉曲张的疗效明显[5-8]。然而，经导管硬化疗法需要介入科或血管外科医生参与，目前该术式尚未得到广泛应用，国内仍以腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗为主。本文选择本院收治的101例经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法与105例腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗的精索静脉曲张患者，就2种术式的治疗效果进行比较，报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2013年1月至2015年12月行数字减影血管造影（DSA）引导下经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法的101例原发性左侧精索静脉曲张患者为硬化剂组，年龄20～51（29.60±8.30）岁；术前常规行心脏超声检查以排除先天性心血管发育畸形；入院时精子密度（30.19±7.48）×106个/ml，前向运动比例（28.20± 5.31）%，正常形态精子比例（35.61±3.96）%；精索静脉曲张临床分级Ⅱ度67例，Ⅲ度34例。选择同期行腹腔镜下精索静脉高位结扎术的105例原发性左侧精索静脉曲张患者为高位结扎组，年龄18～48（28.95±7.53）岁；入院时精子密度（31.35±7.27）×106个/ml，前向运动比例（29.99±5.82）%，正常形态精子比例（34.43±4.28）%；精索静脉曲张临床分级Ⅱ度70例，Ⅲ度35例。两组患者在年龄、精液指标、精索静脉曲张临床分级等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法 局部麻醉下，患者平卧于DSA手术床上。利用Seldinger技术穿刺右股静脉，置入5F血管鞘；用亲水泥鳅导丝导引Cobra导管进入下腔静脉，选入左肾静脉；造影确认左肾静脉通畅。找到精索静脉开口，行精索静脉逆行造影；造影时嘱患者做Vasalva动作（深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态），可见精索静脉迂曲扩张（图1a），对比剂反流明显（图1b），远端对比剂存在滞留。明确诊断精索静脉曲张后，用亲水泥鳅导丝导引Cobra导管沿精索静脉下行至骶髂关节水平，注意避开与下腔静脉、深静脉沟通的粗大侧支静脉。遇到导管无法跟进时，可选择微导管配合微导丝向远端跟进。待导管到位后，采用Tessari法将3%聚多卡醇与空气按1∶4的比例制成泡沫。先推注1ml对比剂，再根据血管直径缓慢注射适量的泡沫硬化剂，同时嘱患者做轻柔的Vasalva动作，注射过程中注意观察泡沫进入的深度，尽量避免泡沫进入阴囊。10min后，嘱患者做Vasalva动作，行再次造影证实反流消失（图1c），撤出导管并压迫穿刺点15min后用绷带包扎。嘱患者术后平卧6h。

图1 经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法前后精索静脉造影所见（a：左侧精索静脉迂曲扩张；b：左侧精索静脉反流；c：术后精索静脉反流消失）

1.2.2 腹腔镜下精索静脉高位结扎术 全身麻醉下，取患者头低脚高位，气腹压力15mmHg，脐下缘切口置入10mm套管，两侧麦氏点置入5mm套管。于患侧内环上方找到精索血管束，在距精索血管与输精管交汇上方2～3cm的无血管区切开后腹膜，辨认并分离精索动脉，结扎并离断精索静脉。

1.2.3 观察指标 （1）住院时间；（2）治疗费用；（3）术后并发症，如鞘膜积液、阴囊坠胀、睾丸萎缩；（4）术前及术后6、12个月精液指标（包括精子密度、前向运动及正常形态精子比例）；（5）术后随访6、12个月复发率；

1.3 统计学处理 应用STATA 9.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。

2 结果

2.1 基本情况 所有患者均顺利完成手术；术后随访12个月，均无深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症发生。硬化剂组患者泡沫硬化剂使用量为4～7（5.05±1.05）ml，术中造影显示所有患者精索静脉反流消失；其中有12例患者术中需要微导管辅助。

2.2 两组患者住院时间及治疗费用比较 硬化剂组患者平均住院时间为（3.55±0.69）d，较高位结扎组（5.56± 0.89）d明显缩短（t=18.067，P＜0.05）。硬化剂组平均治疗费用亦明显低于高位结扎组（t=18.137，P＜0.05），具体费用见表1。

表1 两组患者各项治疗费用比较（元）

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 硬化剂组患者术后鞘膜积液、阴囊坠胀、睾丸萎缩等并发症发生率均低于高位结扎组，其中两组间鞘膜积液、阴囊坠胀发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），睾丸萎缩发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组患者手术前后精液指标比较 两组患者术后6、12个月复查精子密度、前向运动比例、正常形态精子比例等指标，均较入院时明显改善（均P＜0.05）；两组间术后6、12个月精液指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 2组患者术前术后精液指标比较

2.5 随访结果 术后随访6个月，硬化剂组与高位结扎组精索静脉曲张发生率分别为5.0%（5/101）和5.7（6/ 105），两组间比较差异无统计学意义（χ2=0.06，P＞0.05）；术后随访12个月，硬化剂组与高位结扎组精索静脉曲张发生率分别为7.9%（8/101）和9.5%（10/105），两组间比较差异无统计学意义（χ2=0.17，P＞0.05）。

3 讨论

精索静脉曲张是由精索静脉回流受阻或精索静脉瓣膜功能受损引起精索静脉反流所致，多见于左侧，与左侧精索静脉行程较长、呈直角汇入肾静脉等因素有关[9]。精索静脉曲张根据病因大致可分为回流受阻型和反流型，其中回流受阻型精索静脉曲张如胡桃夹综合征，首先需要解决左肾静脉回流梗阻；而目前临床上绝大多数为反流型精索静脉曲张，一般采取手术治疗，主要术式有腹膜后精索静脉高位结扎术、显微镜下精索静脉结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术等。根据术式不同，治疗时间、治疗费用、并发症发生率及复发率各有不同[10]。其中显微镜下精索静脉结扎术因其创伤小，是目前术后并发症发生率最低的治疗方法[11-12]；但是该术式需要手术医生进行长时间的显微外科训练，且手术时间较介入手术明显增加，亦有损伤睾丸动脉等血管的可能[7]。介入方式治疗精索静脉曲张是一种新的微创治疗手段，其原理是通过经导管栓塞或经导管硬化疗法封闭病变段精索静脉，从而消除精索静脉反流[7]。其中经导管硬化疗法是通过介入方式向精索静脉内注入硬化剂、使精索静脉硬化闭塞的一种治疗方法，有顺行和逆行2种方式。顺行疗法往往与开放手术一起进行，常需要同时治疗多支曲张精索静脉[14]。逆行疗法是通过穿刺右侧股静脉，在导丝、导管配合下，经过下腔静脉、肾静脉选入精索静脉内，在患者Vasalva动作的配合下进行造影和硬化剂逆行注射治疗，若硬化效果不理想则可以行弹簧圈栓塞辅助治疗；该法具有操作简单、患者痛苦小的优势，是目前介入治疗精索静脉曲张的标准方案[6-7]。

Iaccarino[15]首次报道了采用3%聚多卡醇经导管逆行注射治疗精索静脉曲张。目前聚多卡醇是欧美国家使用最多的硬化剂，且得到了FDA的批准[16]。本文采用3%聚多卡醇泡沫硬化剂注射治疗精索静脉曲张，利用Tessari法将液体聚多卡醇制成泡沫，增加硬化剂与目标血管的接触时间与有效接触面积，不仅能达到最佳治疗效果，还能减少硬化剂使用量。经过临床实践，101例精索静脉曲张患者行经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法，硬化剂使用量在安全剂量范围内，术中造影显示所有患者反流消失，无一例行弹簧圈辅助栓塞辅助治疗，无深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症发生，与Sautter等[17]研究结果一致。此外，评估住院时间、住院费用、术后鞘膜积液发生率等指标，发现硬化剂组均明显优于高位结扎组，提示经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法治疗精索静脉曲张恢复更快、更经济且并发症发生率更低。其中硬化剂组术后鞘膜积液发生率明显低于高位结扎组；笔者分析原因可能是腹腔镜手术会损伤精索静脉周围淋巴管，而经导管泡沫硬化剂逆行治疗法完全为血管腔内操作，避免了淋巴管损伤的发生。两组患者术后精液指标、复发率比较，差异均无统计学意义；提示2种术式疗效相当。

在行经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法时，应把握好以下几个关键点。（1）导管能否到位是关键性操作，因此要选择亲水性佳的导丝配合导管轻柔操作，避免血管痉挛，增加通过性；当导管下行困难时，选择可控性好的导丝或使用微导管辅助，也可以增加导管到位成功率；此外，注意避免使用蛮力。（2）精索静脉常存在变异如高位分支、双支、粗大分支与下腔静脉或肾静脉沟通等，泡沫硬化剂注射过程中应避开粗大侧支，避免泡沫硬化剂直接进入下腔静脉或肾静脉；若无法避开粗大侧支，可参考Antonoio等[18]的经验采用近端球囊阻断的办法。（3）推注硬化剂前，可在导管内预先注入少量对比剂，以便观察泡沫硬化剂在血管内的走形，估算泡沫硬化剂的需要量。（4）注射硬化剂的同时嘱患者做持久轻柔的Vasalva动作，可帮助增加硬化剂与病变血管的接触时间，避免硬化剂异位栓塞。（5）尽量避免泡沫硬化剂进入阴囊，以免发生血栓性静脉炎，增加患者不适感。

综上所述，与腹腔镜下精索静脉高位结扎术相比，经导管泡沫硬化剂逆行注射疗法疗效相当，但患者创伤小、恢复快、费用低。

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Comparison of efficacy and safety between catheter-directed retrograde foam sclerotherapy and laparoscopic varicocelectomy for patients w ith varicocele

WANG Linjun,MENG Luyang,WANG Yanbin，et al.Department of Vascular Surgery，Hangzhou Third People's Hospital，Hangzhou 310009，China

Objective To compare the efficacy and safety between catheter-d irected retrograde foam sc lerotherapy and laparoscop ic varicocelec tomy in treatmentof patients w ith varicocele. Methods Patients w ith p rimary left varicoc le were treated w ith catheter-directed retrograde sc lerotherapy (sc lerotherapy g roup,n=101)or laparoscopic varicocelectom y(varicocelectomy g roup,n=105).The leng th of hospital stay,hospital costs,com p lication rate,semen index,recurrence rate were com pared between two groups. Results The treatment com p leted successfully in both groups.After12months ofpostoperative follow-up, the sym p toms ofallpatients were im p roved w ith no recurrence in both g roups.The volume of the foam in the sc lerotherapy g roup was 4～7(5.05±1.05)m l,and intraoperative angiography showed that reflux d isappeared in allpatients.The length of stay[(3.55± 0.69)d vs(5.56±0.89)d],hosp ital costs[(6634.72±680.24)Yuan vs(8640.36±853.88)Yuan],hyd rocele rate(12.9%vs 41.0%) and sc rotum fall-swell rate(14.9%vs 25.7%)in sc lerotherapy group were significantly lower than those in varicocelectomy g roup (P＜0.05).The sperm count,sperm motility and sperm morphology were significantly im p roved 6,12months after the treatment in both groups(P＜0.05),there was no significant difference in sperm analysis between two groups(P＞0.05). Conclusion Catheter-d irected retrograde foam sc lerotherapy has the same efficacy as laparoscop ic varicocelectomy,w ith advantages of less injury,fast recovery and low cost in treatmentofvaricocele patients.

Varicocele Catheter-d irected retrog rade foam sc lerotherapy Laparoscop ic varicocelectomy

2017-01-15）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2017-125

310009杭州市第三人民医院血管外科（王林君、孟路阳、王松茂、董阳民），泌尿外科（王彦彬、诸靖宇）

王林君，E-mail：james_w lj@163.com